成年猫视神经鞘直径超声检查的重复性：健康猫与颅内高压猫的比较
本研究的目的是检测：（1）超声检查猫视神经鞘直径(ONSD)的重复性；（2）ONSD与年龄、性别和体重的关联；（3）健康猫与颅内高压(ICH)之间的ONSD差异。本研究采用前瞻性、盲法、观察性横断面研究设计。考虑了两组动物：健康猫（A组）和诊断为假定ICH的猫（B组）。通过超声经眼睑方法评估、测量和比较两组之间的ONSD。通过组内相关系数(ICC)评估程序的可重复性。使用学生t检验和线性回归分析对数据进行统计比较。观察者间和观察者内的强ICC表明具有良好的可重复性。右眼的观察者间ICC为0.965（P<0.05），左眼为0.956（P<0.05）。观察者内ICC右眼为0.988(P<0.05)和左眼为0.984(P<0.05)。在健康猫中，右眼和左眼ONSD平均值±标准偏差分别为1.23±0.11毫米（范围1-1.47mm）和1.23±0.10（范围1-1.4mm）。ONSD与性别或体重无关，观察到与年龄的微弱关系。在B组中，右眼和左眼的平均ONSD分别为1.68±0.13mm（范围1.5–1.9mm）和1.61±0.15mm（范围1.4–1.9mm）。在B组中，ONSD在统计学上显着大于A组中的健康猫（P<0.001）。经眼睑超声技术是一种无创、可行且可重复的方法，可用于测量健康猫和疑似ICH猫的ONSD。无论是在人类医学还是兽医学中，诊断颅内高压(ICH)的能力在急诊环境和重症监护中越来越需要。如果ICH未被发现和治疗，可能会发生脑功能的灾难性恶化和/或死亡；因此，早期检测可以促使采取更积极的干预措施来优化脑灌注压和保护脑组织。此外，当感官水平的改变或镇静剂的使用妨碍评估这种情况的典型临床症状时，ICH 的临床诊断可能具有挑战性。在人类中，通过脑室内颅内压(ICP)装置直接测量被认为是测量ICP的“金标准”。在临床或研究环境中，没有测量小动物ICP的金标准方法，但假说认为实质内系统评估是最精确的。由于其侵入性，直接测量程序需要专门的工作人员和中心；因此，人们对开发非侵入性技术产生了浓厚的兴趣。视神经鞘直径(ONSD)的超声(US)测量最近被提议作为紧急情况下ICH的一种可行、灵敏的筛查测试,超声检查的快速和无创性质使其越来越多地用于检测人类急诊和重症监护环境中ICP的升高。经眼睑超声检查具有不需要全身麻醉、成本低、无创以及通常需要较短的手术时间等优点。在兽医文献中，一些研究描述了在健康的狗和马中通过经眼睑超声方法测量ONSD。据我们所知，没有与猫的ONSD相关的研究。本研究的目的是测试：（1）超声检查猫ONSD的可重复性；(2)超声ONSD检查与健康猫的年龄、性别、体重的关系；(3)健康猫与根据临床体征和MRI结果推测为ICH的猫之间的ONSD差异。在这项前瞻性、盲法、观察性横断面研究中，我们招募了2017年12月至2019年6月期间到我们机构进行常规绝育的所有健康、私人拥有的猫；第二组病例来自具有可归因于ICH的神经系统体征且MRI诊断为推定ICH的患者。宠主已获得书面知情同意。研究批准获得了萨萨里大学伦理委员会（项目72329）。记录所有猫的年龄、性别、品种和体重。参与研究的猫被分为两组，如下所示：在完整的身体、神经和眼科检查中没有发现异常，并且没有神经或眼科疾病史的健康猫（A组）；具有可归因于ICH的神经系统症状的猫，例如意识改变、生理性眼球震颤减少或消失、瞳孔不等、瞳孔对光反应减少或消失，以及MRI诊断为推测的ICH（B组）。两组的排除标准包括：年龄<1岁和>10岁；有眼外伤或其他眼科疾病的证据；以及在过去10天内使用糖皮质激素、甘露醇或高渗溶液进行的任何药物治疗。由同一作者(MLM)对所有猫进行神经和眼科检查。所有超声检查均由两位作者（MAE和GC）在盲法下进行；在之前对5具尸体和15只健康猫进行的试点研究中，两人都接受过经眼睑超声扫描的培训。培训的重点是超声检查和多普勒设置、眼球和眼眶解剖以及测量技术。为了标准化该技术，定义了检查者、患者和探头的位置。在此训练期结束时，每位作者从双眼获取ONSD图像所需的时间中位数为151秒。对ONSD的超声评估是通过经眼睑方法在B模式下进行的，如人类和狗所述。简而言之，当猫处于俯卧位时，将探头轻轻放置在上眼睑的最外侧，垂直于头部的矢状轴，指示灯指向眼睛的内斜角。然后将探头顺时针移动约15°，直到看到视神经进入眼球（图1）。与人类不同的是，犬和猫的视神经呈乙状，它们没有单一的视网膜中央动脉，而是从纤毛视网膜动脉丛衍生出的几个分支。与狗相比，猫眼中的主要视网膜静脉并不在视神经乳头(ONH)的中心汇合，而是作为ONH外侧部分的独立血管使动脉平行于眼睛。