1.根据临床症状和病灶分布无法将猫皮肤食物不良反应和其他过敏性问题区分开。3.只有通过饮食排查试验才能精确诊断食物不良反应，需要使用自制全价粮、新奇蛋白处方粮或水解蛋白粮至少八周。4.宠主教育不仅可以提升食物排除实验的依从性，也是成功诊疗的关键。很多宠物主人会误以为食物过敏的症状会在改变饮食之后很快出现。虽然引入新食物后不久确实可能会出现食物不良反应，但是这类反应很少是过敏性反应，因为身体做出免疫应答需要时间，所以教会主人区分食物不耐受和食物过敏非常重要。食物不耐受是指对食物中的成分、毒素或分解产物做出的任何非免疫介导的异常生理反应。最常见的例子就是乳糖不耐受，这种情况下胃肠道无法消化乳糖，引起高渗性腹泻和胃肠胀气，以及腹部不适和腹泻。相反，食物过敏是身体对食物成分做出的免疫应答，可以是由IgE介导的I型变态反应，也可以是由淋巴细胞及其细胞因子介导的迟发型变态反应。在动物中，区分食物不良反应和食物过敏可能比较困难，所以才用了 “食物不良反应”一词来表示食物成分消化过程中的临床异常反应。在猫中，食物不良反应最常见的临床表现为皮肤症状和胃肠道症状，当然，罕见情况下也会表现为结膜炎、鼻炎、神经症状和行为异常。CAFR在猫中相对不常见，整体报道的发病率在0.2-6%之间，但是在主诉为瘙痒和过敏性皮肤病的就诊猫咪中，CAFR的发病率明显增加，分别为12-21%和5-13%；所以结构化诊断思路至关重要。
为了制定准确的诊断和治疗计划，重点是在于获取完整的病史，其中包括完整的饮食历史，这会有助于确定先前的暴露及指导将来的治疗。表1中例举了一些关于猫皮肤病的的重要问题。完整的病史也有助于缩小鉴别诊断列表范围并指导下一步操作。例如，如果没有定期进行跳蚤防治，那跳蚤过敏性皮炎则是主要鉴别诊断；如果家中存在多个动物，则更多会考虑接触传染性寄生虫或病原体引起的临床症状。CFAR的临床症状可以在任何年龄段出现，但主要集中在青年猫和中年猫中，平均发病年龄为3.9岁，并且未发现明显的品种倾向或性别倾向。最常见的临床症状是非季节性瘙痒，伴有不同程度的胃肠道症状，在患病猫中报道的流行率约为 17-22%。如果存在胃肠道症状，与食物不良反应相关的最常见症状表现为呕吐，其次为胃肠胀气和腹泻。CAFR对之前的治疗反应率较为多变。在一篇文章中报道的所有17只CAFR患猫对全身性治疗或者局部糖皮质激素治疗至少存在部分反应，但是另一篇回顾性研究中的48只患猫中全身性糖皮质激素治疗无效率为61%。第三篇文章中的10只CAFR患猫主人表示使用长效糖皮质激素注射剂没有好处。体格检查可能会发现几种皮肤反应模式：无病灶性瘙痒、自伤性脱毛（图1）、粟粒状皮炎（图2）和嗜酸性皮肤病病灶，如惰性溃疡、嗜酸性斑块和嗜酸性肉芽肿（图3和4）。好发部位包括头面部、耳部、腹部和脚部，但是这些症状并不是只有CFAR才会出现，其他疾病过程中也可能会出现完全一样的症状（表 2）。体格检查中需要包括使用蚤梳梳理全身来寻找跳蚤、虱子和螨虫（姬螯螨）的迹象，但是即使没有发现跳蚤（和蚤粪）也不能完全排除寄生虫的可能，因为猫咪会自己舔理毛发，可能会把所有的跳蚤成分都清除掉。图 1. 自伤性腹部脱毛，常见于皮肤病患猫，一般不伴有明显的皮肤病灶考虑到CAFR不是常见的疾病，确诊之前需要进行合适的诊断性检查和治疗，尽可能多地排除其他的鉴别诊断。初诊时需要进行皮肤病基础检查（皮肤刮片检查、细胞学检查、拔毛镜检和粪便漂浮检查）来排除类似于CAFR的情况，同时排查任何继发性感染或寄生虫。患猫如果出现继发细菌感染或马拉色菌感染，可能会引起潜在疾病导致的瘙痒加重。如果之前没有做过检查，需要考虑真菌培养或猫癣PCR 检查，因为猫皮肤癣菌病常常分布于头颈部，而且伴有不同程度的瘙痒。一般认为皮肤癣菌病属于接触传染性疾病，某些动物个体可能会更易于罹患皮肤癣菌感染，而其他动物则可能属于无症状携带者，所以家里其他动物或人类没有出现临床症状也不能完全排除皮肤癣菌作为潜在病因的可能。一旦排除其他疾病，接下来如果存在一种既易于操作，又相对不贵，并且能给出准确诊断的检查就最为理想了。但是，到目前为止，尚未发现符合上述要求的检查。不过针对于CFAR也存在几种可用的检查。
