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来源：瑞派线上学习站
The dog with gastric dilatation and volvulus
狗的胃扩张和胃扭转
胃扩张扭转（GDV）是一种以胃部因气体和液体膨胀并绕其轴旋转为特征的疾病。GDV是小动物临床中为数不多的真正急症之一：它是一种危及生命的病症，成功治疗的关键在于及时诊断以及适当的药物和手术治疗。
病因与发病机制
GDV的病因尚未完全明确，但已确定了一些“风险因素”：
大型、深胸犬种最常受影响，易感品种包括杜宾犬、德国牧羊犬、大丹犬、圣伯纳犬、标准贵宾犬、魏玛犬、爱尔兰塞特犬和戈登塞特犬。尽管GDV在小型犬中较为罕见，但腊肠犬的发病率相对较高。
发病率随年龄增长而增加，最常见于7-10岁的犬。
这种情况通常发生在大量进食后进行剧烈运动时。
如果一次性摄入大量食物或水，且食物颗粒较小，风险会更大。
使用抬高的食盆喂食也会增加GDV的风险。
胃扩张是由于胃内气体积累所致。气体的形成是由于吞气、盐酸与碳酸氢盐反应后释放二氧化碳，以及胃内容物的细菌发酵共同作用的结果。很可能在扭转发生之前，胃已经存在一定程度的扩张。在GDV患者中，胃排空存在根本性问题，因为正常的胃功能应允许气体和液体在问题发生之前排出胃部。这一问题的具体性质尚未明确。
肿瘤、幽门狭窄和异物都是导致胃排空障碍的具体原因，但在GDV病例中很少发现。随着胃的膨胀，十二指肠被压迫到腹壁上，进一步影响胃排空。此外，随着扩张加剧，腹内压力增加，导致静脉回流心脏减少，组织灌注降低，并对膈肌施加更大压力，从而使呼吸变得困难。
当发生扭转时，胃通常会绕远端食管顺时针旋转90-360°（从后方观察）。幽门被移位到中线左侧，十二指肠被卡在远端食管和胃之间，而脾脏由于与胃大弯相连也会发生移位。当扭转超过180°时，远端食管会被阻塞，胃无法再自发减压。胃和脾脏的血液供应可能严重受损，可能导致大部分胃壁坏死和脾脏破裂。内毒素血症、低氧血症、代谢性酸中毒和低血压都会增加弥散性血管内凝血（DIC）发生的风险。
病史与临床症状
通常有近期进食和运动的病史。最初的临床症状表现为腹部不适，其特征是烦躁不安和过度流涎，但对此情况不了解的主人可能会忽视这些症状的重要性。病情进展极快，会出现GDV的特异性症状，包括反复干呕和吐出白色泡沫状唾液，以及迅速发展的腹部鼓胀。
通常，当狗被送诊时，临床症状已进一步恶化，出现低血容量性休克的迹象。狗通常不愿或无法站立，表现出呼吸急促或呼吸困难，脉搏快速而微弱，黏膜苍白或有时呈蓝灰色，毛细血管再充盈时间（CRT）延长。心律失常经常出现，其特征是心率不齐并伴有脉搏缺失。
重要的鉴别诊断
与主人的初步接触通常会提醒临床医生GDV发生的可能性。GDV的表现非常典型，不太可能与其他疾病混淆。干呕并伴有少量泡沫状唾液可能见于食管和咽部问题。腹部膨胀，尤其是伴随不适和烦躁不安，可能与腹水和妊娠晚期等情况相关。
然而，如果患者没有明显的腹部鼓胀，但腹部膨胀进展迅速，临床医生应高度怀疑GDV的可能性。
特定的诊断技术
放射学检查可用于区分单纯性胃扩张和伴有扭转的胃扩张。对于没有扭转的胃扩张患者，仍建议进行手术胃固定术，但如果通过胃管减压成功，则不需要立即进行手术干预。不应优先进行放射学检查，而应优先对患者进行积极的稳定治疗。
第一张腹部X光片应在右侧卧位拍摄，因为在这种投影下，充满气体的幽门通常位于充满气体的胃底背侧和头侧。在右侧卧位视图中，扭转会导致胃内出现明显的软组织层，称为反向C征或“双泡征”（图44.1）。
图44.1 一只患有严重GDV（胃扩张扭转）的犬的X光片，展示了“双泡征”效果。
治疗
GDV的治疗包括四个要素。
稳定患者的病情
这些病例具有较高的麻醉风险，应迅速且积极地治疗低血容量性休克。应在头静脉或颈静脉放置一根或多根短而大口径的静脉导管。不应使用隐静脉导管，因为静脉回流可能会受阻。
在治疗的第一小时内，应根据需要以20-30 ml/kg的剂量静脉推注等渗晶体液（休克剂量为60-90 ml/kg），然后根据临床反应和维持足够血压及心输出量的需求调整输液速度。严重休克的犬可能受益于使用高渗盐水（4 mL/kg，5-10分钟内输完）或胶体液（如明胶或淀粉基溶液），随后按上述方法输注等渗液体，直到休克症状改善。