超声检查中，视神经及其鞘部表现为具有平行线性边界的薄、曲线、低回声结构，被脂肪和球后眼外肌包围，并从球体后极正下方向尾部延伸（图2）（见健康猫超声检查视频的补充材料）。在具有挑战性的病例中，彩色血流多普勒用于区分视神经与其他解剖结构。保存图像并在距乳头尾端3mm的水平测量ONSD，视神经对齐并垂直于探头。ONSD是通过测量与周围球后脂肪边缘处神经的两个外部低回声边界之间的距离来获得的。完成检查后，用无菌生理盐水冲洗每只眼睛。在A组中，所有眼睛都使用3-13MHz线性超声探头(MyLabAlphaEsaote)进行扫描，然后再进行全身麻醉以进行常规卵巢子宫切除术。在B组中，对疑似ICP增加的患者进行ONSD测量后，使用低场机器（0.23TParamed）进行脑部MRI。该操作包括在最少的快速自旋回波序列中扫描整个大脑，T2加权在矢状面和横向平面，T1加权在横向和背平面（造影剂给药前和后[Prohance;Bracco]）和背侧T2加权流体衰减反转恢复。所有MRI研究均由一位作者审查，该作者是一位具有神经病学(MLM)经验的兽医，对ONSD测量不知情。评估图像是否存在疑似ICH的MRI特征，即占位效应、严重水肿、脑沟消失、中线移位或脑塌陷。如果至少存在两项这些发现，则该研究被认为对升高的ICP呈阳性。使用Shapiro-Wilk检验评估所有数据的正态性。为了测试超声检查猫ONSD的可重复性，如先前报道的那样，使用了组内相关系数(ICC) 。特别是，ICC用于评估ONSD测量值之间的一致性程度。两个观察者（即观察者内）在每只眼睛上进行的三个重复测量（即观察者间）。此外，计算了两个观察者之间以及每个观察者进行的三个单独测量之间的测量值的平均绝对差异。使用学生t检验分析受影响动物和对照动物之间的ONSD差异。线性回归分析用于评估年龄、性别和体重与左、右ONSDUS平均测量值之间的关系。57只猫被纳入研究：A组50只（健康猫）和B组7只（患有预期脑出血的猫）。在A组中，29名完整雌性和21名完整雄性（n=50）。他们都是国内短毛猫（DSH）。年龄平均值±标准偏差为3.34±2.38岁，体重平均值±标准偏差为3.47±1.03kg。B组由五只完整的DSH雌性和两只完整的DSH雄性(n=7)组成。年龄平均值±标准偏差为5.14±2.79岁，体重平均值±标准偏差为3.82±1.46kg。由于肿瘤（n=4）、与猫传染性腹膜炎相关的炎症（n=2）和创伤性脑损伤（n=1）（表1），MRI诊断为弥漫性脑出血。在所有57只动物中鉴定并测量了ONSD，总共评估了114只ONSD。两位作者对每个ONSD测量了3次，总共测量了684次。两个观察者之间的差异是0.007和0.008毫米，分别为右眼和左眼。左右两侧各观察者之间无显著性差异(P>0.05)（表二）。在两位超声医生扫描的57只猫中，ICC右眼为0.965（95%置信区间[CI]0.940-0.979；（P<0.05），左眼为 0.956（95%CI0.925-0.974；（P<0.05）。在超声1号扫描的57只猫中，在三次重复测量中，右眼的ICC为0.988（95%CI0.982–0.993），左眼为0.984（95%CI0.975–0.990），而超声2号扫描的ICC为0.984（95%CI0.975–0.990），在三次重复测量中，右眼的ICC为0.984（95%CI0.975–0.990），左眼为0.979（95% CI 0.967–0.987）。两个超声技师的测量结果，A组的右眼ONSD平均值为1.23±0.11mm（范围1-1.47mm）；左眼ONSD的平均值为1.23±0.10mm（范围1-1.40mm）（图3a）。两名超声技师的测量结果，B组的右眼ONSD平均值为1.68±0.13mm（范围为1.5-1.90mm）；左眼ONSD的平均值为1.61±0.15mm（范围为1.40–1.90mm）（图3b）。考虑到所有的猫，回归分析表明，年龄可以在统计学上显著预测ONSD，即使R2有限，范围在0.7到0.14之间，不同的超声医生对左眼或右眼的测量（[超声医生1右眼ONSD =1.198+0.025×年龄]F[1，55]=8.54，P=0.005，R2=0.13）([超声医生2右眼ONSD =1.117+0.030×年龄]F[1,55]=9.15，P=0.003，R2=0.14）([超声医生1左眼ONSD =1.21+0.018×年龄[1,55]=4.42，P=0.04，R2=0.07）([超声医生2左眼ONSD =1.23+0.011×年龄[1,55]=1.74，P=0.1，R2=0.03），而体重和性别与ONSD无显著相关性（P>0.05）。