虽然皮肤活检可以帮助确诊很多种皮肤病，也可帮助排除某些鉴别诊断，但尚不存在针对于CFAR的特异性组织病理学表现。CAFR患病动物的皮肤活检通常会发现脉管周性皮炎，表现为多种细胞的浸润，包括淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。不过，这些变化不具有特异性，可见于任何过敏性疾病，包括CAFR、跳蚤过敏性皮炎和非跳蚤非食物介导的过敏性皮炎（NFNFIHD），这些病患的皮肤活检表现为类似变化。因此单独依赖于皮肤活检无法区分这些过敏，类似地，对存在胃肠道症状的动物进行肠道活检仅能给出组织学诊断而非病因学诊断，也无法区分食物不良反应和非食物反应。在人类中，食物特异性IgE水平有助于诊断食物过敏，这是因为在人类中发现的很多反应都属于由IgE介导的I型变态反应。但是在动物中这种现象似乎很罕见。所以在猫血清中（包括犬）检测到的食物特异性IgE意义有多大不得而知，有研究发现有些动物即使没有CAFR的临床症状也可能检测到食物特异性IgE，甚至有的动物都没吃过这类食物。大量研究显示在动物中无法通过食物特异性IgE来诊断CAFR，与饮食排查试验相比，IgE检测结果一致性差，重复性低。最近一篇综述性文章总结道，少有证据支持血清IgE检测用于动物，目前无法推荐使用 。在人医中另一种用于辅助诊断食物过敏的诊断性检查是皮肤斑块试验。将过敏原引入到表皮层内，并监测后续风疹形成的情况，来提示是否存在IgE介导性应答。在人类中，该检查敏感水平很高（约90%），但是特异性低（约50%），正因为如此，在人医中该检查并不建议作为筛查食物过敏的常规检查。在犬中可以进行食物过敏原的皮内试验，但在猫中尚无此操作，根据研究显示，皮试的阳性预测率和阴性预测率还不足以建议用于临床或帮助区分犬特应性皮炎和CAFR。有两篇关于犬的皮肤斑块试验，也就是将食物成分直接与皮肤接触，观察皮肤的刺激性变化。试验结果表明，皮肤斑块试验阳性预测率低而阴性预测率高；最近一篇回顾性文章最终得出结论，说皮肤斑块试验可能可用于选择饮食排查试验的蛋白质，但是无法用于诊断CAFR。因此，这些检查在猫的CAFR上也不太可能有帮助。
图2.头颈部抓痕可能是继发于GAFR的猫粟粒状皮炎的部分表现
研究发现毛发和唾液分析无法重复进行，这是因为从同一个动物采集的两份样本进行检验会得到完全不同的结果 。除此之外，这些检查也无法区分过敏性和非过敏性犬，也无法区分非生物物质（如泰迪熊纤维）和生物样本。最近研究评估了唾液检测的特异性、敏感性以及阳性和阴性预测率，总的来说最终结果显示无法建议用于 CAFR 的诊断。虽然引入新食物后不久确实可能会出现食物不良反应，但是这类反应很少是过敏性反应，因为身体做出免疫应答需要时间，所以教会主人区分食物不耐受和食物过敏就很重要了。
