令人头疼的猫慢性龈口炎：切实有效的当前疗法和让人期待的新型疗法

慢性龈口炎（CGS）这种疾病会让猫非常痛苦，其特征为牙龈、颊粘膜和口腔末端粘膜的严重炎症。CGS的整体发病率为0.7%-10%。本文回顾了CGS的临床症状、目前的治疗方法以及在不远将来可行性较高的新型疗法。

区分牙龈炎和口炎非常重要：牙龈炎是牙龈炎症（图1），而口炎是口腔中任何部位的表面粘膜的炎症。在临床中，口炎这个词应该保留用于描述大面积的口腔炎症（比牙龈炎和牙周炎更广泛），它也可能累及粘膜下组织（图2）。

粘膜和牙龈的分界线是临床医师区分疾病本质的标志。常规牙龈炎不会累及牙龈之外的地方，而口炎通常会累及粘膜和牙龈的分界线。

当口炎波及到牙槽和颊粘膜时，称之为吻侧口炎。

当炎症位置是在腭舌褶皱外侧的口咽末端时，则称之为后侧黏膜炎或口腔炎。

图1.牙龈炎；注意炎症范围只局限于牙龈边缘。

图2.右侧上颌骨的慢性牙龈口炎。

机体对口腔内的抗原刺激出现不恰当免疫反应就会引起CGS；不幸的是，触发这一事件的始作俑者可能不止一个。牙菌斑内的细菌即使只是极少量，也能刺激免疫系统。曾经有人认为除了牙菌斑细菌外可能还有其他因素导致了这种临床表现，比如说微生物感染[例如猫杯状病毒（FCV）、猫白血病病毒（FeLV）、猫疱疹病毒、猫免疫缺陷病毒（FIV）和巴尔通体病）。

最近研究集中在临床CGS病例中FCV作为一种活跃病毒的排毒情况，未发现FeLV、FIV、疱疹病毒和巴尔通体的相关排毒。虽然在检查时了解动物的免疫状态（即FeLV或FIV阳性/阴性）在临床上很重要，但是这些疾病不一定是致病因素，只是在治疗阶段可能会影响康复。

临床症状

猫CGS临床症状的个体差异很大（表1），但大多数猫都会存在中度到重度的口腔疼痛，情况严重时，猫可能会在张开嘴时嚎叫。

口腔检查发现包括：

口腔黏膜炎症（图2）

前臼齿和臼齿的牙槽和颊粘膜炎症（通常是对称的）以及口咽后部的炎症（图3）

还有可能会同时出现牙齿吸收（tooth resorption，TR）和/或牙周炎（牙齿表面和周围牙槽骨的炎症）。有一些动物可能出现高球蛋白血症，但是血检不会出现中性粒细胞增多症。

图3. 与慢性龈口炎相关的口腔后部的黏膜炎症。

尽量清除口腔中的细菌才能成功地治疗CGS。口腔炎症最有效的解决方法就是全口拔牙或局部拔牙（图4-6）。

除了全口拔牙之外，还要对边缘骨实施牙槽成形术（使边缘骨和牙槽变光滑，磨平表面的坑洼）。只有美国兽医牙科学院（AVDC）的专家或有丰富猫拔牙经验的兽医才能考虑手术治疗这些病例。

近期发表的一篇文章评估了口炎患猫在拔牙后较长时期内的情况。数据表明“超过2/3的猫在拔除口腔炎症部位的牙齿后，口炎情况有显著好转甚至完全痊愈。”此外，全口拔牙并没有表现出其他好处。

如果犬齿或者切齿有任何粘膜炎症的表现，那么这些牙齿也要拔掉。拔牙的有效大约为：55%痊愈、35%有明显改善以及10%没有改善。

图4.一只3岁的猫在全口拔牙后的上颚。

图5.图4的猫在拔牙后通过X线片确认拔除彻底。

图6.一只3岁的慢性龈口炎患猫，临床症状消退。

定期的牙周治疗（包括洁牙、抛光和探查）效果甚微，因为牙菌斑上的细菌在治疗后会很快重新定殖并引发炎症级联反应。家庭护理常常徒劳无功，因为猫非常抗拒每天一到两次的刷牙和口腔冲洗。

拔牙时一定要确保所有牙根结构都被清除干净，因为任何残留都会让临床症状的消失或改善化为泡影（图7）。本文作者和其他AVDC的专家都认为实施拔牙手术时一定要借助X线片来确保彻底清除牙根。

