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麻醉监护及其并发症——常见心率不齐

2020-01-21 4229 返回列表

外科手术中，不可避免的会使用到局部麻醉，或者全身麻醉，了解如何麻醉以及如何安全的执行术前、术中、术后的技术与监控，对于外科手术的整体成功是不可或缺的。在麻醉的诸多监控当中，尤以心肺循环最为重要，只要一个环节出问题，就有可能导致病畜的身体上不可逆性的伤害，甚至死亡。因此，麻醉医师可说是外科医师的守护天使。以下就简单介绍麻醉中心肺循环系统的监控、以及麻醉时可能产生的并发症以及其危险性与处置方式。最终，我们认为，虽然生理监视器是个极为方便的工具，但是它们仍不可完全取代麻醉医师的专业判断以及技术。

麻醉中的循环监控

心电图判读

麻醉药物会影响动物正常休息时的心跳次数与节律，基本原则是麻醉中的狗心跳必须维持在每分钟70~140 下，猫必须在每分钟100~160 下。而监控节律的异常最佳的方式是心电图，心电图仅能提供电传导资讯，与血液动力学、心脏收缩无直接相关性，不过若心电图显示正常心跳速率与节律并非代表动脉血压也正常，所以手术中不能只以单一的工具来监视你的病患。其优点为快速提供各种心脏停止跳动的诊断，其中可根据波型与间格是否有一致性进行监控，P 波为心房收缩，QRS 波为心室收缩，T 波为心室舒张。麻醉中最常见的心律异常为心博过慢(bradycardia)、心博过快(tachycardia)或是心室性心律不整(ventricular arrhythmias)。

以下介绍几种常见的心律不整：

心室早期收缩

(Ventricular premature contraction，VPC)：

一般而言，心脏的起始电流来源为SA Node。但是在某些原因下，心室会产生不正常冲动，其最大的特征便是奇形怪状的QRS 波，因为电流的传导是借由肌肉细胞，所以QRS 波的时间便拉长并且奇形怪状。另外一个特征是无法借由AV Node 让SA Node 启动来重新起跳，所以会发现代偿性的中止。如上图：第二个波为奇形怪状的QRS 波，此QRS 波为负的，可知其冲动来自左心室的早期收缩。所谓心室早期收缩，表示其节律点来自于心室，而非SA Node，这些冲动在心室的某一个柏金起纤维(Purkinje fiber)产生后，不透过正常的传导方式传导，结果传导的时间便会拉长。

心电图的特征：

1、心跳速率可能为正常：节律可发现在规则的心跳中会插入一个心室早期收缩的冲动，形成一个不规则电流冲动。

2、 QRS 波为奇形怪状：并且无法发现P 波，T 波在其对面。

3、 QRS 可正可负：如果为负的QRS 波，表示其冲动来源为左心室，称之左心的VPC；反之，如果为正的话，则为右心室，称之右心的VPC。4、可以借由QRS 波的型态来判断VPC 为单焦点或多焦点，：如果QRS 波的型态为正、负都有，则VPC 为多焦点VPC，如果只有一种型态的QRS 波，表示其为单焦点的VPC。

5、与P 波无相关性：会发生代偿性的中止。心室以上的早期收缩会让SA Node 正常发生作用，但是心室早期收缩并不能透过AV Node 让SA Node 产生正常的作用。

发生VPC 的原因：

1、先天性：对狗而言，心律不整最常见的便是VPC，如原发性的心脏疾病或其他的疾病影响到心脏等。少部分狗本身心脏没有结构的问题，但是也出现VPC。

2、心脏方面疾病：例如：郁血性心衰竭(CHF)，心室会扩大，心室的柏金起纤维(Purkinje fiber)受到刺激而产生VPC；又或是心肌梗塞、心包囊炎、肿瘤转移至心肌内等，都会对心肌产生刺激导致VPC 的产生；另外，某些心肌本身的疾病，如扩大性心肌病、肥大性心肌病、车祸造成的创伤性心肌发炎等也会导致该疾病。

3、遗传性：在德国狼犬、黄金猎犬、拳师犬、杜宾犬中容易发生心室性心律不整的心肌疾病。

4、车祸：通常是心肌创伤所导致，故车祸发生后72 小时内应该连续使用心电图来监测。

5、二次性的心脏影响：如动物激动、缺氧、贫血、尿毒、子宫畜脓产生的肠内毒素等都会影响心肌作用进而导致VPC。常见的子宫蓄脓，治疗的方式常为手术摘除子宫卵巢，手术前和手术中应该全程使用心电图监测。此外，胃扭转会产生肠内毒素、胰脏炎会产生心肌抑制因子，犬小病毒感(Parvovirus)，莱姆病等都会造成心肌病变进一步产生VPC。

6、药物：digitalis, epinephrine, milrinone 等抗心律不整药物过量；麻醉药，如Halothane 常会造成心肌的敏感。此外，Atropine 使用初期心跳会转趋慢，接着便发生心房心室阻断，紧接着发生VPC，之后心跳才加速。