诊断食物不良反应仅存的可靠检查手段是饮食排查试验。其理论基础是，如果将食物中的相关物质清除，则临床症状应该会有改善，但是其中最具挑战性的一步是如何确定是哪种物质刺激动物出现临床症状。最近一篇文章通过使用单个组分进行激发试验，辨认出在猫中最容易引起不良反应的几种食物，包括牛肉、鱼肉和鸡肉，所以在选择排查性饮食时应注意避免此类食材。确定食物不良反应是一个多步骤过程（框1）。首先，猫咪需要在特定时间内食用排查性饮食，相应地其临床症状出现改善。最新发表的一篇综述总结道，最终确诊为CAFR的猫咪中，高达90%的比例在进行完八周的饮食排查试验后，临床症状都会消退，因此目前针对于饮食排查试验的建议是，为了最大化正确辨别的可能性，饮食排查试验至少持续八周。为了确保所发现的食物就是引起临床症状的罪魁祸首，还需要进行饮食激发试验，也就是在排查性饮食的基础之上添加一些之前的某些食物。大部分食物不良反应患猫在2-3天内就会表现出临床症状加重，但是在某些病例中，不良反应复发所需要的时间长达14天。有的动物可能在食用排查性饮食期间临床症状改善，但是在激发试验中却没有复发，这种情况下，最开始临床症状的改善可能是其他治疗的功劳，比如跳蚤控制或治疗继发性感染、排查性饮食中高质量的脂肪酸和蛋白质，或者应归功于季节变化。如果猫咪暴露于先前的食物后临床症状加重，然后继续仅食用排查性饮食。此时如果临床症状得到改善，则可以确诊为CAFR。为了辨认出特定的致敏原，可以每周或每两周逐次添加不同的食物，然后观察动物临床症状的恶化情况。
针对于饮食排查试验共有三种方案可供选择：使用新奇蛋白和碳水自制饮食、商品化新奇蛋白粮和商品化水解蛋白粮。试验时使用自制粮可以帮助排查混合性成分（例如玉米面、相关副产物等）。虽然在一篇小容量研究中发现使用这类饮食进行饮食排查时，诊断猫CAFR的敏感性更高，但是试验之前需要调查完整的饮食历史，来确保试验中使用的蛋白质和碳水化合物对于该动物真的是“新”的（也就是之前从来没有吃过）。自制粮更为耗费人力，而且需要咨询兽医营养学家来确保所做的食物营养均衡，避免因营养缺乏带来的不良事件。为了避免此类潜在的并发症，兽医和宠主可能最后还是会选择商品化处方粮进行排查试验。确实有些商品化新奇蛋白粮是不错的选择，尤其是当宠主不愿意或者不会自制宠物粮时。与自制粮类似，重要的也是要获取完整的饮食历史，来避开之前这只猫接触过的蛋白质来源。另外，还要考虑粮食的原材料；有的宠主会购买标有“某些成分有限”或“新奇蛋白”的“非处方”粮（而不是“处方”粮），但此类产品很多并没有进行检测来确保其纯度，并且发现其内可以检测到说明书中未标明的成分。这些未被辨识出来的成分可能会让更换主要蛋白来源的效果大大折扣，这是因为动物可能会对这些污染物敏感。而且生骨肉也有类似标识错误的问题。所以饮食排查试验不可使用非处方粮。到目前为止，饮食排查试验仅接受合适的处方粮。让情况更复杂的是，很多研究发现在不同蛋白质之间存在交叉反应，所以寻找真正的新奇蛋白也会变得更具挑战。发现在禽类中存在共同抗原，也就是说，鸭肉对于之前吃过鸡肉的动物来说可能并不属于真正意义上的新蛋白来源。据推测，在反刍动物产品之间也存在交叉过敏反应，也就是说，之前吃过牛肉的动物，诸如羊肉、鹿肉和北美野牛肉可能对该动物来说都不算严格有意义上的新蛋白。考虑到这些原因，很多兽医会选择使用水解蛋白粮，其内经过处理的多肽片段小到足够防止肥大细胞交叉连接，进而预防过敏反应。在人类中，食物过敏原的分子量一般为10-70kDa，但是在动物中会引起过敏反应的最小过敏原分子量尚不明确。如果水解蛋白不够小，动物则可能会对其水解原料过敏，并且发现不同的水解蛋白粮中，多肽的大小较为多变。所以，在一项研究中，用十只已知对鸡肉过敏的犬，对比了两种不同蛋白来源（超水解羽毛和水解鸡肝）和不同水解工艺的的水解蛋白粮。让宠主对瘙痒的程度进行评分，在饲喂水解鸡肝粮时，十只犬中4只表现为瘙痒增加，而饲喂超水解羽毛粮时并未发生急性发作。到目前为止，在猫中还没有类似的研究，原因之一是这些处方粮对猫来讲适口性可能并不是很好。而且小分子多肽也会诱导高渗性腹泻，进而可能引起使用该饮食的动物出现腹泻。近期一些研究针对使用水解蛋白粮来诊断犬猫CAFR的准确性提出了疑问。