图7.CGS迁延不愈的动物存在牙根残余。由于牙根没有被完全拔除，这只猫的治疗效果不理想。

有炎症的黏膜和牙龈的组织病理学特征为大量浆细胞中有数量不等的淋巴细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。肥大细胞的数量可能会较多，但是在牙周炎和牙齿吸收的病例中也能见到。除非存在单侧病变，否则很少有必要做组织病理学检查。对于这些特殊病例，需要将CGS与肿瘤做组织病理学鉴别。

对于那些只吃固体食物的猫来说，手术前需要过渡到罐头食物。所有猫在术后至少2至3周应继续饲喂罐头。食欲刺激剂（如米氮平，每只猫3.75mg，每72小时口服一次）有助于猫适应新的食物及其口感，并且可以持续使用到治疗后期。

不仅在术前和术后阶段，建议在术中阶段也要疼痛管理（表2）。

术前和术后镇痛可以用丁丙诺啡。

复方加巴喷丁对严重疼痛的猫有好处。

术中区域的神经阻滞可提供6至8小时的镇痛作用，还可以降低麻醉深度和吸入麻醉剂的平均肺泡浓度。在布比卡因中添加阿片类药物足以提供大约48至72小时的镇痛作用。

术后治疗中使用得到批准的非甾体抗炎药（NSAID）能够与止痛药相得益彰。

作者将“顽固性”定义为在全口拔牙后60天，病情仍然没有改善。如前所述，约10%是顽固性CGS病例，这给医生带来了巨大的治疗挑战。以下是当下可用的治疗手段，同时还提及了一种对于顽固性CGS最有前景的治疗方法。

皮质醇类药物

这类药物曾被用于治疗顽固性病例，建议给药时要达到免疫抑制剂量（表3），每30天要评估一次临床改善情况。长期使用皮质醇类药物会带来不好的副作用和生理效应，例如多饮多尿、被毛变薄、行为改变以及糖尿病。近期一项研究评估了泼尼松龙的效果，16只猫中有13只的治疗效果不理想，临床症状有恶化。

环孢霉素

环孢霉素是一种强效免疫抑制剂，通过特异性阻断促炎细胞因子白细胞介素-2（IL-2）和IL-4编码基因的转录来抑制T细胞活化。如果IL-2激活T细胞的这种正反馈回路被抑制，最大程度的抑制炎症过程。环孢素的作用机制是减少IL-2的表达从而减少T细胞的数量。

近期的一项研究显示使用环孢霉素能显著改善临床症状（图8和图9）。

一项研究结果发现没有使用过皮质醇类药物的病患有更高的治愈成功概率（69% VS 45%）。

这项双盲试验评估了16只使用环孢霉素微乳化混悬液的患猫。这种复方药物是以鱼肝油为基底，每1 mL含有2.5 mg/kg环孢霉素，还含有金枪鱼风味添加剂，给药量是每12小时口服1 ml。

图8.顽固性后侧口炎拔牙后的情况。图片来自Milinda Lommer，DVM，DAVDC。

图9.后侧口炎在使用环孢霉素后痊愈。图片来自Milinda Lommer，DVM，DAVDC。

最近市面上还出现了给猫用的改良环孢霉素，每天使用一次（表3）。该产品的给药剂量是每24小时给药7.5-10 mg/kg，为达到足够血药浓度所需的给药量要高于环孢霉素微乳化制剂。

当全血环孢霉素浓度的最低值（在最后一次给药12小时后）>300 ng/ml时，临床改善最为显著（72%）。如果临床情况没有改善，则应每月检测一次全血环孢霉素水平最低值。应达到>300 ng/ml的目标，如果数值较低，则相应增加治疗剂量。

环孢霉素最常见的副作用是暂时的呕吐和腹泻。让主人提前知晓这些情况和未来的治疗花费并同意使用环孢霉素是很重要的。养在户外的猫或吃生骨肉的猫要在使用环孢霉素前检测刚地弓形虫。

在美国，猫重组Ω干扰素受到极大限制。这种药用于治疗逆转录病毒感染，研究显示跨黏膜转运的干扰素也能够像泼尼松龙那样有效地缓解临床症状。这种药未发现副作用，规格是每瓶10 MU（表3）。

