153-2012-0258
01
概论
心丝虫（Dirofilaria immitis）是一种寄生于犬只心脏及肺动脉的丝状寄生虫，家犬和某些野生犬科为心丝虫之正常最终宿主，猫及其他野生肉食动物也可被感染，猫感染心丝虫的盛行率约为同地区犬感染心丝虫盛行率的5%-20%。人也会感染，但是人体并非适当宿主，因此危害不大。
犬感染心丝虫后会造成咳嗽、喘及运动不耐等症状，临床症状严重程度跟寄生的虫体数量呈正相关。猫心丝虫感染的临床症状上与犬心丝虫病（canine heartworm disease）有极大的差异。猫心丝虫感染会出现从无症状的感染到慢性呼吸道症状，有时伴有慢性呕吐到无预警症状的突然死亡。约有80%的无临床症状猫只会不经治疗而自愈。在猫，心丝虫幼虫发生异位性移行的机率比犬高。预防上除了避免蚊虫叮咬外，投予预防药物是最佳的选择。
02
生活史
在心丝虫的生活史中，蚊子扮演着十分重要的角色。蚊子为心丝虫的中间宿主，心丝虫在蚊子内的微丝虫要发展至有感染力阶段的时间与温度相关。在 27° C，相对湿度 80% 的情况下，需10至14 天；若在低温时，此成熟时间会更长。母蚊经由叮咬感染犬只或犬科动物将含有微丝虫之血液吸入中肠内，然后微丝虫在蚊子体内约8到30天发育成第一期仔虫（L1），再经两次蜕皮成第三期感染性仔虫（L3）。当带有感染性L3的蚊子叮咬犬只时，感染性L3会由叮咬伤口钻入皮下结缔组织内。幼虫在会在皮下、肌肉组织间经三天蜕皮成L4。心丝幼虫在犬只皮肤内缓慢移动，穿透肌肉组织后进入静脉，并透过血液循环到达心脏与肺脏开始发育成长为成虫，到这边发育过程大约需要至少6个月的时间(Kotani and Powers, 1982; Kume and Itagaki, 1955; Lichtenfels et al, 1985)。犬只最早可在被感染后第6个月被发现有明显的感染（血液循环中可见微丝虫），但通常会在第7~9 个月后。若心丝虫发育成熟并有新的心丝幼虫后，它们便会等待下一只蚊子来将幼虫带走，寻找下一个宿主再次循环上述过程（图一）。
心丝虫在猫的生活史与心丝虫在犬的生活史非常相似。由犬心丝虫生活史推估猫心丝虫在肌肉和脂肪组织间经过约两个月的移行并由L4经过最后一次蜕皮呈为未成熟成虫。未成熟成虫最后进入周边静脉并于感染后约70到90日开始抵达右心室及肺动脉。大部分的未成熟成虫会在肺动脉被清除，只有少数会发育为成虫。在心丝虫感染后的7到8 个月后，只有少于20% 有成虫感染的猫只会产生微丝虫，经过1～2个月之发育而逐渐成熟。感染后约190日可开始在猫只末稍血液中发现微丝虫，且微丝虫产生的时间只有1到2个月。通常一只猫仅会有2-4只成虫 （从1到8只）的感染，存活期约为2到4年 （犬心丝虫可存活长达7.5年） 。一般认为这和猫先天对心丝虫感染较具抵抗力有关。猫心丝虫幼虫发生异位性移行的机率比犬高。异位性移行的部位包括各部位体腔及中枢神经系统。
图一 心丝虫的生活史。（数据源：American heartworm society）
03
流行病学
心丝虫的感染已发生于许多国家。心丝虫传播的必要前提为适当温度和湿度的气候，使病媒蚊存活，并维持足够的热度让中间宿主体内的微丝虫可成长至有感染力的第三期幼虫（L3）。气候温暖的地区心丝虫的盛行率会比较高。户外活动会增加犬猫被蚊子叮咬的机会，因此是本病的一项危险因子（Nelson et al., 2021）。
猫心丝虫感染的盛行率约为同地区犬感染心丝虫盛行率的5%-20%。盛行率较低可能与猫不是合适的终宿主及蚊子叮咬猫只的频率远低于犬只有关 （当两种动物同时存在时）（ Labarthe et al., 1998）。
04
临床症状
犬
任何年龄犬只都可能感染心丝虫，没有种别差异。公犬、大型户外犬只有较高的感染风险，犬只症状的严重程度和寄生的虫体量、宿主免疫反应、感染时间长短及犬只活动力而定。症状包含咳嗽、运动不耐、精神沉郁、呼吸困难、发绀、咳血、昏厥、流鼻血及腹水。偶尔会发现寄生虫移行至其他组织造成相关的临床症状，如中枢神经、眼睛、皮下组织等（翁等，2019）。
若犬只感染超过40 只成虫以上，则极有可能会出现腔静脉症候群，此阶段虫体移行至右心室、右心房和腔静脉，影响瓣膜功能和（或）血流，并造成溶血、肝肾功能不全及心衰竭（表一）。
猫
