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米诺地尔引起猫充血性心衰并成功治愈病例总结
今天的病例是一例接触米诺地尔后，先后两次出现严重低血压，低体温，充血性心衰的病例，通过治疗康复出院，停止心脏药物维持良好，距离第一次犯病已经过去了一年半多了。前几天来复查，现在小总结一下。
提醒广大医生与宠主们注意米诺地尔虽是生发神药，对宠物却非常致命！！！
米诺地尔中毒的犬猫很多，但是临床医生和宠主经常会忽略，加上已发表的病例报告在国内是空白的，国外的报道2004年首次报道，两只猫死亡，2023年报道两只猫存活。
摘要
本文记录了一例猫两次出现充血性心衰的症状，表现为低体温、低血压、肺水肿、胸腔积液、心包积液，通过吸氧、呋塞米、匹莫苯丹、多巴酚丁胺治疗后成功治愈。在该猫第二次就诊中调查家中环境有使用米诺地尔的记录。使用时间与第一次使用米诺地尔时间一致。在第二次发病后宠主停掉了米诺地尔后复查心脏功能恢复正常，停掉心脏病药物后续无复发。
关键词：米诺地尔中毒、猫充血性心衰、肺水肿、胸腔积液、一过性心肌肥厚
引言
米诺地尔是一种外周血管扩张剂，全身血管舒张是通过与ATP敏感的钾通道结合引起血管舒张。副作用是由于毛囊的氧气、血液和营养物质增加而导致多毛症。该药物用于口服治疗难治性高血压或局部使用治疗脱发。
米诺地尔是当下非常流行的生发剂，在使用后很容易被猫接触到，有可能通过爪子接触到，也有可能通过舔主人头发或枕头接触到。
关于米诺地尔引起中毒的病例报告比较少见，2021年的一项研究报告记录了211只接触过米诺地尔的犬猫中有62只猫出现中毒表现。即使少量局部使用或口服接触，59.7% 的猫也会出现中度至重度疾病症状，心血管和呼吸系统是受影响最严重的两个系统。米诺地尔可导致犬猫出现低血压、肺水肿、心律失常、心动过速、胸腔积液、心肌损伤和心力衰竭。其他发现表现认为与血管舒张和低血压有关:低体温，肾灌注减少引起的氮质血症，脑缺氧引起的癫痫发作。
米诺地尔在中国的使用量非常巨大，网上可以搜到各种关于猫出现米诺地尔中毒的情况，但是作者没有查到相关的病例报告或总结。能查到的猫的病例报告与研究有两篇，一篇是国外2004年首次报道的两例猫出现接触米诺地尔均死亡。第二篇是2023年首次报道两例猫接触米诺地尔出现充血性心衰后通过治疗存活。
作者2022年接诊一例高度疑似米诺地尔中毒的病例，先后两次出现充血性心衰，并通过治疗恢复正常，于一年半后复查仍然存活且心脏检查正常。
病例报告
一只两岁雌性已绝育英国短毛猫，单独室内饲喂，免疫驱虫齐全，无疾病史，由于食欲下降、呼吸急促四肢无力在分院就诊。X线检查（图1）存在肺水肿与胸腔积液，并采血检查SNAP fBNP结果为阳性。怀疑存在充血性心衰，并肌肉注射2mg/kg速尿后转诊至我院治疗。
图1：胸部X线；图A为胸腔右侧位，可见肺野不投射性增强，可见间质型与肺泡型肺型，心脏轮廓不清晰，腹侧心尖肺叶回缩。图B为胸腔腹背位，可见右肺后叶肺叶回缩。
临床检查发现该猫意识淡漠，后肢无力，呼吸急促80次/min且深度增加轻微湿啰音，可视粘膜苍白，体温36℃，心率168次/min，CRT>2s，股动脉微弱，体重4.7kg，BCS5/9，收缩压90mmhg（多普勒血压）。
