153-2012-0258
加了我私人微信并且关注我票圈的朋友应该有印象我在11月中旬发了一句有关于“麻醉过敏”的Emmmmm结论？还是什么的... ...不重要，然后近些天，一位天津的同行朋友在于我聊天时又聊到了此话题，并表示他在此前遇到了一例罗威纳犬的相关病例，所幸由于解救及时且正确这个病例并无大碍，然后就激起了我对于这个问题的兴趣，今天就一起来了解一下这个疾病
图片来自《canine and feline anesthesia and co-existing disease》王咸棋老师及其团队有翻译过繁体中文版大家可以关注下
首先把急救流程Po在前面，以备不时之需，掏出来就可以看（虽然我觉得可能一辈子都用不到）
好了找不到，全剧终... ...
开个玩笑，马上开始
MH，可以说是麻醉医生在专业范围内碰上的唯一可以称得上是病的疾病。于1962年由澳大利亚的皇家墨尔本医院的Denborough等人首次报道，这一种因先天性基因缺陷而可致命的罕見药物不良反应
被定义为以骨骼肌强直、核心体温迅速升高、高碳酸血症及代谢性酸中毒为特征的药物遗传学临床症候群
MH通常被认为是常染色体显性基因遗传病，目前已发现有6个基因位点与MH有关，但目前明确的致病因素只有ryanodide 受体（RYR1）基因突变伴随体染色体显性遗传
Larach MG, Gronert GA, Allen GC, et al. Clinical presentation, treatment, and complications of malignant hyperthermia in North America from 1987 to 2006. Anesth Analg 2010; 110:498.
MH 通常受卤素吸入性麻醉剂（例如：hal-othane（氟烷）、isoflurane（异氟烷）、sevoflurane（七氟烷））及去极化神经肌肉阻滞剂（例如：succinylcholine（琥珀胆碱））所诱发，现在对于吸入性麻醉剂和去极化神经肌肉阻滞剂引起MH的机制尚不明确，一般认为是吸入性麻醉剂或去极化神经肌肉阻滞剂直接或间接作用于RYR1受体，而因基因突变导致RYR1结构异常，使骨骼肌肌浆网上的钙离子通道持续开放，钙离子持续大量外流，远超过细胞泵摄取能力，导致骨骼肌持续收缩，最终肌肉僵直。紧迫及其他离子通道异常也被确定为重要的启动因素
似恶性高热症候群（MH-like syndromes）在许多品种的犬只被报道过，包括：灵缇、边境牧羊犬、可卡犬、杜宾犬、指示犬、及圣伯纳、罗威纳等。虽然此症候群没有品种好发，但传闻灵缇先天基因上对于MH较具感受性，但是目前尚未被证实，在文献上，猫很少被怀疑出现MH
Larach MG, Gronert GA, Allen GC, et al. Clinical presentation, treatment, and complications of malignant hyperthermia in North America from 1987 to 2006. Anesth Analg 2010; 110:498.
Larach MG, Gronert GA, Allen GC, et al. Clinical presentation, treatment, and complications of malignant hyperthermia in North America from 1987 to 2006. Anesth Analg 2010; 110:498.
