【临床】青光眼

1.犬青光眼的现代诊疗

（一）青光眼的基本概念

     青光眼是小动物临床的常见眼病，被称为眼病中的“癌症”。长久以来，青光眼被传统地定义为IOP升高。各种原因可导致IOP升高，因此它是多种疾病作用的最终结果。所以，青光眼只是一个症状，并不是疾病本身，多种原因都可导致IOP升高。过去十年，人的青光眼被定义为伴有IOP升高的进行性视神经疾病。现在认为青光眼是一种神经组织退化的疾病。之后，兽医工作者也认识到动物青光眼也如同人的青光眼，我们应将治疗青光眼的重点从控制IOP转移到治疗视神经退行性病变，否则就会导致失明。在对美国某兽医教学医院的一份162000只犬的调查中，每204只犬就有一只诊断为青光眼。一篇综述资料显示，青光眼在眼科诊断中占到9%。

（二）房水循环及发病机理

正常眼房液的流经途径如下：睫状突产生房水→眼后房→瞳孔→眼前房→前房角→小梁网→巩膜静脉窦→集液管和房水静脉→进入巩膜表层的睫状前静脉归入全身循环。

     如果房水系统正常的话，房水的生成量基本等于排出量。虽然眼内压在一天内的不同时间有轻微变化，但一般都在正常范围内。若房水过多，或排不出去无法排出，就会造成眼房液增加而导致眼内压升高。高眼压会损伤视神经内的正常神经元，导致受损神经元释放谷氨酸（神经兴奋性毒素），并对视网膜神经节细胞产生毒性，诱发其凋亡，从而损害视神经，使视野变小，最终导致失明。

（三）临床症状

     由于青光眼是一种基于一般疾病的症状，所以十分有必要尽可能彻底研究每个病例的潜在因素。从外观来看，大多数原发性青光眼病例的症状具有非特异性，以至于很难鉴别病因，所以必须经常进行特殊诊断。一般有以下症状：

眼内压升高，瞳孔和虹膜变化，巩膜外层血管和结膜血管充血、牛眼、角膜混浊、眼球疼痛，视网膜和视神经变化，视力下降甚至失明、房水闪辉、晶状体变化（白内障、晶状体脱位）等。

（四）诊断

     诊断设备在青光眼诊断方面是至关重要的一部分，常用的眼科诊断设备有眼压计、裂隙灯、检眼镜等。尽早治疗是防止失明的最好选择。

（五）推荐药物

     α受体激动剂（激活睫状体α-2受体，房水生成↓）；高渗剂（渗透压↑，玻璃体脱水）； 

     β受体阻断剂（阻断睫状体β受体，房水生成↓）；缩瞳剂（拉开小梁网，房水外流↑）；

     碳酸酐酶抑制剂（阻断碳酸酐酶作用，房水生成↓）；

     前列腺素（增加睫状体表面细胞外基质代谢→葡萄膜巩膜途径外流↑）。

（六）手术治疗

     虽然不断研发出的青光眼用药为治疗该病提供了更多选择，但仍有许多病例不是仅用药物就能治疗的，而且某些情况下只能靠药物维持一段时间。因此，在很多情况下通过手术方法治疗犬青光眼能够更快捷地改善症状，缓解疼痛，甚至恢复视力。笔者根据所收治病例的病程确定了三种常用手术方法，具体如下：

1.引流阀植入术：在颞上象限作以穹窿为基底的结膜瓣，充分分离球结膜和 Tenon氏囊，暴露巩膜；预计放置植入盘前缘至少距角膜缘8~10m。检查引流阀是否通畅；将引流盘置于2条直肌的巩膜表面，并骑跨于眼球赤道部，使引流管直接指向角膜；将植入盘前端和导管圊定在浅层巩膜上；用直径与引流阀导管外径一致的针头刺穿前房；将导管插入前房，不与虹膜和角膜内皮接触；缝合球结膜。

2.义眼植入术：距角巩膜缘一段距离切开结膜和巩膜；视情况剪开巩膜的1/3~1/2；移除眼球内容物（虹膜、晶状体、玻璃体等）；放入尺寸合适的义眼；缝合巩膜和结膜。

3.眼球摘除术：在结膜外摘除术后，切除上下眼睑缘，缝合球结膜等眼内组织，间断缝合眼睑皮肤。

（七）讨论

1.引流阀的工作原理

     在前房与结膜及 Tenon氏囊下建立一个房水引流通道。植入引流阀后在眼球赤道部后的巩膜之外形成了一个“房水储存池”，房水在眼压力作用下从前房通过硅胶小管被引流到“房水储存池”。