初步诊断为充血性心衰，埋置静脉留置针后放入氧舱吸氧吸入氧浓度40%-50%，呋塞米2mg/kg2-6小时一次静脉注射，直至呼吸好转，口服匹莫苯丹1.25mg/kg一天两次，由于一直低体温、低血压，增加多巴酚丁胺2.5-5ug/kg/min静脉恒速输注，维持收缩压在120mmhg-130mmhg。第二天呼吸好转后进行X线复查（图2）显示肺部好转、超声心动图检查（图3）显示左心房与主动脉的比值（LA/AO）：2.02（正常<1.5）舒张期室间隔厚度（IVSd）：5.8mm（正常<6mm）、舒张期左心室游离壁厚度（LVFWd）：7.04mm（正常<6mm）、血液学检查（表1）可见电解质紊乱酸碱平衡失调和脱水。
图2：就诊第二天胸部X线；A图为胸腔右侧位，可见肺叶不投射性增强较之前好转，心尖部位肺叶回缩影响还存在。B图为胸腔腹背位，可见右肺后叶肺叶回缩影像消失。
图3：右侧胸骨旁短轴切面，M模式显示：显示左心房与主动脉的比值（LA/AO）：2.02；舒张期室间隔厚度（IVSd）：5.8mm；舒张期左心室游离壁厚度（LVFWd）：7.04mm。
表1：mindray BC-5000 血常规；可见中性粒细胞轻微升高，与身体存在炎症相关；红细胞与血红蛋白增加，考虑与利尿剂使用脱水相关。
表2：IDEXX Catalyst One 生化 10 项；血糖升高可能与存在应激反应相关；BUN升高可能与使用利尿剂相关。
表3：雅培 i-STAT 300 EC8+血气；可见酸碱紊乱与离子失调，考虑与利尿剂的使用相关。
呼吸<30次后复查X线充血性心衰消失后出院。回家口服呋塞米。出院后一周（图4-图5）、一个月、三个月、六个月、复查心超，心肌厚度与左心房大小恢复正常，SNAP fBNP阴性，血液血检查均正常，胸腔X线片正常。
图4：出院后一周复查胸腔X线，A图为胸腔右侧位，B图为胸腔腹背位；肺部影像恢复正常。
图5：出院后一周复查心脏超声，右侧胸骨旁短轴切面；图A显示IVSd和LVFWd厚度均<5mm，LA/AO：1.1。
直到首诊后八个月患猫突然出现呼吸急促，低体温，低血压，精神沉郁，食欲下降就诊。进行胸腔X线检查可见肺部不投射性增强心脏轮廓不清晰（图6），心脏超声检查可见IVSd5.7mm，LVFWd6.55mm，LA/AO2.06，可见心包积液（图7），血液检查未见明显异常。收缩压93mmhg(多普勒血压)，低体温36.1℃，心率160-180次/min，给予呋塞米，匹莫苯丹，多巴酚丁胺治疗后再次恢复正常，治疗三天出院，居家治疗，口服呋塞米2mg/kg一天两次，勃欣定1.25mg一天两次。同时宠主家里的米诺地尔停止使用。患猫于第二次发作后1个月、三个月、六个月复查肺部X线与心超SANP fBNP均正常，血液学检查正常，期间逐渐降低呋塞米与勃欣定的使用，直至完全停药（图8-图9）。
图6：胸部X线；A图为胸腔右侧位，B图为胸腔腹背位；可见不投射性增强。
图7：超声心动图；图A为右侧胸骨旁长轴切面，测量左室壁厚度增厚，心包可见积液。图B为右侧胸骨旁短轴切面，LA/AO：2.06。
图8：最近一次复查（第二次充血性心衰后6个月）胸部X线，未见明显异常。
图9：最近一次复查（第二次充血性心衰后6个月）超声心动图：图A为右侧胸骨旁短轴测量IVSd与LVFWd均小于5mm，LA/AO:1.28。
