临床病例：一例猫脑膜脑膨出的手术治疗

脑膜脑膨出（Meningoencephalocele）是指脑膜和脑部组织通过颅骨缺失的部位突出至颅外。

脑膜膨出（meningocele）指脑膜通过颅骨缺口突出至颅外，形成一个脑膜囊，其中不含有脑部组织的突出。

这两种情况，突出的脑膜囊都会与皮肤发生黏连。这种疾病通常是由于胚胎发育时期神经管闭合不全引起的先天性异常。

脑膜膨出和脑膜脑膨出有几个已被证实的致病因素包括：基因遗传性、营养缺乏、妊娠期间接触过致畸物等。

目前针对犬猫脑膜膨出/脑膜脑膨出的报道不多，而且大部分都是尸体剖检报告。有一项手术治疗犬鼻内脑膜脑膨出的病例报告。

本文将对一例猫脑膜脑膨出的手术治疗进行病例报告。

家养短毛猫，4月龄，雄性已去势，体重1.95 kg，头顶部肿胀，触诊有波动感。该猫5周龄时被领养，当时已有该外观表现。宠主表示肿胀部位偶见清凉液体漏出。除了外观异常，该猫每周至少有一天会表现持续4-5小时的烦躁状态以及具攻击性的行为。其余时间未见明显异常行为。

理学检查，可见头部肿胀，触诊有波动感(图 1)，且猫的头部有颅骨缺失，触诊时猫表现易怒及疼痛 。

图 1 猫手术前照片，可见脑膜脑膨出的病灶外观。

神经学检查未见明显异常。

根据外观的异常和触诊颅骨缺失，怀疑脑膜膨出或脑膜脑膨出。对其脑部进行核磁共振(MRI)检查(Philips Gyro- scan, 1.5 Tesla, Andover, MA)，颅骨外可见一大面积的充满液体的结构(图 2)，该异常结构内包含少量脑部组织，病变区域的大脑半球之间的胼胝体明显缺失。影像学结果可确诊为脑膜脑膨出。

图 2 (A) 矢状面, T1-W 脑部核磁共振影像 (MRI)，可见大范围，充满液体的脑膜脑膨出。少量脑组织通过缺失的颅骨处膨出至颅外。(B) 横断面, T2- W 脑部核磁共振影像，提示脑膜脑膨出。可见大脑半球之间的脑胼胝体消失。

为了更清楚地了解颅骨缺失情况，以进行外科手术计划，需要进一步对猫的头部进行计算机断层扫描(CT)检查 (Toshiba Aquilion 16 slice scanner, Tustin, CA) 。检查结果发现颅骨呈大范围圆形缺失，主要涉及顶骨和颞骨(图 3)。

图 3   (A) 术前患猫头部侧面计算机断层扫描（CT）3D重构图像，可见大范围圆形颅骨缺失。（B）术前患猫头部背侧计算机断层扫描（CT）3D重构图像，可见大范围圆形颅骨缺失

术前给药使用丁丙诺啡 (0.2 mg/kg, IM) 和右美托咪定 (10.2 mg/kg IM)，丙泊酚进行诱导麻醉 (4 mg/kg intrave- nously [IV])，异氟烷用于维持麻醉。

约手术前15min，使用甘露醇(0.5 g/kg IV, over 10min)，降低颅内压。手术开始时及术中每隔90min给予头孢唑林(22 mg/kg IV)。手术期间，恒速输注右美托咪定 (0.5 mg/kg/h)。

猫腹侧躺保定，头部抬高约30°。沿着膨出的组织切出大范围的椭圆形的切口。由于不确定背侧矢状窦的位置，所以需要对皮肤下突出的脑膜囊进行仔细分离，钝性分离和锐性分离技术配合使用 (图 4)。 

图 4  术中照片，正进行脑膜脑膨出切除，将黏连的组织与脑膜分离。

用11号手术刀片从侧面切开脑膜囊，继续沿着侧面扩大切口，同时寻找背侧矢状窦。在大脑半球之间找到背侧矢状窦后，将脑膜腹侧剩余的异常组织切除。所有切除的组织进行组织病理学检查。小部分的额叶组织突出至颅骨外，小心将组织还纳至颅穹窿，缺损的脑膜用颞肌筋膜闭合，用6–0聚丙烯缝线进行单纯间断缝合。随后在缺失的颅骨周围打孔放置钛螺丝，使用1.1mm钻头，3mm长，孔径1.5mm(图 5)。

