关于一例犬肾上腺皮质机能减退的病例分析报告

病例分析报告

作者：唐晓宇，投稿宠医客

体格检查

实验室检查

尿沉渣镜检

影像学检查

初步检查结果分析：

1. 血常规：白细胞总数升高，其中中性粒细胞显著升高，杆状＞10%，提示机体存在感染。正色素正细胞性贫血，人工计数网织红细胞值矫正前后均提示非再生性贫血。（见表2）

2. CRP：升高提示急性炎症（见表3）

3. 生化检查：CREA BUN PHOS超过参考范围上限数倍存在严重氮质血症，根据IRIS AKI分级，已达到V级AKI水平（见表4）

4. 血液气体分析：血钾数值7.6，处于高血钾范围，同时有低血钠低血氯，酸碱度及血液气体显示处于代谢性酸中毒，二者皆需要进行干预。（见表5）

5. 尿液检查：UPC＞0.5提示蛋白尿（见表7），不排除肾后性的炎症或感染或本身肾脏功能不全引起的蛋白尿，尿比重提示等渗尿，可能与肾小管浓缩功能不全或低醛固酮血症相关，显微镜检查有大量的细菌以及中性粒细胞吞噬相提示泌尿系统细菌感染（见表6），尿液细菌培养呈阳性，提示多重耐药菌（见表9）。

6. PCR：排除钩端螺旋体（见表10）

7. ACTH刺激实验：结合病史血气分析超声结果提示存在典型原发性肾上腺皮质机能减退（见表8）

8. CT：右肾肾盂扩张，输尿管扩张，排除输尿管梗阻，以及解剖结构异常（见表11）

9. 腹部超声：右肾肾盂扩张，输尿管扩张，提示肾盂肾炎？输尿管梗阻？左侧肾上腺厚度0.35cm右侧肾上腺不可见 提示可能患有肾上腺皮质机能减退（见表12）

10. 心脏超声：二尖瓣反流 流速4.6M/S 左心房轻度扩张 FS 8%（见表13）

初步诊断：肾盂肾炎，肾上腺皮质机能减退，原发性/获得性扩张性心肌病

1）肾上腺皮质机能减退的特征是肾上腺产生的糖皮质激素和盐皮质激素不足，且在肾上腺皮质机能减退的临床症状出现之前，大约85%至90%的功能性肾上腺实质被破坏。犬最常见的肾上腺皮质机能减退形式是肾上腺本身疾病导致的功能丧失，这通常会导致糖皮质激素和盐皮质激素同时缺乏，从而导致相应的电解质变化，其中以钠离子和钾离子改变尤为明显，该形式称为“典型”肾上腺皮质机能减退［7］.然而，在患有肾上腺皮质机能减退的动物中，极少数的情况下可能仅存在糖皮质激素缺乏症，或糖皮质激素和盐皮质激素同时缺乏而无电解质变化的情况，这种形式被称为“非典型”肾上腺皮质机能减退。尽管如此，最近的研究表明“非典型”肾上腺皮质机能减退和“典型”肾上腺皮质机能减退之间的区别并不非常明晰，“非典型”肾上腺皮质机能减退可以发展为“典型”形式［1］。

患有肾上腺皮质机能减退的犬可能会出现各种各样的临床症状，从颤抖、虚弱和轻度胃肠道症状到癫痫发作、低血容量性休克和虚脱不等。常规临床病理学和诊断性影像学的检查结果通常是非特异性的，并且经常与其他常见疾病的检查结果相似。然而，在患有肾上腺皮质机能减退的犬中，没有应激性白细胞相、嗜酸性粒细胞增多、低钠血症、高钾血症和氮质血症以及腹部超声显示肾上腺体积较小是该病的特征性表现［2］。最具挑战性的鉴别诊断是急性肾损伤和原发性肾上腺皮质机能减退出现低血容量和低血压的情况，后者由于肾灌注量和肾小球滤过率下降，继发引起氮质血症，尿比重也会代偿性增加(即＞1.030)。将原发性肾性氮质血症与肾前性氮质血症区分开来，由此可鉴别急性肾损伤和肾上腺机能不全。由于钠离子长期随尿液丢失、肾髓质钠含量下降、正常髓质浓度梯度降低以及肾集合管重吸收水分功能受损，许多肾上腺皮质功能减退犬的尿液浓缩能力下降。因此，一些伴有肾前性氮质血症的肾上腺皮质功能减退的犬尿比重也可处于等渗范围(即1.007-1.015)。幸运的是，急性肾损伤和肾上腺皮质功能减退的初始治疗方法相似［10］。