1、确诊方法
MH国际上公认的诊断金标准是咖啡因-氟烷骨骼肌收缩试验，可是此实验是基于人医临床的一个实验，而兽医临床极少提及此实验进行确诊的，对于兽医来说高昂的费用及较长的实验时间，而且阴性结果无法排除MH的可能性，这都使得此实验变得不那么适用
2、临床诊断
我们在临床可通过临床表现和血生化检查进行MH的诊断评估，评估指标、相应评分及发生MH可能性见下表（也是从人医的书上扒下来的所以参考数据会有出入）
3. 基因检测
MH基因学改变较复杂，在基因突变分析时可能出现假阴性结果，因此目前尚不能直接通过基因检测的方法确诊MH。但可对确诊或可疑MH易感者进行基因突变热点区的检测；但是如未发现与病患相同的突变则不能排除MH易感者的诊断，尚需要氟烷-咖啡因骨骼肌体外收缩试验明确诊断。（传闻北京有一家公司可以做动物的，不知真假）
MH的鉴别诊断多达几十种，以下将列举一些可能会比较常见的一些鉴别诊断
1.1、麻醉/镇痛不充分
麻醉/镇痛不足的病患可出现心动过速、高血压和引起低碳酸血症的呼吸过速(在自主呼吸的病患中)，但不会出现肌肉体征(全身肌肉强直、咬肌痉挛、横纹肌溶解和高钾血症)和高碳酸血症
1.2、通气/新鲜气流不足
通气/新鲜气流不足的病患常常会有高碳酸血症和呼吸性酸中毒，并可能会出现心动过速和高血压，但不会有代谢性酸中毒和肌肉体征(全身肌肉强直、咬肌痉挛、横纹肌溶解和高钾血症)
1.3、麻醉机故障
麻醉机的呼气阀故障会导致病患重新吸入呼出的CO2，其表现与通气不足类似。体温探头故障则可能会提示并不存在的高热
1.4、过热
在仅有发热的情况下，无论体温有多高，发热都不是MH的有效指示因素。单独存在的发热可能是感染病变或医源性产热的结果，应结合临床情况进行分析。术后发热相对常见；在缺乏MH的其他症状和体征的情况下，应探寻其他的诊断
1.5、腹腔镜手术期间CO2吸收增加
在腹腔镜手术期间，增加每分钟静息通气量无法纠正的高碳酸血症可能是由CO2持续吸收引起。如果病患存在皮下气肿，或已知CO2被充入了病患组织中，就会使得情况成为了一种可能的解释。在腹腔镜手术期间，临床医生常常会发现病患发生了心动过速和高血压，但并不会存在肌肉体征(全身肌肉强直、咬肌痉挛、横纹肌溶解和高钾血症)和代谢性酸中毒
2.1、全身性过敏反应
全身性过敏反应和MH均可出现血压降低。全身性过敏反应会引发支气管痉挛、喘鸣和气道压力增加，导致每分钟静息通气量降低，继而出现PaCO2升高；但即便增加每分钟静息通气量(通过呼吸过速或调高呼吸机参数)，MH相关的高碳酸血症仍会持续存在。90%的全身性过敏反应发作会伴有皮肤症状和体征。全身性过敏反应中则不会存在肌肉体征(全身肌肉强直、咬肌痉挛、横纹肌溶解和高钾血症)
2.2、输血反应
输血反应和MH共有的体征包括发热、棕色尿、低血压和高钾血症的体征。如果病患同时输注了血液制品，临床医生就应怀疑这种情况的可能性
2.3、滥用药物
多种药物滥用都可能会导致与MH重叠的体征：
可卡因可引起心动过速、心律失常、高血压及横纹肌溶解
亚甲二氧甲基苯丙胺(methylene dioxymetham-phetamine, MDMA)又称为摇头丸，可引起心动过速、心律失常、高血压、高热和横纹肌溶解，MDMA还会引起5-羟色胺综合征
甲基苯丙胺可引起心动过速、高血压、骤发心血管衰竭和呼吸过速
... ... 其实就是各种阿片类药物啦
2.4、神经阻滞剂恶性综合征
神经阻滞剂恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome, NMS)起病缓慢(精神状态在1-3日呈进行性改变预示这种综合征)，此特点一般可将其与MH相区分。NMS和MH均会伴有发热、肌强直和自主神经不稳，但NMS一般不会在给予病患全身麻醉期间发生
2.5、5-羟色胺综合征
多种药物可增加5-羟色胺的活性，过量摄入这些药物或不慎发生了这些药物相互作用就会导致5-羟色胺综合征。5-羟色胺综合征与MH有许多共同的体征(心动过速、血压波动、高热和肌肉强直)，并且均会存在CK水平升高和代谢性酸中毒，但5-羟色胺综合征可出现MH没有的体征(震颤、阵挛、反射亢进、静坐不能和瞳孔放大)
