今天让我们一起来学习宠物胃扩张扭转诊治要点,让我们开启愉快的学习之旅哦~
胃扩张扭转综合征
Gastric Dilatation-Volvulus( GDV ) Syndrome
定义:
■GDV综合征起因为胃沿其长轴旋转,导致胃内气体积聚。导致各种危及生命的情况,包括循环性休克和SIRS。如果不及时治疗,GDV最终会导致死亡。
病因及病理变化:
■严重的胃胀会导致腹压显著升高、顺应性后腔静脉阻塞、静脉回流和心输出量减少、低氧血症、微循环损伤和血流分布不良。
■细胞因子的产生、细胞功能障碍和再灌注损伤可诱导SIRS和DIC。最终会导致多器官功能衰竭和死亡。
系统损伤:
心血管疾病
■胃上皮血管破裂出血可导致明显的低血容量。
■低氧血症、电解质紊乱、酸碱失衡、炎症细胞因子和心肌抑制因子的释放均可导致心肌心律失常。
■剧痛;交感神经反应可导致心血管损害;胃胀和后腔静脉压迫可导致右侧心脏的血液回流减少,最终导致心脏前负荷、心输出量和血压降低。
胃与肠
■胃旋转和胃血供不足会导致胃血流量减少和胃缺血。
■腹腔内压力升高和心输出量减少可减少内脏血流量。
血症/淋巴/免疫
■细菌内毒素通过坏死的胃肠道黏膜屏障进入淋巴管和血流。
■当胃旋转时,会拉动胃短动脉,引起脾扭转、脾缺血或血栓形成。
肝胆
■由于静脉充血和循环性休克可能使肝脏受损,细菌可能无法从门静脉系统中消除,并可能导致败血症。
呼吸系统
■由反流和吞咽唾液吸入引起的上呼吸道阻塞可导致吸入性肺炎。
■胃胀和横膈肌受压导致的胸腔容量下降可导致通气不足和缺氧。
高发动物:
■GDV可以发生在任何品种或种类的动物中,最常见的是在胸廓深宽比增加的大型品种的狗中。
病因:
■体况消瘦、年龄增长、环境温度的大幅突然下降、单次进食过量、暴饮暴食、狗粮颗粒过小、喂食碗过高、餐后运动、麻醉和吞气症。
既往症状:
■常见的主诉包括呕吐或干呕、不安、流涎增加和腹胀。有时也会描述排便紧张。
临床表现:
■灌注不良,黏膜颜色表现为砖红色或浅色,毛细血管再充盈时间延长,弱脉或洪脉,心动过速,超平衡作用,腹胀伴胃鼓气,呼吸急促,干呕,偶尔可触及脾肿大。
鉴别诊断:
■无扭转的胃扩张、食物膨胀、脾扭转、小肠扭转、腹膜炎、巨食道症、传染性气管、支气管炎
检查与诊断:
X光检查
■右腹侧位片通常是最能确诊诊断的方法。典型的影像学征象包括胃扩张和幽门背侧位移导致分隔。偶尔也需要做左外侧或背腹位x光片。不推荐使用腹背位x线片,体位会对腔静脉造成额外的压力,并对静脉回流造成额外的损伤。当存在明显坏死时,x光片可观察到胃壁内的气体。
实验室分析
■立即检查电解质与静脉血气,葡萄糖和乳酸水平异常需立即处理异常。由于GDV被认为是一种紧急手术程序,麻醉前实验室分析包括全血计数、血清生化和凝血酶原/活化部分凝血酶时间。
心血管监测
■在就诊时应立即评估心电图和血压。可发现由心肌缺氧和细胞因子引起的心室性心律失常。高血压很常见,需通过液体复苏和镇痛来纠正。当存在低血压或心动过缓时,可能会发生严重到灾难性的休克。
开腹探查
■胃的旋转可以发生在任何方向上。最常见的情况是,它沿顺时针方向旋转180到270度。幽门最初向腹侧和向左移动,最终位于腹部的左背侧象限。最常见的是贲门、食管裂孔和胃底大弯曲处受到影响。这些损伤可能很小,只有轻微的充血,或主要的是在手术时看到黑色和缺血的胃壁。腹膜出血最常见于胃网膜撕裂和胃短动脉。其他表现包括脾肿大或扭转和胰腺水肿。
治疗:
镇痛
■纯μ受体激动剂药物后给予苯二氮卓类药物。避免使用已知会引起呕吐的阿片类药物。
■利多卡因作为辅助镇痛药或对抗心律失常。
■阿片类药物和利多卡因可混合在同一个液袋中进行CRI。
抗生素
■围手术期应使用广谱抗生素。根据手术时的表象,根据厌氧菌或耐药革兰氏阴性感染来选择额外的抗生素。
胃减压
