病例报道|硬膜外阻滞联合右美托咪定和抗胆碱能药物治疗特应性皮炎一例

患者，男，65岁，因“躯干、四肢反复红斑、丘疹伴瘙痒8年，复发加重1个月”入院。患者8年前无明显诱因躯干、四肢出现粟米至蚕豆大小红斑、丘疹伴瘙痒，诊断为“特应性皮炎（atopic dermatitis, AD）”，予“口服免疫抑制剂、抗过敏药物，外用激素类药物等”治疗后好转，但仍反复发作。1个月前无明显诱因出现病情加重，在本院麻醉科特病门诊就诊，根据Williams诊断标准［1］，以“AD”收治入院。入院时患者皮肤瘙痒明显，焦虑。查体：神志清楚、生命体征平稳，皮肤干燥，颈部、躯干、双肘窝、双侧腹股沟可见大量绿豆至黄豆大小红斑、丘疹、部分融合成片，上覆少许糠秕状鳞屑，双侧腹股沟明显湿疹样改变。入院后完善相关检查：体液免疫、ENA自身抗体谱+ANA抗核抗体+Ds-DNA抗体检测、硫嘌呤甲基转移酶基因检测、紫外线生物计量测定均无明显异常，总IgE＞2 000 IU/ml。血常规：白细胞11.08×109个/L、嗜酸性粒细胞3.3×109个/L。

麻醉治疗开始前，停用免疫抑制剂、抗过敏药物和激素类药物，使用低敏无刺激的洁肤用品，维生素E乳膏保湿皮肤，避免饮酒和辛辣食物及物理化学刺激。治疗前常规准备，禁食4 h、禁饮2 h。入麻醉治疗室监测BP、HR、SpO2、ECG、BIS。开放外周静脉，预先输注复方电解质溶液500 ml，鼻导管吸氧。于T12—L3椎间隙硬膜外穿刺置管，向头端置入硬膜外导管4 cm，固定留置导管时间不超过72 h，避免同一穿刺点反复穿刺。硬膜外导管回抽无血液及脑脊液，注入1%利多卡因3 ml，5 min后患者无不适，遂经硬膜外导管注入1%利多卡因8 ml，控制麻醉平面达T6水平。血流动力学稳定后经硬膜外导管连续泵注0.8%利多卡因10 ml/h，每次治疗持续泵注10 h（9：00—19：00）。静脉泵注右美托咪定1.0～1.5 μg·kg-1·h-1，持续8 h（9：00—16：00），根据BP、HR、BIS调整药物浓度，预防治疗过程中出现知晓和觉醒［2］。当SBP低于基础值的80%，泵注小剂量去甲肾上腺素0.03～0.05 μg·kg-1·min-1维持循环稳定，避免降低右美托咪定剂量以预防治疗过程中出现知晓和觉醒。同时静脉泵注阿托品0.03 mg/kg，持续2 h（9：00—11：00），阿托品输注结束后泵注东莨菪碱0.02 mg/kg，持续4 h（11：00—15：00）。治疗中维持患者生命体征平稳，MAP 55～85 mmHg，HR 50～90 次/分，BIS 50～60。输注极化液（10%葡萄糖液+氯化钾+胰岛素）1 000 ml、复方电解质1 000 ml用于能量支持及血容量补充。每两天治疗一次，6次为一疗程。因使用阿托品和东莨菪碱具有抑制腺体分泌和扩瞳作用，麻醉苏醒后患者自觉口干、视物模糊等，对其进行解释后患者耐受性良好，症状逐渐减轻，停药24～48 h后以上症状完全缓解。治疗结束后1周复查外周血常规：白细胞6.08×109个/L，嗜酸性粒细胞0.35×109个/L，总IgE<260 IU/ml，嗜酸性粒细胞5.8%。全身皮疹和红斑块消失、已无明显瘙痒，治愈出院，未采用其他治疗。连续随访6个月未复发。

本病例根据AD的可能机制，探索了一种新的麻醉学疗法。蔡青等［2］病例报道表明硬膜外阻滞可以减弱或抑制交感神经信号的传出，使免疫应答的各个组成部分发生改变，包括Th细胞[3]。硬膜外阻滞可防止或减轻过度的应激反应，从而阻止伤害性刺激传入。利多卡因具有抑制炎症应激反应、调节免疫功能等作用。本例患者采用利多卡因持续硬膜外输注治疗，通过持续阻滞交感神经抑制伤害性刺激的过度表达、调节免疫来缓解AD的症状。此外，利多卡因作用时间短，治疗结束后有利于运动、感觉和胃肠功能快速恢复。右美托咪定是高选择α2肾上腺素能受体激动药，通过作用于蓝斑核α2受体及激动内源性促睡眠通路而产生镇静催眠作用，有抗焦虑、降低应激反应作用。Th2的活化为AD炎症重要途径，右美托咪定可促进Th1/Th2的平衡向Th1转移，抑制T淋巴细胞从Th1向Th2转移，明显改善其细胞免疫功能，提高脾脏B淋巴细胞增殖能力，抑制过度激活的补体功能，改善体液免疫，从而起到治疗AD的作用。本例患者右美托咪定的使用剂量参考了蔡青等［2］的报道，右美托咪定剂量为2 μg·kg-1·h-1，可维持BIS 50～60，故本例患者使用剂量为1.0～1.5 μg·kg-1·h-1。另外，2000年Borovikova等[4]首次提出了“胆碱能抗炎通路”的概念，主要指当有致病菌侵入人体时，刺激传到神经中枢，经过中枢神经激活迷走神经，引起外周迷走神经末梢释放抗炎递质ACh，随后ACh与免疫细胞上有α7亚单位的N型ACh的受体（α7nAChR）结合，通过细胞内信号转导来抑制促炎因子的生成和释放，最终抑制局部或全身的炎症反应。李启芳等［5］报道了一例东莨菪碱治疗顽固性银屑病的病例。东莨菪碱被认为对M1受体具有选择性拮抗。对于中枢神经系统作用较强，能够产生一定的麻醉作用，且能够通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统调节轴，并抑制乙酰胆碱的类组胺作用，减少体内的超敏反应，抑制自身免疫。东莨菪碱能够直接抑制副交感神经，通过抑制节前纤维而抑制交感神经，改善体内交感-副交感平衡，从而改善AD患者微循环。阿托品和东莨菪碱同属胆碱能拮抗药，其半衰期大于东莨菪碱，治疗过程中先于东莨菪碱输注，可以预防右美托咪定减缓心率的作用同时也可减少停药后的不适感。

综上所述，采用硬膜外阻滞抑制伤害性刺激的传入，减弱交感神经的传出，从而抑制应激的过度反应，右美托咪定的抗焦虑、降低应激反应和调节免疫抗炎作用，以及利用抗胆碱能药物改善微循环和“胆碱能抗炎通路”抑制促炎因子的生成和释放，抑制局部或全身的炎症反应，三者联合互为补充达到治疗AD的作用，与传统治疗控制炎症和免疫机制相似，为AD治疗提供了一种新的思路。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.10.021