许多猫只感染心丝虫后不会出现明显的临床症状。明显的临床症状通常出现在疾病的两个阶段：1. 心丝虫抵达肺脏血管时及 2. 心丝虫成虫死亡时。临床症状 （呼吸困难、咳嗽、喘息）是因为心丝虫的抵达和死亡造成急性血管和肺组织炎症引起。这些初期的症状是伴随心丝虫感染的呼吸道病 （heartworm-associated respiratory disease, HARD），此时常会被误诊为哮喘或过敏性支气管炎。随着心丝虫成熟变成虫这些症状会跟着消失。慢性感染时的最常见的症状是呼吸困难、咳嗽，但也会出现呕吐、神经症状及猫只突然死亡。
05
诊断
抗原试剂检测
酵素连结免疫吸附分析法（ELISA）和免疫层析检测技术（immunochromatographic test）可检测血液中的心丝虫抗原，这些检验方式都已被证实在临床上是有帮助的。现今商业化的的心丝虫抗原检测工具可以侦测大部分“潜伏”的感染（有心丝虫成虫但血液中没有微丝虫）且特异性可达100% (Atkins, 2003; Courtney and Zeng, 2001; Lee et al, 2011)，但敏感度的差异仍存在，特别是对感染虫量较低或低抗原血症的犬只（Nelson et al., 2021）。若出现弱阳性或是结果模棱两可时，应该要重新检验或是使用其他厂牌再验一次，或是搭配其他检测方式如微丝虫检验、胸腔放射线检查或心脏超音波进行确认。伪阴性结果通常跟母虫未成熟、单一公虫感染、试剂未回温等原因所致（翁等，2019）。另外，也有些病例报告指出抗原抗体复合体会干扰抗原检测，造成伪阴性结果。目前仍建议抗原检测及微丝虫检测应同时进行，尤其是在高度怀疑感染或心丝虫预防史不明的犬只。
所有犬只都应做微丝虫检测，微丝虫血症可验证血清学检测结果。若检测结果不符预期或弱阳性患犬，应以胸腔放射学影像或超音波下看见虫体等方式做确认。
猫心丝虫感染的诊断相对于狗来说更难确诊且容易忽略，对猫心丝虫存在的警觉性是很重要的。对于追求此种高警觉性常常要使用多种诊断工具，其中有些甚至需要多次重复检验。这些工具中，心丝虫血清学、胸腔放射线影像及心脏超音波为临床上最有用的确诊方法（Jones et al., 2014）。
猫的心丝虫抗原伪阴性结果跟狗比起来更常见，在猫，大部分的心丝虫感染相对是虫量少的，且成虫数量大多少于六只，因此虫体量过少及单一公虫感染的状况更为常见。
图二、百衛心丝虫检测套组
抗体检测
由于猫心丝虫的检验困难，因此搭配使用抗体检测是相对必要的，抗体检测的优点是可以同时侦测公虫和母虫感染，因为两种性别的幼虫都会在感染两个月后刺激可侦测到的免疫反应(McCall et al., 1995)。抗体检测不能做为持续感染的指标，仅能表示曾经感染过。最初在一项将猫实验性感染心丝虫成虫的研究中显示抗体检测的敏感性和特异性可高达98% (Bestul et al, 1998; McCall et al, 1992)。
正确判读抗体检测结果需要额外的信息和周全的分析。尽管如此，当已确实出现母成虫感染的情况，抗原检测仍比一般所认知的更为可靠。因半成虫与成虫在猫皆有可能造成临床症状，所以抗原与抗体检测皆为有用的工具，且合并使用时会增加做出适当诊断的机率（Jones et al., 2014）。
微丝虫检测
在心丝虫感染盛行率高的区域，许多(约20%)感染心丝虫的犬只是没有微丝虫血症的，此比例在使用巨环内脂类预防药物的犬只会更高 (McCall, 2005)。大部分的时候可以透过滴一滴新鲜的血液在盖玻片下，用显微镜去寻找微丝虫或其游动时所造成的血球移动，侦测出有微丝虫血症的犬只 (Rawlings, 1986)。但需要注意，显微镜线看到的微丝虫需要与无病原性的虫体如 Acanthocheilonema reconditum区分，避免造成伪阳性结果。
美国心丝虫协会建议，所有犬只都应做微丝虫检测，微丝虫血症可验证血清学检测结果，当犬只因产生抗原抗体复合物而导致抗原检测伪阴性时，也可辨识出可能成为传染源的病患，更可提醒兽医师微丝虫的数量很多，可能在给予杀微丝虫药物后，会引起严重不良反应。根据研究显示，约有75-90%心丝虫样性的犬只，若没有每月给予巨环内脂类预防药物，则会出现微丝虫血症。造成微丝虫检测为阴性的原因包括：微丝虫被肺脏免疫系统破坏、单一性别或无生殖能力成虫感染、周边血液微丝虫量过少或微丝虫的昼夜变化（翁等，2019）。