为了获得最好的治疗成功率，合适的器材（表4）和牙龈黏膜瓣的充分准备是至关重要的。

拔牙和牙槽成形术需要各种牙钻和车针。牵引器和Debakey组织钳之类的器械能够防止操作过程中撕裂组织。细小的无创拔牙刀或外膜切开器能松解牙周韧带而不伤害周围的牙槽骨。放大和灯光照明对这一手术或任何口腔手术都很关键。

CO2激光疗法被描述为顽固性口炎的辅助治疗方法（图10-12）。治疗目的是将炎症组织烧焦，这会导致形成疤痕组织；随着时间的推移，疤痕组织发炎的可能性大大降低。然而，兽医必须非常熟练地使用这种疗法；通常还需要住院、放置食道饲管和皮质醇药物治疗。如有需要，可在4至6周后重复此疗法。

图10.即使拔除了前臼齿和臼齿，仍然存在严重的口腔尾部粘膜炎症。图片来自John Lewis, DVM，DAVDC, FAVD, Pennsylvania大学。

图11. CO2激光使顽固性的口腔尾部粘膜严重病灶消熔；同时还拔除了犬齿。图片来自John Lewis, DVM，DAVDC, FAVD。

图12.口咽尾部在用CO2激光治疗后痊愈。图片来自John Lewis, DVM，DAVDC, FAVD。

间充质干细胞与再生能力有关，部分原因是它们能够调节先天性和获得性免疫反应。这些细胞有粘附性、类似于成纤维细胞，来源于包括脂肪组织在内的各种组织的多能干细胞。

最近一项研究的目的是评估脂肪源性间充质干细胞（adipose-derived mesenchymal stem cell，ASC）治疗猫CSG的有效性，并尝试评估这种疗法在人医中类似疾病的作用。

研究假设ASC治疗可以通过完全治愈或显著减少炎性病变而改善全身免疫状态、减轻炎症性病变和改善临床症状；这一假设已通过临床实践、组织病理学和免疫学测试得到证实。

完成这项研究的9只猫中有7只接受了2次自体ASC静脉注射，注射时间间隔为1个月，每次2千万单位。

这7只猫中，有5只猫的临床症状完全消失（3只猫）或有实质性改善（2只猫）。

每只猫在输血后都要住院2至3天，以监测可能的不良反应。

研究人员还发现，CD8细胞毒性T细胞含量<15%的猫（这些细胞表达低）对ASC治疗的有100%的疗效，而CD8细胞毒性T细胞含量>15%的猫疗效较差。这种生物标记物可以帮助临床医生挑选出适合ASC治疗的临床病例。

一旦能将预筛选临床病例的能力标准化，有商品化的产品和确定方法，这种治疗方法将为以前治疗无效的猫带来临床症状显著缓解甚至完全治愈的绝佳机会。

CGS是一种复杂的综合征，其真正的因果关系尚未确定。在此之前，部分或全口拔牙是治疗的黄金标准。全口拔牙——完全不留牙根残余——是改善临床症状的必要条件。拍摄牙科X线片不是可选项目，而是必须通过这种方式来确保牙齿被彻底拔除。

在这项口腔手术之前，我们强烈建议术者具备充分的外科皮瓣和象限拔牙法相关知识。兽医应该有适当器械来给猫拔牙，但是对临床医生来说最好的工具是耐心。

使用全身性抗生素代替部分或全部拔牙是不明智的，这会导致动物对抗生素的耐药性。在术中和术后治疗阶段，抗生素可能有助于软组织愈合，但是并没有证据证明长期使用抗生素是有效的。

手术前给动物过渡到罐头食品（如果需要可添加食欲刺激剂）、通过阿片类药物（如丁丙诺啡）和加巴喷丁可最大程度缓解慢性口腔疼痛，并移除所有牙齿是最有可能成功治疗这一临床疾病的做法。

术后早期阶段的护理是至关重要的。丁丙诺啡用于局部神经阻滞可延长镇痛时间。此外，在麻醉前后立即开始芬太尼恒速输注（CRI），或者短时间内大量给予阿片类药物和氯胺酮，并以CRI持续给药，可以加强区域阻滞中的阿片类药物作用效果。

最后，顽固性CSG病例应使用皮质类固醇、环孢霉素、猫重组Ω干扰素或CO2激光疗法。未来随着ASC疗法（脂肪衍生间充质干细胞）的发展，临床医生在治疗顽固性CGS时将有另一种选择。