2.6、抗精神病药物的锥体外系副作用
这些副作用可包括肌肉痉挛，但其快速发作的特点和特征性的定位(通常是颈部、舌或颌部)可将其与MH相鉴别
2.7、致热原污染物
静脉溶液被致热源性污染物污染可导致发热
3.1、感染/败血症
脓毒症可能会伴有发热、代谢性酸中毒和CK水平升高，这就使得脓毒症难以与MH鉴别。但脓毒症不会伴有全身肌肉强直。发热的其他围手术期原因比急性MH更为常见。当接受的手术会涉及到内皮表面时(胃肠道、泌尿生殖道等)，病患就特别易于发生发热，这可能是由一过性的菌血症引起，或是由麻醉剂和/或手术对下丘脑体温调节系统的影响所引起
3.2、嗜铬细胞瘤
在手术期间，尚未被诊断的嗜铬细胞瘤可能会表现为阵发性的严重高血压和心动过速
3.3甲状腺危象
未经治疗的甲状腺亢进病患可能会发生甲状腺危象，由手术或创伤所诱发。甲状腺危象与MH重叠的症状包括心动过速、心律失常、高热。甲状腺危象病患还可能会发生低血压和心血管衰竭。但甲状腺危象病患不会存在肌肉体征(全身强直、咬肌痉挛、横纹肌溶解和高血钾)。在全身麻醉下，甲状腺危象的精神状态改变和胃肠道症状并不明显
3.4、脑病变
缺氧性脑病、颅内出血、创伤性脑损伤或脑膜炎也可导致发热
3.5神经肌肉疾病
在暴露于挥发性麻醉剂或琥珀胆碱时，多种肌肉疾病的病患可能会发生横纹肌溶解或高钾血症，如假肥大型肌营养不良和Becker肌营养不良；这种情况并不是暴发性的MH(虽然在有这些疾病的病患中禁用这些药物)。在麻醉期间，其他疾病也可能会有增多的肌肉症状或发热(肌强直、成骨不全)，但却没有MH的其他体征
3.6、横纹肌溶解
围手术期引起横纹肌损害和溶解的因素很多，MH与非麻醉用药所引起的横纹肌损害的区别在于：MH易感者的骨骼肌细胞膜存在先天缺陷，平常虽无异常表现，但在诱发药物的作用下可出现骨骼肌强直收缩，从而出现横纹肌溶解的表现；而其他非麻醉用药诱发横纹肌溶解的可能机制多为药物对骨骼肌细胞膜的直接损害（如降脂药）或递质异常（如NMS）等，骨骼肌本身并不存在先天异常。
还有一个比较有意思的鉴别诊断是翻阅这本《犬猫麻醉与镇痛手册》的时候看到的
的时候看到了这个
“当使用带吸收剂的呼吸系统时（循环回路），在低流量麻醉期间产生的热量会导致体温过高（以及由此引起的心动过速和心律不齐）。在大型犬种和温暖的天气里，发病率会增加”
书中并未对此现象作出解释，个人猜测是因为大型犬的潮气量大，然后钠石灰又会发热，氧气流量又不够高，环境温度也高导致的
需要立即实施的处理
停用可能诱发MH的药物
关闭挥发罐（可更换呼吸环路，但不要浪费过多时间去更换麻醉机）
以高流量纯氧（>10L/min）进行过度通气（分钟通气量达正常值的2~3倍）
病情汇报，寻求帮助
换用非诱发药物维持麻醉（全凭静脉麻醉TIVA）
告知外科医生，终止或推迟手术（如果可以）
MH国际上公认的有效药物是丹曲林钠，但机制仍不确定，在兽医临床并没有相关数据支持，加上价格昂贵，较难取得等；MH抢救时，使用丹曲林钠只是措施之一，无论是否应用丹曲林钠，均应根据病患具体情况及现有条件，积极进行物理降温，纠正内环境紊乱，保护重要脏器功能等对症处理措施；
支持疗法
监测和治疗高钾血症(即钙、碳酸氢盐、胰岛素-葡萄糖)
监测和治疗酸中毒；考虑碳酸氢盐。
持续监测核心温度(如，食管、鼓室、直肠体温计探头)（39℃以下）
留置导尿管，监测尿液颜色和尿量（CK值通常会在MH发病大约14小时后达到峰值）
监测各肌肉筋膜室以预防急性筋膜室综合征
采取措施来防止肌红蛋白尿引起的肾衰竭(即补液、利尿剂、碳酸氢盐)
监控DIC
对于MH易感的常见品种如上文提到的一些，关键是避免MH发作，应做到以下几点。
1. 仔细询问麻醉史
对所有拟行全身麻醉的病患，特别是计划使用挥发性吸入麻醉药和琥珀酰胆碱者，应常规仔细询问麻醉史
2.评估病患对MH的易感性
如前所述，有异常高代谢性的麻醉不良反应病史的病患、是术中发生MH的高危病患。如果术前有不明原因的乳酸脱氢酶（LDH）或CK显著升高，也应提高警惕，具体处理流程见图
