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一、背景介绍
不知道大家有没有这样一种感觉，以我们目前的技术水平，遇到的相当一部分心包积液患犬都是预后不良的，这是因为心包积液的第一大病因是肿瘤，而多数心脏肿瘤的治疗难度都比较大。但是，相对好一些的消息是心包积液的第二大病因是特发性心包炎，对于这个，国内具有较高外科素养的医院还是有把握来治疗的。这回主要聊聊目前我们能对心包积液做些什么。
一、肿瘤
心脏肿瘤的诊断考验到医生的超声水平，有些肿瘤不是在常规切面能观察到的，尤其是化学感受器瘤。
最常引起心包积液的肿瘤是血管肉瘤，占到心脏肿瘤的40%~69%，这种肿瘤最常生长于右心房，但也可能侵袭其他腔室或心基部。国外统计显示，转诊医院接受的心脏血管肉瘤患犬，有约55%发生其他器官的转移（肝、脾、肺、脑、皮肤）。这种肿瘤病患预后不良，进行心包穿刺或心包切除的中位生存期都不足2个月；进行心包切除+肿物切除（国内几乎不能做）的中位生存期为3个月；而如果做全套——心包切除+肿瘤切除+化疗，中位生存期也只是稍长些，6个月。所以，按照目前国内的水准，对于怀疑血管肉瘤的患犬，绝大多数情况就是等到不行了再安乐，安乐之前可能会做几次穿刺。
化学感受器瘤属于较常见的心脏肿瘤，多位于心基部的主动脉体，属于神经内分泌的肿瘤，多发于短头品种（慢性缺氧诱发），多是偶然发现、转移率相对较低。仅保守心包穿刺的中位生存期不足2个月，而进行次全心包切除的就达到了2年左右，相比之下非常可观。所以有条件建议开胸或内窥镜做个次全切。当然，如果条件允许穿刺，出血风险不大（比如超声血供不太丰富、凝血功能较正常），可以通过细胞学看看像不像神经内分泌肿瘤（裸核细胞多）。这种操作尤其适用于尚未掌握心包手术技术、或者家长就是不愿手术的情况，保守使用帕拉丁也是一种选择，该药通过抑制干细胞因子受体、血管内皮生长因子2和血小板源性生长因子受体起作用，从而可能对神经内分泌肿瘤起作用（包括易生长于心基部的异位甲状腺瘤），国外研究统计的中位生存期为478-823天，有些甚至能完全缓解。虽然如此，还是要小心此药可能引起骨髓抑制等副作用。
间皮瘤也算较常见的肿瘤，它是一种弥散性肿瘤，很少长成一个团块样，这一特点使得用心超难以区分间皮瘤和特发性心包积液，有时候甚至病理检查都较难区分。这种肿瘤单纯做个次全心包切除的效果并不理想，因为后续还会较快地产生大量胸水（这是和心包炎的区别所在），反复的胸腔穿刺往往会让家长考虑安乐。配合化疗（米托蒽醌或铂类药物）的效果还行。根据一个小型研究的数据，加化疗和不加化疗的中位生存期分别为332天和25天。
二、特发性心包炎
特发性指的是很难找到原发性病因，心包就呈现炎症状态了。如果超声甚至CT都未能发现肿瘤导致心包积液，那么主要就是怀疑心包炎或间皮瘤了。对于心包炎来说，心包切除会比保守穿刺的中位生存期长很多，所以对于需要短时间内多次穿刺缓解症状的患犬，还是建议手术切心包。切心包的主流做法有两种：次全切和心包开窗，那么选哪种好些呢。
首先，对于心包炎而言，次全切的预后很好，曾有某文献报道46只犬次全切术后3年生存率为100%，另一篇25只的研究也报道72%的犬可长期存活，所以次全切对于心包炎是很合适的。
心包开窗术顾名思义，就是在心包上开个口子，这个口子一般要求最小3*3cm。关于开窗治疗心包炎的效果，用一句话来总结就是：效果不错，但没有次全切好，存在一定胸水增多或心包积液复发的风险。
我们简单看两篇回顾性文献，第一篇是2013发表于JSAP的Thoracoscopic pericardial window for management of pericardial effusion in 15 dogs胸腔镜心包开窗治疗15例犬心包积液（DOI: 10.1111/jsap.12138），该研究囊括9只特发性心包炎患犬，术后有1只失联，1只截至文章发表时存活，5只先后在3年内因非心脏因素死亡，剩下2只因为持续性胸水而在术后638天和1165天安乐。这两只安乐的犬，不太像是间皮瘤误诊为心包炎，因为前者的生存期往往更短（不化疗的情况下），所以更怀疑是未切除的心包在持续发炎、持续渗出液体形成胸水。
第二篇也是2013年发表于JAVMA的Outcome evaluation of a thoracoscopic pericardial window procedure or subtotal pericardectomy via thoracotomy for the treatment of pericardial effusion in dogs。胸腔镜心包开窗术及开胸心包次全切治疗犬心包积液的疗效评价（DOI: 10.2460/javma.242.4.493），该研究囊括了17例特发性心包炎患犬，其中5例做次全切，12例做心包开窗，发现次全切的术后无症状期及中位生存期显著长于心包开窗的，且截至发表文章时，次全切的犬全部存活并无症状（也就是中位生存期和无症状期长到作者写文章时还不知道）。虽说次全切的数量不多，但结果还是比较振奋人心的。作者还分析到，心包开窗的犬中位生存期13个月，相对短，可能是两种因素①心包开窗切除的心包有限，更难做到长期缓解特发性心包积液所带来的症状。②间皮瘤和心包炎较难分辨，但间皮瘤生存期更短。所以或许是心包开窗的犬中有一部分是间皮瘤误诊为心包炎，因为开窗取的病理样本没有那么全面，有更大的可能误诊为心包炎，所以从诊断的角度，更推荐心包次全切+胸膜取样+淋巴结切除活检。
三、总结
以目前的技术来看，有些心包积液的患犬，我们还是可以通过尝试外科±化疗来尽量达到较长的中位生存期，不过怀疑心包炎/间皮瘤的病例更推荐次全切而非开窗。有些怀疑化学感受器瘤的，如果运气够好，或许能仅通过喂药达到不错的效果。
需要注意的是，本篇所讲的心包积液是最常见的情况，并非全部情况，感染、心衰、心房撕裂、异位甲状腺瘤、尿毒症、凝血障碍时也可能出现心包积液。