应通过面罩、流动氧气或鼻导管提供氧气治疗。由于内毒素血症常使疾病过程复杂化，应静脉注射广谱抗生素（如阿莫西林/克拉维酸），并在手术后继续使用3-5天。禁用糖皮质激素。
减压
在开始心血管稳定治疗后，必须尽快进行胃减压。首先，应尝试插入一根充分润滑的口胃（胃）管。如果需要镇静，阿片类药物-苯二氮卓类药物混合物可能是在充分镇静和患者安全之间最佳的选择，因为这种组合在危重动物中相对安全。首先给予阿片类药物成分（吗啡0.2-0.4 mg/kg肌肉注射，或哌替啶2-4 mg/kg肌肉注射），通常几乎不会产生镇静效果。10分钟后，通过缓慢静脉注射地西泮（0.25 mg/kg）或咪达唑仑（0.25 mg/kg），通常可以达到满意的镇静效果。
为了降低胃管穿过坏死胃壁的风险，应测量从门牙到剑突的距离，并在胃管上用胶带标记。可以将狗置于胸骨位或侧卧位，并用开口器或一卷绷带将嘴撑开。当胃管推进时，通常会感觉到一些阻力，因为胃管会通过贲门括约肌。可以通过轻轻旋转胃管来克服这种阻力。过度用力可能会撕裂食管。一旦胃管进入胃内，胃内的气体会迅速排出。
在胃减压后，应用5-10 ml/kg的温水或生理盐水冲洗胃，以清除剩余的食物，但必须非常小心，避免误吸。重要的是要认识到，成功插入胃管并不能排除同时存在的胃扭转。
如果无法插入胃管，可以通过经皮插入12-18号针头或“针上导管”到胃内进行减压。应在腹部最大膨胀和鼓胀区域（最后一根肋骨后方、横突腹侧）剃毛并按照无菌方式准备一个10×10 cm的区域。在插入针头之前，应叩诊该区域，以避免意外刺穿覆盖的脾脏。胃减压通常有助于胃管的插入和胃的冲洗。
手术矫正
一旦患者的病情稳定，应立即进行手术矫正。当胃和脾脏复位后，应将胃固定到腹壁上（胃固定术），以减少病情复发的可能性。有多种不同的技术可供选择，建议读者查阅相关外科教科书以获取更多信息。
在手术过程中，必须全面评估胃和脾脏的完整性，但只有在有证据表明组织活力受损时，才需要进行胃壁切除或脾切除术。脾脏充血通常在胃复位后得到缓解。幽门肌切开术和幽门成形术在促进胃排空方面的价值尚未得到证实。
术后管理
术后应禁食12小时，然后可以少量引入低脂食物。应继续液体治疗和镇痛，但应避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）。应监测患者是否有出血、败血症、腹膜炎、心律失常、吸入性肺炎和弥散性血管内凝血（DIC）的迹象。
应监测心血管和呼吸参数、尿量、血压以及基本实验室参数（红细胞压积、总固体、电解质）。可能需要补充钾。室性心律失常很常见，尤其是在术后12-36小时内，原因是心肌缺血、电解质和酸碱失衡的影响。在大多数情况下，一旦解决了诱发室性心律失常的因素，这些症状会自行消失。
如果心律失常持续存在并导致血流动力学不稳定、形态多样、心率超过160-180次/分钟，或出现R-on-T现象（复合波出现在前一个复合波的T波上），应使用静脉注射利多卡因治疗，并通过心电图监测。必要时应使用止吐药。围手术期使用的广谱抗生素应继续使用3-5天。
长期来看，从GDV中恢复的狗以及易患GDV的品种，应在一天内分多次喂食少量食物。应避免过度运动以降低扭转发生的风险，并应防止运动后大量饮水以避免胃扩张。不建议使用抬高的食盆。
如果病情没有好转怎么办？
如果GDV的治疗没有及时开始，或者病情没有得到适当管理，很可能导致死亡。即使进行手术治疗，死亡率也为15%。如果血清乳酸超过6 mmol/L，死亡率会增加到30%。如果患者在手术后没有取得满意的恢复，可能存在术后并发症。需要仔细监测和评估患者，以确保这些问题不被忽视。未发现的问题，如低钾血症、贫血、酸中毒、腹膜炎、胃溃疡、弥散性血管内凝血（DIC）或室性心律失常，都可能使恢复过程复杂化。在成功从GDV手术和胃固定术中恢复后，复发风险低于10%。
我应该在什么时候转诊？
由于治疗必须在严格的时间限制内启动，因此在GDV病例首次出现时，转诊可能不太实际。如果诊所没有处理GDV病例所需的手术和支持设施，应首先对患者进行适当的稳定和减压处理，然后尽早转诊进行矫正手术和胃固定术。
文章摘自：
《100 Top Consultationsin Small Animal General Practice》
PETER HILL, SHEENA WARMAN, GEOFF SHAWCROSS