猫很少可以检测到微丝虫血症。因为仅很少量的微丝虫会出现，所以可利用浓缩技术(modified Knott或millipore filter)来提高发现的机会。
除了显微镜观察之外，另一个检测微丝虫的方式为PCR核酸检测，这个方法可以区分心丝虫及其他线虫的微丝虫，减少伪阳性的结果，但跟镜检一样，还是有可能有伪阴性的机会。
其他检测方式
胸腔放射性检查
可评估心丝虫感染所引发的心肺疾病严重程度。周边肺小叶内及肺小叶间的肺动脉血管扩大、扭曲、缩短截平，特别是在膈（后）肺叶。随着病程严重恶化，可在较大肺动脉分支看到肺动脉变化。在最严重的病例，则可见右心肥大（Nelson et al., 2021）。
猫的胸腔放射线检查结果与犬的类似，可提供强烈的猫心丝虫症证据且可评估疾病的严重度与监控病程变化。约半数在病史及临床症状怀疑为心丝虫症感染的猫在影像学下有猫心丝虫病相关的特征。并且这些因为有主肺动脉扩张而怀疑感染心丝虫的猫，有半数其抗体检测为阳性(Brawner et al, 1998)。
心脏超音波
心丝虫成虫的体壁在超音波下为高回音性，当影像切面横截环绕的虫体时，会呈现具有特异性的两条短并行线，象是”等号”的图像 。没有在心脏看到心丝虫不代表没有感染，很可能只是虫体没有多到进入心脏里。随着虫体越多，会依序出现在肺动脉，右心室，右心房。约有40-78%的阳性猫可以用心脏超音波发现虫体，包括抗体阴性的猫。虫体数量愈多越容易被检查出来。
RDS -急性呼吸窘迫症候群（ Acute Respiratory Distress Syndrome.）
*在猫之心丝虫诊断，需要结合多项诊断方式来确诊。
1抗体阳性表示猫只曾经或正在遭受感染，但是不表示猫只心脏中有心丝虫成虫。在虫体清除后数周内血清抗体仍可能持续升高。
2抗原检测敏感度不足以确认阴性及代表无心丝虫感染。
3可以确认猫只确实有遭受感染且在虫体清除后数周内仍有可能侦测到虫体抗原。。抗体检测阴性表示猫只并未感染或是感染时间低于50-60天内。
06
治疗
主要会影响治疗风险的因子包含：病犬的活动量、并发肺部血管疾病的严重程度及感染的严重程度（虫体数量的多寡）。
药物治疗可以使用Melarsomine（RM340）来杀灭成虫，是唯一被FDA认可的成虫治疗药物。并搭配类固醇、多西环素（Doxycycline）、巨环内酯(ivermectin, milbemycin oxime, moxidectin, selamectin)，完整疗程需要至少3个月。
Melarsomine对猫有毒性，不建议使用。由于大多数猫咪在感染心丝虫后并不会有明显的症状。对于无临床症状的猫，可以静待虫体自然死亡，并六到十二个月回诊监控，藉由重复检测心丝虫抗原、心丝虫抗体，以及胸腔x光片来做追踪。也可以给予口服多西环素（Doxycycline）加上预防用药加速虫体死亡。在x光片下出现有肺部病变的猫可以给予逐渐减低剂量的类固醇prednisolone，初始剂量为2mg/kg/day 在两周内的时间慢慢减为0.5mg/kg两天一次，维持此剂量两周后再停药，停药时应同时评估药物治疗的临床效果，和/或胸腔x光片的变化。在临床症状复发的猫，可重复给予上述疗程（Nelson et al., 2021）。
在严重犬只如出现腔静脉症候群及肺高压的病例，可先进行外科夹虫手术后，再进行内科治疗。如心脏超音波看到心丝虫存于三尖办口及后腔静脉可确诊腔静脉症候群(Atkins et al, 1988)。如外科移除成虫不实时进行，病程可能在两天之内发展成死亡。对于虫体数量较多或较危急的猫，利用手术来移除心丝虫会比在体内将心丝虫摧毁来得好。
07
预防
给予心丝虫预防药或是开立心丝虫预防药处方之前，要先做心丝虫的筛检。第一次幼犬心丝虫抗原检测建议在7月龄进行。8周龄开始就可以给予每个月口服ivermectin或milbemycin oxime、或每个月使用moxidectin或selamectin滴剂。目前也有Moxidectin针剂可以使用，只需要一年施打一次。由于猫心丝虫治疗上无法直接杀灭成虫，预防感染就显得相对重要。除非猫只居住在保证无蚊的室内环境，否则居住在室内的猫只也有感染心丝虫的风险。居住在犬心丝虫流行地区的猫只按月投予预防药物是最安全及有效的预防心丝虫感染方式。
来源：《东西部兽医》杂志 百衛实验室专栏
蓝珮瑜 兽医硕士/兽医师