上文中提到的研究中发现，研究中50%的猫咪无法使用水解蛋白粮进行诊断，而是需要自制粮来精确诊断CAFR，不过这个研究属于小样本回顾性研究，而且所用的排查性饮食种类较多。有一项研究评估了CAFR患犬食用两种商品化水解蛋白粮后其淋巴细胞对残留蛋白和多肽（>1kDa）的反应活性，发现残留蛋白会激活大约30%病例的淋巴细胞，但是该试验是体外试验，是否存在临床意义尚不清楚。然而，考虑到现实可用的新奇蛋白很少，加上蛋白质之间潜在的交叉反应和制定自制粮配方以及准备自制粮过程中的挑战，水解蛋白粮依旧是进行饮食排查试验很好的选择。“有的宠主会购买标有“某些成分有限”或“新奇 蛋白”的“非处方”粮（而不是“处方”粮），但此类产品很多并没有进行检测来确保其纯度，并且发现其内可以检测到说明书中未标明的成分。”
饮食排查试验的一大挑战是其需要依赖于宠物主人精准地完成整个试验。最近一项研究显示将近60%的狗主人没有严格饲喂排查性饮食，原因包括生活方式方面的认知障碍、费用或无法给药。但是如果宠主了解排查性饮食和CAFR的相关知识，他们就更有可能配合地将试验进行下去。所以在建议进行饮食排查试验时，医生需要反复与宠主进行沟通和教育。但是寻找一款猫咪自己愿意吃的排查性饮食这件事情本身就很具有挑战性。重要的是在试验期间，要频繁与宠主联系，确保有仔细监察宠物的饮食习惯，因为厌食的猫咪可能会出现诸如脂肪肝的问题。为了寻找合适的排查性饮食，可能需要不止一次的尝试。对于多猫家庭来说，只给其中一只猫咪饲喂排查性饮食同样存在问题。商品化处方粮是营养均衡的粮食，也可用于成年猫的维持日粮。如果宠主想要节省处方粮方面的开支，只给患猫饲喂处方粮，则需要将该猫分开饲喂或使用智能芯片识别喂食器（只对特定个体打开）饲喂。像先前所说，对于某些动物可能需要八周的时间才能看到明显的临床症状改善。近期一项对犬非季节性瘙痒的研究发现，治疗早期使用抗炎剂量的糖皮质激素至少两周，可能可以缩短饮食排查周期约2-4周。饮食排查试验初期瘙痒的缓解可能也可以提高宠主配合度，因为宠主在试验结束之前就看到了改善，增强宠主信心。对于猫CAFR总的诊断思路，关键是需要排除类似症状其他可能的鉴别诊断，并且在决定长期避开某些过敏原之前需要进行饮食排查试验。对于CAFR确诊病例来讲，更偏向于控制饮食的长期管理策略。如果饮食排查试验期间使用的是自制粮，则需要在长期管理时保证所做食物营养均衡。这会涉及到咨询兽医营养学家来制定全价自制粮食谱，也可以尝试使用不含有过敏原的新奇蛋白处方粮或水解蛋白粮。一项研究发现高达50%的病患使用自制粮得到改善，但无法通过普通商品粮完全控制临床症状的复发，这也侧面反映出猫咪可能对商品粮中的其他成分有反应，比如添加剂、副产品，或者生产期间失活之后的蛋白质。当然在之后的时间里猫咪可能还会对新的食物产生过敏反应，但是这种情况似乎鲜有报道。因此，寻找全价自制粮或商品处方粮来压制临床症状可以达到长期控制的目的。如果一只猫咪之前确诊为CAFR，之后又表现出了新的皮肤症状，那有可能是并发了NFNFIHD或者跳蚤过敏性皮炎。事实上，NFNFIHD和CAFR并发的情况在猫中要比CAFR和特应性皮炎并发的犬更多，一项研究发现高达50%的猫咪存在CAFR的同时还伴有NFNFIHD。使用诊断CAFR的初步诊断流程可以帮助排查其他类似的疾病或者过敏性问题。虽然在猫中CAFR的整体流行率较低，但是对于任何存在非季节性皮肤病灶或瘙痒伴有或不伴有并发胃肠道症状的动物都应考虑该鉴别诊断。唯一可靠且精确的CAFR诊断方法是使用合适的排查性饮食进行至少八周的饮食排查试验，可能需要同时口服类固醇来减少试验初期的瘙痒。一旦CAFR得到确诊，治疗的策略就是避开过敏原；之后如果出现瘙痒加重，则更有可能是出现了并发疾病而不是新的食物过敏反应。
