在尿液分析中，蛋白尿是一种常见的、与临床有关的发现，但临床医师并非以同样的方式来跟进；Stacie Summers解释了猫蛋白尿的重要性，以及如何用最优方案去解决这一问题。猫蛋白尿的病因是多因素的，可能是肾前性、肾性或肾后性，也可能是由于短暂的肾脏生理改变而引起的（功能性蛋白尿）。蛋白尿是兽医和猫主人都关心的问题，因为它与老年猫氮质血症的发展有关，也是慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）患猫生存的一个独立风险因素。持续性肾性蛋白尿的定义为继发于肾小管、肾小球和/或肾间质的疾病而出现尿液中蛋白量异常，在临床上具有特别重要的意义。应在不同时间点采集两份尿液样本，来确认存在持续性蛋白尿；为保证准确性，样本中必须有非活性尿沉渣，且采集时病患病情稳定。有时，蛋白尿可能与低白蛋白血症的临床症状（外周水肿、腔隙性积液）同时出现，在这种情况下，可能需要立即进行评估和治疗。大多数病例中，一旦通过尿液试纸或磺基水杨比浊试验发现有持续性蛋白尿，则应使用尿蛋白肌酐比（urine protein to creatinine ratio，UPC，一种测量尿液总蛋白的定量试验）来确定蛋白尿的程度。International Renal Interest Society，IRIS 的指南，在进行猫的尿液分析时，理想情况下，应基于两份或多份尿样，分为非蛋白尿（UPC<0.2）、蛋白尿（UPC 0.2 ~ 0.4）或 蛋白尿（UPC>0.4）。对于持续性蛋白尿（UPC>0.4） 患猫，一定要进行调查。在确定蛋白尿的程度后，临床医生应针对肾前、肾后和功能性蛋白尿的不同原因进行评估（表1）。肾前性蛋白尿是指全身循环中小分子蛋白量增加，使肾小球负担过重，在肾小管中不能完全重吸收。当输尿管、膀胱、尿道或生殖道的组织屏障遭到破坏，使血浆蛋白漏入尿液中时，就会发生肾后性蛋白尿。功能性蛋白尿是由于肾脏生理功能改变，在猫中，记录最为详细的原因是系统性高血压，无论是继发性疾病还是老年猫的特发性高血压。
如果已经排除了肾前、肾后和功能性蛋白尿的原因，那么临床医生应该将病因指向病理性肾性蛋白尿。据介绍，肾性蛋白尿有的是肾小管性，有的是肾小球性，也可以是两者混合性。在蛋白尿患猫中，肾小球性蛋白尿最常见，对于UPC>1.0的动物，应怀疑肾小球性蛋白尿，虽然UPC值较低也不能排除肾小球疾病。可根据肾小球内有无免疫复合物沉积物，将肾小球蛋白尿进一步分为免疫复合物肾小球肾炎（immune-complexglomerulonephritis，ICGN）、非免疫复合物肾小球肾炎（non-immunecomplex glomerulonephritis，non-ICGN）；可通过送检肾脏活检组织，来进行免疫荧光检查和透射电镜检查来鉴别。CKD是引起非ICGN肾性蛋白尿的最常见原因。根据凝胶电泳，CKD患猫的肾小球性蛋白尿最常见，其次是混合性蛋白尿和肾小管性蛋白尿。这些发现与 CKD 患猫肾脏组织病理学上发现的影响肾小管和肾小球的非特异性变化一致。重要的是，非氮质血症（IRIS 1期）CKD患猫可发生肾小管性蛋白尿，这与疾病早期发生的肾小管损伤一致。肾性蛋白尿的其他原因包括肾脏肿瘤、发育不良、肾小球硬化或萎缩，以及继发于缺氧性损伤、毒素摄入（如乙二醇、百合）或肾盂肾炎的急性肾损伤（AKI）。对于遗传性肾脏疾病，如淀粉样变或多囊肾病，应根据病征和临床怀疑，考虑蛋白尿的鉴别诊断。ICGN是一种免疫介导性疾病，免疫复合物沉积在肾小球内。沉积的位置不同，可发生在肾小球基底膜（膜性肾小球肾病）、毛细血管壁腔面（膜增生性肾小球肾炎）和间质（间质增生性肾小球肾炎）（图 1）。患有 ICGN 的猫应进行感染性疾病的检查，尤其是反转录病毒感染。在最近的一项回顾性研究中发现，与非 ICGN 患猫相比，ICGN 患猫的 UPC（>2）更高，并且更年轻。此外，UPC>3.8 对 ICGN 的猫敏感性为91.9%，特异性为 93.5%。与患有 CKD 的猫不同，患有 ICGN 的猫通常患有低白蛋白血症，随后可出现腔隙性积液或压陷性水肿。表1总结在评估猫蛋白尿时应考虑的诊断性测试。对病例的诊断方法取决于病史、病症、体格检查和临床怀疑。特别是，诊断ICGN需要用透射电子显微镜和免疫荧光(以及传统的光镜)进行肾活检，并应考虑对进展迅速和/或明显蛋白尿的猫进行活检。肾活检的禁忌症包括未控制的高血压、肾积水、贫血、凝血障碍、肾囊性疾病和伴有肌酐> 5mg /dL (442 μmol/L)的终末期CKD。图1.正常肾小球模式图。