153-2012-0258
肛周瘘的治疗与管理
针对肛周瘘及时诊断和制定合适的治疗方案至关重要。缺乏治疗或者治疗不成功都可能导致肛门狭窄和大而深的裂缝，从而降低患者的生活质量。不幸的是，这种进展还可能导致患者更加衰弱，并导致随后的安乐死。
临床对肛周瘘有多种治疗方案。本文涵盖的治疗包含外科手术、免疫抑制治疗和其他治疗。
1
手术
追溯到20世纪40年代至70年代，肛周瘘最初被认为是专属外科疾病。2手术通常包括切除所有病变组织，同时切除或不切除肛门囊。这一手术可以涉及任何地方，从切除的病灶区域一直到因肛门成形术而360度切除的部位。8当肛周瘘被认为与尾巴低垂（low tail carriage）有关时，断尾手术也被用来作为一种治疗方案9，但现已不再推荐。激光用于外科切除，以及冷冻治疗来消融病变组织。10,11通常在患者术后使用大便软化剂，以减轻排便期间的压力，并促使该区域愈合。最近，一些研究建议在免疫抑制疗法的有效性达到稳定后再使用手术。12,13
将手术作为唯一治疗方案的一个常见问题是症状无法完全消散以及复发率高。8手术并发症也是一个重要问题，包括伤口裂开、肠胃胀气、大便失禁、腹泻、里急后重、便秘和直肠狭窄。研究结果各不相同，但据报道，6%至21%的狗手术不成功，导致一些狗被放弃治疗或安乐死。2,8
2
免疫抑制疗法
多种免疫抑制疗法，如单一疗法或联合疗法，已用于治疗肛周瘘（如下表）。7,12-14大多数患者将需要长期免疫抑制治疗以保持病情缓解。因此，应定期评估药物的副作用。
①糖皮质激素
已证明免疫抑制剂量的泼尼松（2-4 mg/kg PO q24h）是有效的，33.3%的患者达到完全缓解，33.3%的患者临床体征显示改善，33.3%显示没有改善。14泼尼松治疗的益处是与其他免疫抑制治疗相比起效快；泼尼松治疗的问题是长期的副作用。
②硫唑嘌呤
据报道，这种药物与甲硝唑联合使用可有效减少手术切除前肛周瘘的大小。在报道的病例中，术后持续使用硫唑嘌呤2至6周。12另一项研究表明，仅用硫唑嘌呤治疗的结果是超过一半的狗接受完全缓解。3 然而，硫唑嘌呤可导致严重的副作用（例如，严重的骨髓抑制，肝毒性，胰腺炎），在使用该药物时需要考虑。3
③环孢霉素
环孢霉素是作者最常用于该疾病的药物之一。一些研究报道了使用环孢霉素可明显改善肛周瘘的问题（96%至100%）。4,6,13,15研究中使用的剂量是可变的，初始剂量范围从4 mg/kg PO q24h到10 mg/kg PO q12h不等，这也导致了在低剂量用药时出现治疗失败的情况。7,11-13作者通常使用7 mg/kg q24h的免疫抑制剂量。环孢霉素的成本是一个限制因素，如果联合使用酮康唑，可以降低环孢霉素的成本。作者使用的典型组合剂量是3.5mg/kg q24h的环孢霉素和5mg/kg q24h的酮康唑，随餐服用。在改变药物剂量之前，一些兽医通过评估环孢霉素的谷值水平或分子检测以评估免疫抑制水平。虽然这个观点有待商榷，但作者认为，当给予了适当剂量的环孢霉素但缺乏临床有效性时，这是一个可行的选择。环孢霉素通常具有良好的耐受性并且副作用的发生率低，特别是当药物随餐服用时或在给药前冷冻处理时。迄今为止最常见的副作用是胃肠不适。
④他克莫司（Tacrolimus）
这种局部制剂经常用于肛周瘘的病例。0.1%的他克莫司可以每天一次局部应用于肛周区域。初步研究显示10例患者中有5例（50%）完全缓解，10例患者中有4例（40%）部分缓解；只有1名患者完全没有反应。一项更大规模的研究显示，19例患者中有15例患者（79%）在16周内完全缓解，其余4例患者在与泼尼松，新型蛋白质饮食和短疗程甲硝唑联合使用时表现出明显改善。5当他克莫司单独给药时，只有50%的患者表现出完全缓解。7因为它是局部给药的，这种药物具有避免全身免疫抑制的优点。根据经验和这些研究，作者的临床意见是，他克莫司在用作辅助治疗而非单一治疗或用作轻度病例的单一治疗时最佳。最近出现了一种通用配方，可以降低药物成本。
3
其他疗法
解决伤口愈合的替代疗法已成为肛周瘘的治疗选择。
最早评估的疗法之一是病灶内注射人胚胎干细胞衍生的间充质干/基质细胞。单次注射后6只犬有效，但6个月内3只犬复发。16
对1只狗进行病灶内注射富含血小板的血浆单一疗法的结果是完全缓解并且在1年后没有复发。17
最近，已经评估了荧光能量的使用。该疗法需要每周治疗以帮助减少炎症并增加伤口愈合。18最近荧光能量疗法的商业化使兽医更容易获得。作者已经将这种治疗方式用于几例肛周瘘，并注意到临床症状的显著改善和完全缓解。
4
继发性感染的治疗
肛周瘘可能发生继发感染，应采用全身或局部（氯己定）药物治疗。肛周区域的常规卫生护理可能是有帮助的（例如，每周2至3次消毒浴，如果不是每天，则取决于病变严重程度）。
5
并发食物过敏的治疗
已经确定了肛周瘘和食物不良反应之间的联系。在一项研究中，18.8%的肛周瘘犬也有食物过敏。19这些疾病是存在直接的相关性还是碰巧存在2种疾病尚不清楚。无论如何，使用新型蛋白质饮食或水解饮食对某些患者还是有益的。
肛周瘘的恢复
根据治疗的不同，大多数患者将在几周内表现出临床改善。瘘管可能无法完全愈合，但其他临床症状应在此期间得到改善。由于这种疾病的免疫介导性质，大多数狗将需要某种长期治疗来缓解肛周瘘。
结论
肛周瘘可能是一种能使狗狗严重衰弱的疾病，但如果及时治疗，大多数狗狗反应良好。如果程度严重，建议采取更积极的初始治疗，包括联合治疗。
作者目前的治疗建议，当疾病轻微时，每天使用他克莫司治疗一次或每周进行荧光光能治疗，也可选择环孢霉素治疗。当肛周瘘呈中度至重度时，环孢霉素可能是最有帮助的治疗方法，也可选择使用泼尼松。如果临床改善的情况遇到瓶颈期，则需要额外的治疗。但是，如果涉及肛门囊，则可能需要手术。
原文作者：
Jason B. Pieper DVM, MS, DACVD
原文链接：
https://todaysveterinarypractice.com/perianal-fistulas-in-dogs/
参考文献：
1. Kennedy LJ, O’Neill T, House A, et al. Risk of anal furunculosis in German shepherd dogs is associated with the major histocompatibility complex. Tissue Antigens. 2007;71(1):51–56.
2. Harvey CE. Perianal fistula in the dog. Vet Rec. 1972;91(2):25-33.
3. Harkin KE, Phillips D, Wilkerson M. Evaluation of azathioprine on lesion severity and lymphocyte blastogenesis in dogs with perianal fistulas. JAAHA. 2007;43(1):21-26.