3. 充足、适合的人员和设备：确保MH高危病患的围手术期安全
配备训练有素的应急小组，随时准备应对和治疗MH危象
实验室应可以快速进行血气、电解质等检查。配备适用设施设备，用于对症处理MH发作
使用二氧化碳监护仪、核心体温监测仪、心电图（ECG）、血压监测仪、听诊器和脉搏血氧监测仪进行监测
使用新的麻醉面罩和呼吸回路。如有条件可准备一台未使用过吸入性麻醉药的麻醉机或呼吸机
如果设备不足以治疗爆发性MH的发作，应选择合适的医院重新安排手术
有条件者，可备好治疗MH的特效药物（丹曲林钠）
4. 避免使用诱发MH的麻醉药物
对于可疑或确诊的MH易感者，区域麻醉是较好的选择。一般情况下，局部麻醉药物均可安全使用。如果必须实施全身麻醉，应避免使用下述中所列的会引起MH的药物。
引起MH的药物
吸入性麻醉剂：氟烷、七氟醚、地氟醚、恩氟醚、异氟醚
去极化神经肌肉阻滞剂：琥珀酰胆碱、十烃季胺
有可能诱发：氯胺酮
不会引起MH的药物
局部麻醉药：利多卡因、布比卡因
阿片类：吗啡、芬太尼
非去极化肌松剂：顺式阿曲库铵、泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、筒箭毒碱等
其他：丙泊酚、依托咪酯、氧化亚氮、巴比妥类、苯二氮卓类
5. 如果麻醉过程无异常，术后观察病患至少3h。如果观察到任何MH反应的显著征象，在MH征象最终消失后的12-24h密切观察病患。
6. 告知病患主人MH相关信息并进行随访。如果病患今后要接受麻醉，嘱其主人主动向麻醉科医师告知MH病史。
虽然洋洋洒洒写了5000来个字长达20页的文章
来介绍恶性高热（Malignant Hyperthermia，MH）这个疾病，但是实际上这个疾病的是非常罕见的，来自人医的数据：在一般人群中，预计MH发作的发生率为每100,000次麻醉剂的给予中有1例。兽医临床暂无相关统计，从业以来也就听说过天津王医师分享的一例似恶性高热症候群（MH-like syndromes）且在其积极的救治下所幸这个病例并无大碍，所以只要医生完善自我的学识与相应设备，并为每位需要全身麻醉的病患做好评估，以及相应的准备，相信这些问题都不是问题（当然我不觉的我有这么幸运能碰到这种病例）所以还请大家不要在拿“麻醉过敏”这种词来说事了，只会让人觉得滑稽和幽默；
也就是那句经典的麻醉格言：“没有最安全的麻醉药物，没有最安全的麻醉程序，只有最安全的麻醉医师--Robert Smith
譬如这一位
最后加一个提问环节：
在上述MH处理流程中室性的心律不整为什么推荐使用普鲁卡因治疗而不是利多卡因？
有感兴趣的小伙伴可以把答案发到后台留言，答对了我将把这本《犬猫麻醉与镇痛手册》通过网盘的形式发给你
参考资料：
中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组. 中国防治恶性高热专家共识. 中华医学杂志. 2018年10月第98卷第38期.
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Chris Seymour,Tanya Duke-Novakovski：Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia
Lindsey B.C.Snyder,Rebecca A.Johnson：canine and feline anesthesia and co-existing disease
Larach MG, Gronert GA, Allen GC, et al. Clinical presentation, treatment, and complications of malignant hyperthermia in North America from 1987 to 2006. Anesth Analg 2010; 110:498.
郭魏彬：关于麻醉风险的那些事。百思院内培训2019.11.28
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