橙色代表肾小球基底膜；黄色代表囊壁；蓝色代表肾小球膜。对于肾前性、肾后性和功能性蛋白尿，应先解决潜在疾病。在肾性蛋白尿病例中，治疗措施包括：抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone System、RAAS）、饮食管理、（适当时）免疫抑制药物。4.1抑制RAAS肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮激素系统调节体内的血管阻力、血压以及液体和电解质平衡（图2）。最常用的两类药物是血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme，ACE）抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers， ARB），虽然这两类药物都能抑制RAAS，改善蛋白尿，但具体作用机制有所不同。顾名思义，ACE 抑制剂能抑制 RAAS 级联中的血管紧张素转换酶。本类药物中最常用于猫的药物包括依那普利和贝那西普利，但需注意，依那普利可能会在有严重肾脏疾病的病例中蓄积，终末期 CKD 的猫慎用。ARBs 通过阻断血管紧张素 II 与组织受体的结合而起到抑制作用；替米沙坦是猫最常用的ARB，它选择性地结合并阻断血管紧张素 II 的 1 型受体，同时不影响血管紧张素 II 的 2 型受体提供的肾脏保护作用。替米沙坦的肾脏保护作用，使其成为治疗肾性蛋白尿患猫的一个有吸引力的选择；在一些国家中，它被授权用于治疗猫高血压，并被配制成口服液。此外，与 ACE 抑制剂相比，替米沙坦治疗猫蛋白尿的疗效可能更好，尤其是长期使用时。ACE 抑制剂和 ARBs 都应该从推荐剂量开始，然后随着时间的推移，逐渐增加剂量，直到达到治疗目标（表2）。RAAS 抑制的副作用包括低钾血症，高剂量时可发生低血压。此外，报道显示，AKI 也是一种副作用，虽然在最近的一项研究中，用替米沙坦治疗的猫中，无论是否有氮质血症，AKI 发生率均很罕见。由于这两类药物均可降低肾小球滤过率，因此只能用于稳定的氮质血症和非氮质血症患猫。关于饮食管理对患有蛋白尿的猫的饮食管理功效的信息有限。一项研究表明，与饲喂高蛋白（51.7% 干物质基础）湿粮的猫相比，对患有蛋白尿的猫饲喂 一年中等含量蛋白（以 27.6% 干物质为基础）的湿粮，可限制蛋白尿和肾小球损伤。一般建议给有蛋白尿的猫饲喂优质蛋白日粮，但应监测是否有蛋白营养不良的症状（贫血、低白蛋白血症、体重减轻、肌肉消耗），尤其是在食欲下降时。也应密切监测每日能量摄入，以防肌肉消耗和体重减轻，如果能量营养不良，则可能会出现上述情况。如果患猫无法自行摄取足够的热量，在疾病早期应考虑使用食道饲管。如果有必要的话，还需要检查动物的水合状态，并根据需要，采用罐装食物（>70%的水分）、皮下或静脉输液治疗，或采用食道饲管来解决。鉴于对犬的益处，建议对肾活检证实的 ICGN 病例进行免疫抑制治疗，这些病例伴有严重的、持续性或进行性蛋白尿，且无免疫抑制禁忌症。在一项研究中，统计结果显示，接受免疫抑制剂的 ICGN 患猫寿命更长，中位存活时间为 204 天，而非 34 天。首选方案是麦考酚酸酯单独治疗（8~10mg/kgPO q12h），严重时可与泼尼松龙的短期疗程联合使用。麦考酚酸酯对猫的耐受性良好，但应密切监测药物的副作用，包括胃肠道症状（尤其是腹泻）、骨髓抑制和感染。达到治疗效果可能需要8~12 周。开始RAAS抑制治疗后，或改变治疗剂量后，应在7天内测量间接血压、血清肌酐和血钾水平。4 ~ 6周后应检查尿液分析和UPC，以监测治疗效果。在确定了维持剂量后，稳定的病患中，推荐每3 ~ 6个月进行一次常规监测。
虽然有关猫UPC的生物学变化尚不清楚，但根据犬的相关研究，它可以随时间变化35%~80%，这取决于蛋白尿的严重程度。与在家采集的样本相比，在医院采集的样本UPC往往更高。此外，UPC可因红细胞污染而假性升高，在猫的膀胱穿刺中可能会发生。因此，在监测UPC时，应使用由同样的方法（接尿或膀胱穿刺）采集的、无活性沉渣的尿样。由于每天的变化非常明显，因此可能需要根据UPC的变化趋势来确定治疗效果，但蛋白尿的治疗目标是将UPC持续降低至少50%。蛋白尿是一种与临床相关的发现，在治疗前应积极寻找蛋白尿的来源。慢性肾脏疾病是引起猫肾性蛋白尿最常见的原因，在疾病早期也可能会发生。免疫复合物肾小球肾炎常见于有蛋白尿的猫，尤其是年轻猫、有明显蛋白尿或反转录病毒感染的猫。在确定治疗时，需采用一致的尿样采集方法，长期反复监测UPC。