4. Tivers MS, Catchpole B, Gregory SP, House AK. Interleukin-2 and interferon-gamma mRNA expression in canine anal furunculosis lesions and the effect of ciclosporin therapy. Vet Immunol Immunopathol. 2008;125(1-2):31-36.
5. Stanley BJ, Hauptman JG. Long-term prospective evaluation of topically applied 0.1% tacrolimus ointment for treatment of perianal sinuses in dogs. JAVMA. 2009;235(4):397-404.
6. Patricelli AJ, Hardie RJ, McAnulty JF. Cyclosporine and ketoconazole for the treatment of perianal fistulas in dogs. JAVMA. 2002;220(7):1009-1016.
7. Misseghers BS, Binnington AG, Mathews KA. Clinical observations of the treatment of canine perianal fistulas with topical tacrolimus in 10 dogs. Can Vet J. 2000;41(8):623-627.
8. Milner HR. The role of surgery in the management of canine anal furunculosis. A review of the literature and a retrospective evaluation of treatment by surgical resection in 51 dogs. NZ Vet J. 2006;54(1):1-9.
9. Van Fe RT, Palminteri A. Tail amputation for treatment of perianal fistulas in dogs. JAAHA. 1987;23(1):95-100.
10. Ellison GW, Bellah JR, Stubbs WP, Van Gilder J. Treatment of perianal fistulas with ND:YAG laser – results of twenty cases. Vet Surg. 1995;24(2):140-147.
11. Budsberg SC, Robinette JD, Farrell RK. Cryotherapy performed on perianal fistulas in dogs. (Washington State University 1976–1980). Vet Med Small Anim Clin. 1981;76(5):667-669.
12. Tisdall PLC, Hunt GB, Beck JA, Malik R. Management of perianal fistulae in five dogs using azathioprine and metronidazole prior to surgery. Aust Vet J. 1999;77(6):374-378.
13. Hardie RJ, Gregory SP, Tomlin J, et al. Cyclosporine treatment of anal furunculosis in 26 dogs. J Small Anim Pract. 2005;46(1):3-9.
14. Harkin KR, Walshaw R, Mullaney TP. Association of perianal fistula and colitis in the German shepherd dog: response to high-dose prednisone and dietary therapy. JAAHA. 1996;32(6):515-520.
15. Mathews KA, Ayres SA, Tano CA, et al. Cyclosporin treatment of perianal fistulas in dogs. Can Vet J. 1997;38(1):39-41.
16. Ferrer L, Kimbrel EA, Lam A, et al. Treatment of perianal fistulas with human embryonic stem cell-derived mesenchymal stem cells: a canine model of human fistulizing Crohn’s disease. Regen Med. 2016;11(1):33-43.
17. Perego R, Spada E, Baggiani L, et al. Clinical efficacy of autologous platelet-rich plasma (PRP) in treatment of perianal fistulas in a German shepherd dog. Ital J Companion Anim Pract. 2017;3:29-33.
18. Marchegiani A, Tambella AM, Fruganti A, et al. Management of canine perianal fistula with fluorescent light energy: preliminary findings. Vet Dermatol. 2020;31(6):460-465.
19. Proverbio D, Perego R, Spada E, Ferro E. Prevalence of adverse food reactions in 130 dogs in Italy with dermatological signs: a retrospective study. J Small Anim Pract. 2010;51(7):370-374.
