犬猫常见肿瘤第七期：犬肛门囊腺癌

犬肛门囊腺癌相对少发生，约占肛门周围恶性肿瘤的17%，及所有皮肤肿瘤的2%。据报道，西班牙犬，特别是英国可卡犬、德国牧羊犬、阿拉斯加雪橇犬和腊肠犬患病风险更高。雄性去势可能与肛门囊腺癌发病率增加有关。

平均发病年龄为9-11岁，曾有报道肛门囊腺癌发生在5岁的犬中。通常都是单侧发病，有双侧发病的报道，双侧同时或陆续发病的总发生率高达14%。据报道16%-53%的犬出现副肿瘤性高血钙，主要由肿瘤组织合成和分泌甲状旁腺激素相关肽引起。

转移比较常见，总体来说在诊断时26%-96%的犬存在转移，26%-89%的犬转移到区域淋巴结，0%-42%的犬转移到远端，即使原发肿瘤很小（＜1cm）也可发生转移。腰下淋巴结和骶骨淋巴结是常见转移部位，远处的转移部位包括肺脏、脾脏、骨骼等。

犬肛门囊腺癌的临床症状通常与病程有关，主要表现肛周不适、肿胀、出血、臀部蹭地、肛周舔舐等。当累及区域淋巴结时可造成骨盆腔阻塞（里急后重和便秘）或高血钙（多饮、多尿、厌食、精神沉郁、呕吐）等。高达47%的犬原发肿瘤可能在体检时意外发现，罕见的状况是发生区域骨转移或肿瘤侵犯腰椎而引起疼痛和骨折。

肛门囊腺癌患犬可能出现和肛周疾病不相关的症状，因此当动物有可疑的临床症状时便需要进行详细的直肠检查，包括触诊肛门囊并评估区域淋巴结的变化，确诊需要细胞学或活检。当触诊到肛门囊的位置有坚实、边界清晰的团块时可强烈怀疑肛门囊腺癌。细胞学检查具有特征性的“神经内分泌”细胞学外观，一般可见大量成簇或成片存在的细胞，细胞和细胞核轻度大小不等，细胞边界不清，细胞核为圆形至椭圆形，细胞质轻度嗜碱性，细胞质中有少量颗粒，恶性特征一般不明显。

进行临床分期包括评估肛门囊肿块大小、评估高钙血症、评估胸腔/腹腔是否有转移，在评估高钙血症时血清离子钙评估优于总钙。准确的进行腹部和盆腔肿瘤分期是非常重要，因为转移的存在影响预后和治疗决策。

在晚期病例中，腹部X线片可显示局部淋巴结肿大，但不足以评估较小的转移性淋巴结和转移到其他腹部器官（如肝脏和脾脏等）。

腹部超声检查常用于评估腹腔情况，它比X线更加敏感，但也有局限性。超声对淋巴结转移的识别进一步受到解剖学的限制，比如盆腔中淋巴结的可见性可能受影响。

先进的高阶影像（如CT或MRI）可以评估盆腔中的淋巴结，并且可以在超声检查为正常的患犬中发现淋巴结肿大。此外先进的成像检查可以比超声检查更多肿大的淋巴结。

胸部三个体位的X线片或胸部CT被推荐用于发现肺转移或罕见的累及纵膈的病例。当出现跛行或骨骼疼痛时需要进行X线检查来排除骨转移的可能。需要进行血常规、生化、尿检等检查评估肿瘤对身体的影响。当出现恶性高血钙时可能会造成肾损伤而影响预后以及增加麻醉风险。

手术被认为是治疗未转移或转移到区域淋巴结病例的主要方法。由于肛门囊相对于直肠、肛门外括约肌和会阴神经血管结构的位置让术者切除时谨慎，但大部分可通过闭合性肛门囊切除术进行切除，术后并发症风险较低。局部切除后的并发症发生率为5%-24%，最常见的并发症为伤口裂开、直肠穿孔、直肠皮肤瘘、切口感染和短暂性大便失禁。当腰下或骶骨淋巴结有转移时推荐进行淋巴结清扫，当转移性淋巴结被切除后生存期明显改善。建议切除复发肿瘤和进展性的淋巴结转移，在疾病进展缓慢的情况下可以考虑对脾脏转移患犬进行脾切除术。

辅助化疗和放疗的作用尚未确定，仍有争议。由于存在转移风险，传统上推荐进行化疗，具有抗肿瘤活性的药物有卡铂、顺铂和放线菌素D，其他在术后使用报道的药物有米托蒽醌和美法兰。在犬目前没有对照研究显示使用辅助化疗的生存优势。在一项32只先前治疗失败患犬中使用Toceranib的回顾性分析表明，使用Toceranib的反应持续时间为10-47周，观察到25%的部分缓解，63%的疾病稳定，总临床受益率为88%。Toceranib治疗可缓解高血钙，通过抑制PDGFR-β或血管内皮生长因子受体-2，这二者都在肛门囊腺癌中存在表达。

放疗已被应用为姑息和多模式治疗，在使用低分割或分次方案治疗大型肿瘤中观察到38%-75%的可测应答率。然而在手术切除原发肿瘤后的显微环境中，放疗对肿瘤的控制作用仍不明确。有研究表明姑息放疗方案可导致高达63%的犬临床体征改善，一部分便秘缓解。31%犬只使用放疗解决了高血钙，另外46%的犬在放疗、泼尼松和双磷酸盐联合使用时解决了高血钙。据报道，采用姑息性低分割方案治疗的犬中位无进展间隔时间为10-11个月，中位生存期为8-15个月。

虽然转移的肛门囊腺癌很少被治愈，但很多情况下对原发肿瘤和转移性淋巴结进行手术治疗后，无论首发还是复发时，都可获得长期生存。报道手术治疗后有或没有辅助治疗，中位生存期从262-443天不等，局部复发率从5%-44%不等。局部复发与切除的完全性无关，这凸显了不完全组织学切除后是否需要辅助治疗（如放疗和二次手术）的困难。

多项研究报道与无淋巴结转移犬（529-760天）相比，确诊时存在淋巴结转移的犬中位无病生存期更短（134-197天）。总体而言，肛门囊腺癌患犬的中位生存时间为386 - 960天，1年和2年生存率分别为65%和29%。肿瘤相关的死亡在不同的研究中差异很大，41%到81%的犬死于肛门囊腺癌。

参考文献：

Withrow & MacEwen’s  Small Animal Clinical Oncology， 6th Edition