图 5   术中照片，可见颅骨缺失周围安装上钛螺丝，以及筋膜移植片以闭合硬脑膜。

在螺钉和缺失的颅骨周围放置钛网，并用聚甲基丙烯酸甲酯塑性和黏附在颅骨和螺钉周围，切口分层缝合。手术操作完成后，再次进行CT扫查，以评估植入物状态(图 6)。

图 6 (A) 术后患猫头部侧面计算机断层扫描（CT）3D重构图像，进行头颅成形术后情况。 (B) 术后患猫头部背侧计算机断层扫描（CT）3D重构图像，进行头颅成形术后情况。

术后24h恒速输注芬太尼(1.0 mg/kg/h)进行止痛， 随后48h颊黏膜给予丁丙诺啡(0.01 mg/ kg, 每8 h一次) 。口服阿莫西林克拉维酸钾(16 mg/kg, 每12 h一次)  ，10天。该猫在术后三天出院。住院期间未见术后并发症，亦未见宠主反馈异常。术后一年，猫的临床表现未见异常，手术伤口已愈合且外观良好。

组织学检查也一致诊断为脑膜脑膨出。脑膜脑膨出处的皮肤在术中与脑膜分离，组织学报告中提及上交的样本组织有皮肤组织和脑膜组织两部份。其中有毛皮肤组织部的样本真皮层有局灶性空泡，可见活性高的成纤维细胞、结缔组织、出血现象和嗜中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞和组织细胞的浸润。病灶溃疡处为角膜下嗜中性粒细胞脓疱。脑膜部分可见致密胶原蛋白、大量脑硬膜组织以及少量神经纤维网。

脑膜脑膨出是指先天性神经管缺损，表现为完整的脑膜与脑膜下的脑组织一起穿过了颅骨缺损处，膨出至皮下。病灶倾向出现在正中线，脑膜脑膨出的颅骨缺失也被称为颅裂或颅裂畸形。脑膜脑膨出是由于胚胎发育期间神经外胚层和外胚层表面分离失败所引起的，但造成此畸形的因素有很多，包括基因因素、中毒和营养缺失。

脑膜脑膨出的分类和描述这些类别的术语部分与人医相似。

总体基于异常的结构（即脑膜、脑组织或两者均有）和病灶解剖位置进行命名。

人医命名的其中一种方式，将脑膜脑膨出分为6种：

(1) 前额膨出

(2)颞部膨出

(3)顶部膨出

(4)颅底部膨出

(5)枕部膨出

(6) 枕颈膨出。

本病例为顶部脑膜脑膨出。

关于犬猫脑膜脑膨出的病例报告罕见，仅有一例犬脑膜脑膨出的外科治疗报告。

人的外科治疗目标包括移除膨出的囊（包括黏连着脑膜的畸形皮肤）保留有功能的脑组织以及恰当地闭合创口，恰当的窗口闭合方式包括脑硬膜的防水闭合，颅骨缺损的修复，以及对发育良好的皮肤边缘进行缝合。止血是移除脑膜脑膨出重要的注意事项，而且在切开脑膜囊时，需要留意和避开大的静脉窦。

大部分脑膜脑膨出的儿童，进行手术治疗后，预后良好。预后差指征包括脑膜囊中脑部组织大出血，及严重并发症（如：脑积水、颅内蛛网膜囊肿。

除此之外，人患有鼻部脑膜脑膨出的预后比颅后部的预后好。本病例MR图像可见胼胝体的缺失，在人医也有类似的病例报道。

我们认为该病患的攻击性行为与脑膜脑膨出直接相关。手术后临床症状的消失也佐证了我们的猜想。由于本病例偶见液体渗漏，存在上行性中枢神经系统感染的风险，因此更有必要进行手术治疗。虽然手术暂时成功，但仍然需对该病例进行长期的跟踪监测。同时有必要建立猫脑膜脑膨出的药物治疗及手术治疗规程。