     Melamed等认为眼房水经过滤泡的囊膜通过被动扩散或渗入眶组织细胞间缝隙，被其中的毛细血管和淋巴小管吸收，使眼内压下降。目前广泛应用于国外兽医眼科临床，另有多篇关于引流阀植入术应用于犬多种类型青光眼获得良好疗效的报道。

     过去采用的常规滤过术（如：虹膜嵌顿术、小梁切除术）成功率较低，主要由于这些方法只能短期缓解眼内压，并且术后一定时间内手术区域的纤维化以及眼内无法控制的炎症会明显降低降眼压的作用；而睫状体的破坏性手术（如：睫状体光凝术、睫状体冷冻术）容易引起视力下降及眼球萎缩，是以牺牲眼内正常组织为代价来达到降眼压的目的。引流阀的引流盘前部附加房水控制室，其活瓣在前房压力超过8~12mmHg时开放。当眼压高于规定数值时，植入物内的阀门自动打开，将房水引入结膜下；而当眼压低于规定值时，植入物内的阀门会自动关闭，从而保证了犬的眼压恒定，使手术对眼的损伤降到最低。

     90年代以前，眼球摘除是减轻患犬晚期青光眼或严重顽固性疼痛眼疾所使用的唯一方法。然而，由于国内外大多畜主担心眼球摘除术会破坏动物完整的外貌，而拒绝接受该手术。但就动物本身而言，对于上述晚期的疼痛与失明的痛苦，药物治疗已经不佳或无效，若仍持续用药物治疗患眼，只会延长动物的痛苦，以及昂贵眼药无谓的开销。虽能保持完整的外貌，但并不符合动物福利。近十年来西方国家兽医眼科医师发现，动物植入人工义眼后恢复十分良好且有诸多优点，能够帮助患病动物消除眼内疼痛、摆脱药物的长期依赖，保留眼球外观。但是，有严重角膜溃疡、感染性葡萄膜炎及眼内肿瘤的动物，不适合接受义眼植入术，仍须实施眼球摘除术

     对于犬的青光眼，现代兽医学一般认为手术治疗远比药物治疗效果好，治疗时间较短，能够很快减轻动物主人的心理负担，让爱宠重新回到正常生活。因此，如果怀疑犬发生青光眼的症状应立即就诊，动物医生一旦确诊应立即做出决断。引流阀植入术适用于早期青光眼病例，义眼植入术适用于眼球外观完整且没有眼内炎症及肿瘤的青光眼病例，眼球摘除术适用于患有严重角膜溃疡、感染性葡萄膜炎及眼内肿瘤的动物。

2.青光眼的传统医学探讨

青光眼临床表现眼球增大、突出，眼压升高，指压呈坚实感，常由疼痛引起眼睑痉挛，病初可见流泪、角膜水肿，巩膜深层血管充血、怒张，呈特殊的“红眼”症状。传统医学根据症状称其为绿风内障，认为是气阴不足，神水瘀滞所致。肝开窍于目，肝火上扰或外感风热而导致气血不和，眼脉受阻；或内伤致肝经郁热，脉络受阻目失所养而成，其本质是气阴不足，神水瘀滞。除眼部外，证见气短乏力、便溏、舌有瘀斑、脉沉细无力。

青光眼的病理特征是进行性视神经萎缩和视野缺损。研究认为，高眼压和视网膜中央动脉灌注压降低是两大高危因素。眼部神经营养因子减少、谷氨酸浓度升高、血流变学异常、一氧化氮和自由基的增加、免疫性损害等因素直接或间接地造成视网膜节细胞凋亡。说明青光眼的治疗在控制眼压的同时还应采取减轻非眼压性因素的影响，以保护视神经，改善视功能。对此具有活血化瘀，调节局部微循环血流供应，改善眼部微化境的中药和针灸疗法具有独特的作用。

1.中药治疗

     中药治疗青光眼应全身辨证与局部辨证相结合，采取标本兼治的原则，通常在治疗主证的同时辅以活血化瘀，健脾利水、滋阴补肾，清肝明目的方药。根据病情可选用石斛夜光丸、十枣汤、绿风丸、刺五加片等。

2.针灸

     治疗针灸作用广泛，对青光眼也具有良好的防治效果，其作用可能与针灸活血化瘀，改善患眼气血运行有关。临床上对各种原因引起的青光眼均可采用益气养阴，活血化瘀的治疗原则。选用膈俞、足三里、肝俞、肾俞、三阴交、风池、丝竹空、攒竹、球后、太阳、睛明、承泣、光明穴等穴位，分别采取针刺、穴位注射、挑治、点穴、按摩等针法。