最终这两种疾病的鉴别取决于垂体-肾上腺皮质轴试验以及动物对初始的液体治疗和支持治疗的反应。ACTH刺激试验是目前诊断肾上腺皮质机能减退的金标准方法［9］。其他内分泌实验室诊断，包括内源性ACTH水平的测定、基础醛固酮水平测定、ACTH刺激后的醛固酮水平测定、皮质醇:ACTH比率以及醛固酮:肾素比率，可能进一步有助于区分原发性、继发性和“非典型”肾上腺皮质机能减退［8］。积极给予静脉输液治疗是急性艾迪生病患治疗的基石，因为它可以恢复正常血容量和正常的血液电解质平衡。维持治疗包括补充糖皮质激素(例如，泼尼松龙)和盐皮质激素(例如，特戊酸去氧皮质酮)［7］，目的是稳定电解质平衡和维持良好的体况。尽管肾上腺皮质机能减退的发病率很低，但由于该病可能危及生命，肾上腺皮质机能减退仍是犬的一类非常重要的疾病。对于每个临床表现不明确或急性休克的患病动物，都应将其视为鉴别诊断的考虑之一。然而，由于该病的诊断只能通过 ACTH刺激实验来确认，而糖皮质激素会影响ACTH刺激试验的结果，因此在进行试验前应排除糖皮质激素的使用。在急性艾迪生危象中，及时的确诊和积极给予静脉输液治疗是至关重要的。长期治疗包括补充糖皮质激素，必要时补充盐皮质激素。在“非典型”肾上腺皮质机能减退的情况下，有必要定期监测电解质浓度，以便在早期发现盐皮质激素缺乏症的产生，从而使得患有肾上腺皮质机能减退的犬获得良好的长期预后［6］。

2) 在诊断为典型肾上腺皮质机能减退症的人类患者中，有一种罕见的可逆性心肌病，可导致收缩功能障碍和左心室扩张，与获得性扩张型心肌病 (DCM)一致［3］，但肾上腺皮质机能减退症同时出现收缩功能障碍的病理生理学尚不完全清楚。

糖皮质激素对内在心肌收缩力和交感神经系统的调节很重要。在没有糖皮质激素的情况下，肾上腺素能受体下调，肾上腺素合成减少，组织对儿茶酚胺的敏感性降低，心肌中糖原分解所需的肾上腺素激活减少，所有这些都会导致收缩功能障碍，从而影响心输出量。此外，与肾脏钠离子的丢失、血容量不足，以及与缓激肽产生增加相关的血管舒张和继发于糖皮质激素缺乏的血管反应性降低，均进一步损害了心输出量。而缺乏醛固酮导致的继发性高钾血症引起静息膜电位增加，从而导致心动过缓，是直接降低心输出量的原因。收缩功能受损和慢性低血容量的结合可能导致与肾上腺皮质功能减退相关的获得性心肌病的发展，其中一些理论得到了几项实验研究结果的支持［4］。

例如，肾上腺切除的大鼠出现乳头肌收缩力下降，经地塞米松治疗后逆转［11］。此外，已有研究证明地塞米松可以抑制对于肾上腺切除术大鼠的肌浆网对Ca2+的摄取减少［12］。小鼠糖皮质激素受体的心肌细胞特异性缺失导致心肌肥大和收缩性心力衰竭，这是由于衰竭心肌中促炎基因表达的增加和收缩蛋白表达的减少［13］。

3) 该患病犬泌尿道感染(UTI)的原因并不清楚，可能是并发性的UTI。犬肾盂肾炎的发病率没有很好的记录，一部分原因是很难明确诊断该类疾病。明确诊断很困难，并且肾盂肾炎的体征可能不明确。与发病率相对较低的细菌性膀胱炎相反，肾盂肾炎可导致严重且急性的肾损伤。因此，快速诊断和治疗至关重要，且与细菌性膀胱炎相比，初始治疗失败的影响更大。针对肾组织感染，血清/软组织抗菌药物浓度而非尿液中的药物浓度是潜在药物疗效的关键决定因素。

此前曾建议患病动物接受4-6周的抗生素治疗(Weese等，2011)。然而，人医急性细菌性肾盂肾炎的推荐治疗持续时间为7-14天(Gupta等，2011;Morello等，2016)。在前瞻性研究中，将750毫克/天的左氧氟沙星静脉注射5天与500毫克/天的左氧氟沙星先静脉注射后口服7-14天(传统疗法)的两种方法进行比较，在人医中的临床应用治愈效果并不差(Ren等人，2017)。但没有证据怀疑犬需要更长的治疗持续时间。在缺乏兽医具体数据的情况下，工作组建议治疗10-14天［5］。