考虑到双眼和两名超声医生，B组的ONSD明显大于A组（P<0.001）。视神经鞘（ONS）是硬脑膜的解剖延伸，视神经周围的蛛网膜下腔与颅内蛛网膜下腔连接。ICP增加超过某个阈值会导致脑脊液从颅内腔转移到神经周围蛛网膜下腔，因为这些空间之间的直接连续性导致ONSD增加，并且在人类中也会导致视乳头水肿。由于猫科动物（以及犬科动物和马科动物）的眼睛与人眼的不同之处在于在视神经中间没有视网膜中央动脉，这会改变流体动力学，因此这些物种的ICP升高不会发生视乳头水肿。ONS的扩张已被证明是ICP升高的早期表现。据报道，ONSD与ICP之间在人类中存在很强的相关性。据我们所知，这是第一项对猫的ONSD及其与ICH的可能关系进行超声检查的研究。本研究的第一个目的是用经眼睑方法测试超声检查猫ONSD的可重复性。使用的超声窗口是有利的，因为食肉动物的骨轨道不完整，背外侧眶韧带封闭的眶缘，从而减少可能的伪影。由于无需将凝胶或探头直接放置在角膜上，因此在清醒患者中很容易实现经眼睑方法。在研究中包括的所有动物中鉴定并测量了ONSD；它表现为低回声的乙状、相对薄的结构。与人类所见相比，在所检查的猫眼中，ONS的边缘无法与视神经本身或周围的球后脂肪区分开来。因此，为了减少可能的误差，我们决定通过将电子卡尺放置在视神经（包括其鞘）的外部低回声平行边缘上来测量ONSD。两位兽医在<3分钟内完成了双眼的扫查，他们之前参加过旨在标准化技术的培训。这两个观察者被认为是可以互换的，因为他们的测量值之间的差异<0.01毫米。鉴于本研究报告了观察者内部和观察者间强ICC，可以确任超声检查猫ONSD的可重复性。本研究的第二个目的是研究ONSD与健康猫的眼侧、年龄、性别、体重或品种的相关性。在右眼和左眼ONSD之间没有检测到统计学差异。年龄和ONSD之间的相关性非常弱；ONSD似乎随着年龄的增长而减少，这与Chandrakumar等人最近在一项研究中的报告一致，该研究使用CT测量猫眼内结构，Smith等人通过超声检查测量犬ONSD。ONSD与性别或体重之间没有相关性。最后，由于当前研究中的猫都是DSH，因此无法推测ONSD与品种之间的相关性。在健康的马中，ONSD与年龄或体重无关；然而，正常报告的ONSD范围在小马驹中小于5毫米，在成年马中为6.5毫米。在健康的狗中，年龄和身体状况评分会影响ONSD，其中体重影响最大。据报道，多个数值可以解释不同品种和年龄之间观察到的广泛ONSD。在成人中，ONSD范围从5.0到6.0毫米，用于预测ICP>20毫米汞柱；多元线性回归分析发现ONSD与眼球横径之间存在显着关系，但与性别、身高、体重或头围无关。该研究的最终目的是测试健康猫与通过临床体征和MRI推测患有ICH的猫之间ONSD的差异。在后一组中，由于颅内病变，如瘤形成、感染或外伤，MRI研究显示出与ICH一致的体征。ONSD的平均值±标准偏差为1.67±0.13毫米，患有推测ICH的猫的ONSD显着大于（P<0.001）健康猫，后者的ONSD平均值±标准偏差为1.23±0.11毫米。由于检查的猫没有同时患有可改变ONSD的眼部病变，例如弓形虫病、隐球菌病、全身性高血压和淋巴瘤，我们可以推断出两组之间的统计差异是由于ICH。鉴于操作者内部和操作者间的可重复性、健康猫ONSD的低变异性以及在健康猫和假定ICH的猫之间观察到的显着统计差异，我们可以合理地说，成年猫的ONSD为1-1.4毫米不存在ICH，而值>1.5mm则提示ICH。未来的调查需要包括适当数量的属于不同年龄和品种并患有不同颅内病变的患者，以确认我们的结果。本研究有一些局限性。首先，没有将ONSD超声测量值与ICP的直接测量值进行比较，因为这可能是一种侵入性操作，因此与诊断ICH的金标准方法相关性缺失。其次，可能受ICH影响的患者样本太小，无法对结果进行更深入的评估。比较慢性和急性ICH患者的ONSD也很有趣。本研究未报告任何不良反应；尽管如此，重要的是要强调视神经超声检查可能会因无意中对眼睛施加过大的压力而造成损害。这项研究的结果表明，如果被未来的调查证实，在猫中，当侵入性ICP评估有禁忌和/或不可用时，ONSD的超声测量值可作为ICH患者诊断和监测的额外工具。本研究为进一步调查超声对猫ONSD的评估提供了基线信息。经眼睑超声检查是一种可行的、可重复的和非侵入性的方法来测量健康猫的ONSD，可能有助于诊断紧急情况下升高的ICP。这项研究的初步结果表明，成年健康猫的ONSD平均为1.23±0.11毫米，与推测为ICH的猫有统计学差异。