讨论
关于米诺地尔的病例报告和成功治愈的案例很少，作者通过Google、Pub Med、知网搜索发现三篇文献，第一篇211只犬猫局部接触米诺地尔和中毒的是回顾性的研究，研究表示接触的剂量是中毒的重要因素，物种和体型也可能是米诺地尔中毒严重程度的一个因素。由于很多动物没有发现是否接触米诺地尔，所以米诺地尔中毒被临床中低估。第二篇是记录了两只局部使用且疑似米诺地尔中毒猫的尸检结果，虽然两只猫都经过了治疗，但是都在36小时内死亡，尸检结果都显示存在肺水肿与胸腔积液。第三篇最新的成功治疗 2 只米诺地尔中毒的猫的报告，该报告还并录了米诺地尔浓度、超声心动图、生化和长期预后；该报道除了使用速尿与多巴酚丁以外还进行了静脉输液乳酸钠林格50ml/kg/d和脂肪乳的静脉输注。
米诺地尔导致中毒引起充血性心衰的原因可能是全身血管舒张和心肌需氧量增加，以及冠状动脉扩张和毛细血管破裂引起的出血引起的心肌损伤。局部使用米诺地尔对猫的毒性似乎比对狗更大。猫可能更容易出现长期和严重的症状，因为米诺地尔需要葡萄糖醛酸化代谢，而猫缺乏这种代谢途径此外，宠物与人类相互作用的物种差异可能在局部米诺地尔中毒中起作用。
本病例第二次复发充血性心衰时调查到家里有使用米诺地尔，并且猫喜欢舔宠主头发。购买与使用米诺地尔与首次出现充血性心衰的时间吻合。并且期间饲养了一个新猫，新猫在做绝育前进行了超声心动图检查，心脏功能与形态正常，在术后一个月出现严重充血性心衰，低体温，低血压，心超检查心肌厚度增加，怀疑存在一过性心肌肥厚，于一个半月后再次复发充血性心衰和动脉血栓栓塞死亡。
根据现有文献与作者经验，能否成功治愈米诺地尔中毒引发的充血性心衰，取决于动物接触米诺地尔的剂量、动物的耐受程度、就诊是否及时、动物是否原本就存在心脏病或并存有其他疾病。治疗过程中，缓解充血性心衰与血压的稳定是成功治疗的关键，低血压会导致全身各器官低灌注出现不可逆的损伤。同时评估水和状态权衡氮质血症严重程度与充血性心衰，如果充血性心衰表现很严重谨慎或禁止输液。在低血压的处理方法中免不了需要静脉输液，所以达到这两者平衡对临床医生要求很高。
米诺地尔在我国使用的数量非常多，而且不需要通过处方就能得到该药，犬猫太容易接触到米诺地尔这个药，可以通过舔舐宠主头发或包装或洒落在地上或扔进垃圾桶的药物，甚至是衣物与枕头都有可能出现中毒。也有患猫有可能存在皮肤脱毛的情况宠主主动使用该药治疗。所以应该加强对宠主的教育，出现充血性心衰的动物要询问宠主家中是否有使用米诺地尔。
本病例的不足之处是没有确定猫是否真的有接触到米诺地尔，没有进行米诺地尔血药浓度检测，没有进行心肌钙蛋白的检测，无法完全排除是否两次充血性心衰均由一过性心肌肥厚导致。但是根据两次复查的时间和结果，出院后一周复查心肌功能与形态均恢复正常，这与最近报道的两篇一过性心肌肥厚的研究差距较大；之前研究的一过性心肌肥厚报道心脏形态恢复正常的中位时间为3.3个月与43天。且本病例全程没有使用抗生素与抗病毒治疗，可以排除巴尔通体、病毒、细菌等感染因素引起心肌炎。也进行了血压的检测排除高血压引起，进行了总甲状腺素的测定，排除存在甲亢的可能。最终诊断为药物诱发充血性心衰，可能是药物导致心肌炎的一种体现。