7、电解质的异常：低血钾、低血镁、低血氧及酸碱异常的壮状况下也容易出现。

8、猫高甲状腺素症。

治疗：

发生VPC 时，除注意有无其他的原因存在外。也要注意心律不

整的问题。我们通常将VPC 分为三大类：

1、良性VPC(Benign VPC)：焦点为同一个焦点，每分钟次数小于五次。通常不需要给药，且对血液动态没有影响。

2、复杂性VPC(Complex VPC)：每分钟20-30 次，VPC 落在前面SA Node T 波的附近，此种现象称之为R on T 现象，(R on T Phenomenon)，此时，T 波的位置表示心肌在-90mV 电位突然出现的刺激，容易产生心室性心跳过速或心室纤维颤动，此种现象相当重要，即使只发现一次，也要处理。或者有很多个焦点的VPC 也应立即给予处置。所谓的多焦点的意思在于电流冲动来自心室内的各个可能的位置，而非单一位置，此时心电图下会出现数个情形怪状的QRS 波外。每个QRS 波的波形彼此间也不相同。此时，会严重影响血液动态，动物本身会很虚弱、甚至晕倒，需要治疗。

3、恶性的VPC(Malignant VPC)：连续出现多个VPC，动物常会晕倒，容易变成心室纤维颤动。

犬：

1. 紧急处置:Lidocaine:2%，1ml/5kg IV，稳定后，将 Lidocaine 加在点滴内。

2. 没有同时出现郁血性心脏疾病或是高血压：此时，初步治疗会选择β-blocker，如propranolol (0.2-1 mg/kg PO q8h)，atenolol (0.2-1 mg/kg PO q12h)，或是metoprolol (0.2-1mg/kg PO q8-12h)

3. 同时出现郁血性心脏疾病或是高血压：此时，初步治疗会选择第一级抗心律不整药物，例如：procainamide (8-20 mg/kg，PO q6-8h)，或mexiletine(5-8 mg/kg， PO q8h)

4. 支持疗法：注意血液中的酸碱度、离子代谢变化给予矫正的药物。

房室传导阻滞

(atrioventricular block，AVB)：

神经冲动在房室传导过程中受到阻碍，一般可以分为不完全性房室传导阻滞和完全性房室传导阻滞两类。不完全性房室传导阻滞包括First degree AVB 和 Second degree AVB；Second degree AVB听诊心律整齐与否，取决于房室传导比例。Third degree AVB 又称完全性房室传导阻滞，阻滞部位可在心房、房室结，His bundle 及左右束支。

一、First degree AVB：

1. P-R interval＞0.20 秒(PR interval greater than 0.20sec)

2. 每个P wave 后均有QRS complex，规则的P-R interval。

二、Second degree AVB：

部分心房激动不能传至心室，一些P 波后没有QRS 波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3…。Second degree AVB 可分为两型：

I. Second degree AVB，Mobitz TypeⅠ(aka Mobitz 1，Wenckebach)：

1. P-R interval 逐渐延长，而R-P interval 则逐渐缩短，直到QRS complex loss，出现长R-R 间歇。

2. 规则固定的P-P interval。

3. 长R-R 间歇后的R-R interval>R-R interval。

4. 长R-R 间歇< 任何短R-R 间歇的2 倍。

II. Second degree AVB，TypeⅡ(aka Mobitz 2，Hay)：

1. 规则固定的P wave，P－R interval 固定。

2. QRS complex 会突然loss，阻滞程度可为1:1、2:1、3:1、3:2、4:3 等First grade 和second grade typeⅠ型AVB，阻滞部位多在AV node，其QRS complex 不增宽；second grade typeⅡ型。

AVB，其阻滞部位多在His bundle 以下，此时QRS complex会有增宽表现。

三、Third degree AVB：

1. 心房及心室的激动各自规律(即固定P wave 与宽大规则QRS complex)出现，P wave 与QRS complex 相互无关，无规律的 P-R interval 关系。

2. 心房速率比心室速率快(即P wave 的数目比QRS complex 数目多)

3. QRS 波群的形态主要取决于阻滞的部位；若阻滞位于His bundle 以上，则心室律可由交界区或心室起搏点来控制，这时QRS complex 是不增宽的，心率40～0beats/min；但若阻滞位于左右束支，心室律由心室内低位激动点来控制，则QRS complex 宽大，心率30~50beats/min。

发生AVB 的原因：

1、以心肌炎最常见。

2、迷走神经兴奋↑

3、药物如 digoxin或 β-blockers、Ca+2blockers、Amiodarone。

4、各种器质性心脏病(心肌缺氧、坏死ischemic heart disease in 40%)或瓣膜病变(valvulopathy)等。

5、 K+、Ca2+、Mg+2 等电解质不平衡。

6、传导系统纤维化等(idiopathic fibrosis and sclerosis of the conduction system about 50% of patients)。

治疗：

1、 First degree AVB 和 Second degree AVB typeⅠ型，无 poor perfusion 症状者则不需特殊处理。急性感染：予以 Antibiotics；治疗非特异性炎症：予以 Epinephrine；降低 Vagus nerve 兴奋性：予以atropine；停止导致 AVB 的药物；低钾血症： KCl 静脉滴注。

2、 Ⅱ度Ⅱ型AVB 患者，EKG 显示QRS complex 增宽畸形，临床症状明显，宜安置经皮心律调整器( Trans cutaneous Pacemaker，TCP)，不宜用Atropine。

3、完全性房室传导阻滞，心室率在40 次/min 以上，无症状者，可不必治疗，如有Bradycardia，可吸氧，给Atropine 0.5mg/Q3~5min(Max. 3mg)、Epinephrine 2~10ug/min(可增加HR 与BP，对于心肌缺氧患者使用时要特别小心)，并安置经皮心律调整器(TCP)。