■与口胃插管和减压相比,经皮减压的压力更小,疼痛更小,需要的辅助最少。经皮减压术应在腹部鼓胀区域进行剃毛。并对此区域进行消毒,然后将一个大口径针头导管经皮插入该区域。一旦液体和气体停止喷出,需取出导管。
■胃插管也需要镇静或全身麻醉。在进行口胃插管时,应测量从鼻尖到最后一根肋骨的口胃管。在管子上做上标记,然后用无菌润滑剂润滑它。慢慢地插入管子,直到管子的远端进入胃。应进行吸气和腹胀减压。不要用力抽插,可能会导致食道或胃穿孔。对于濒死病例,或者不能立即手术,可以尝试鼻胃插管。
*注意事项
■非甾体抗炎药不用于GDV患者,因为对胃肠道有潜在的不良反应。
■皮质类固醇激素尚未被证明可以降低GDV患者的发病率或死亡率,并可能增加胃肠道溃疡和脓毒症的风险。
■胃必须经过手术不能恢复到正常的位置。
■无胃固定术的GDV再次发生的风险为54%-76%。
■建议急诊手术使胃恢复正常位置,切除坏死或缺血的胃或脾组织,并将胃固定到腹膜壁。
手术治疗:
麻醉过程
■进行快速静脉麻醉诱导,以立即打通患者的气道。
■扩张的胃对横膈膜施加的压力会阻碍有效的胸部扩张。无论是否有自发性通气,都建议进行辅助通气。
■硬膜外镇痛可减少所需的吸入麻醉量。
术中监测
■心电图检测心律失常。
■血压监测很重要,特别是当胃完全减压,中央静脉的压力被释放时。
■前负荷的突然减少可产生急性低血压。
■许多麻醉剂会增加低血压或增加心律失常可能性。
■呼末二氧化碳帮助监测足够的通气。
■脉搏血氧仪监测血红蛋白血氧饱和度的变化趋势。
手术操作
■常规的腹侧中线切口从胸骨到耻骨,以便充分暴露和评估所有腹部器官。
■可以尝试通过一个胃管,在触及胃窦和贲门后,医生可以轻轻地引导导管进入胃,对胃部减压促进胃的游离。用一只手将扩张的胃的右侧向下按压,另一只手抓住幽门区域,轻轻向上和向右拉。如果胃管不能通过,胃不能游离,可以使用大口径导管或针头进行穿刺,或直接连接到吸引装置以去除气体和液体。如果胃里有大量的食物,就进行胃切开术以去除摄食量。
■胃游离后,用填塞或结扎法控制出血。检查胃壁完整性,然后检查腹部的其余部分。一旦血液重新流向胃,可能不需要进行胃切除术。
■脾脏常常表现充血,并可能移位。触摸脾动脉,检查脾实质的颜色,以评估脾是否有血栓形成。脾门血管内缺乏可触及的脉搏或深紫色意味着脾脏失去了血供,需要进行部分或完全的脾切除术。
■检查胰腺是否有血液供应损失和水肿。
■检查剩余的肠道是否有异常。
■一旦腹部检查完成,重新检查胃。黑色或紫色的变色常伴有胃坏死。切除任何黑色或深紫色区域。任何没有鲜红色的区域可能是无法存活的,应该切除。不建议对缺血性组织进行大规模的保留,因为当组织脱落时可能会发生危及生命的出血。
■当粘膜为黑色时,可以不进行切除。如果有一个健康的粘膜下层,粘膜就会再生。
■术后监测胃内出血是很重要的。如果进行胃组织切除,应进行管胃造口,或联合管胃造口和切口胃固定术,以保证胃的持续减压和给予微肠内营养。对于最危重的GDV患者,建议术后胃减压。
■当不需要胃切除术时,可采用鼻胃管。鼻胃管最好在术中放置,并通过触诊确保适当的放置。小容量输注电解质/葡萄糖/含甘氨酸的液体滋养胃粘膜细胞,这些细胞依赖于腔内内容物进行营养。
■需使用大量的盐水冲洗和腹部。任何腹膜炎的征象都需要细菌培养和腹膜和腹腔引流。
疾病预后:
■如果未及时干预治疗可能会发生胃坏死、胃穿孔、脓毒性腹膜炎、循环性休克和死亡。
■立即接受干预治疗与胃固定术的犬预后良好
■GDV狗的死亡率为10%至54%。
■犬胃固定术后GDV的复发率为4%-6%。
疾病预防:
■少量多次的喂养方式可以降低GDV的风险。
■可在前期进行预防性胃固定术。
■减少近亲繁殖,可能会降低GDV的总体发病率。
相关阅读:
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内容来源:《Small Animal Emergency and Critical Care》
Elisa M. Mazzaferro