2.3 改善关节活动范围、提高舒适度和增强关节功能的物理疗法
物理疗法可用于康复过程，以补充运动疗法和促进组织愈合。治疗性超声波、电刺激、激光治疗和体外冲击波疗法(ESWT)等可用于CHD。治疗性超声波可改善骨性关节炎合并CHD患者的ROM，减轻疼痛和肌肉痉挛。它可以加热深层组织，这是热敷包达不到的效果。治疗性超声波穿透深度根据频率变化而改变：1.0 MHz加热深度范围为2至5厘米，3.3 MHz加热深度范围为0.5至3厘米。热敷包可将组织加热至2厘米；然而，最大的温度变化是从皮肤表面到下面大约1厘米深。治疗性超声波的热效应可以增加胶原蛋白的延展性、血流量、痛阈和酶活性。治疗性超声波可以纳入CHD治疗的康复方案，可加热组织，进一步改善关节伸展和ROM，以获得最大的益处。为了实现这一目标，1.0-2.0 W/cm2的强度可以使用1.0或3.3 MHz的频率，具体取决于犬的品种和大小。治疗时间各不相同，但通常为8至10分钟。治疗性超声波的热效应是短暂的。因此，ROM和伸展活动应该在组织加热时或之后立即进行。电刺激增加肌肉力量和ROM，改善肌肉张力，帮助控制疼痛，减少水肿和肌肉痉挛。神经肌肉电刺激用于肌肉再教育，预防肌肉萎缩，增强关节运动，而经皮神经电刺激通常用于控制疼痛。对于CHD患者，电刺激可纳入康复计划，适用于长期肌肉萎缩的情况，或通过每周两次，每次10至20分钟的神经肌肉电刺激，选择性加强肌肉群（腘绳肌，臀肌或股四头肌）。对于伴有CHD的慢性OA疼痛患犬，经皮神经电刺激可用于缓解疼痛。治疗可每周2至3次，每次30分钟。激光治疗通过光生物调节的作用来缓解疼痛，减少炎症，增加微循环。激光治疗OA患犬的抗炎和镇痛效果已被相关文献描述。CHD合并OA的患犬，以8~10 J/cm2的能量即可用于髋关节全部区域。从大转子开始治疗，然后将探头沿髋关节的颅面、内侧面和尾侧面做圆周运动。激光也可用于因代偿而牵连至腰骶部和外轴部的疼痛。治疗方案各不相同，但最初的6次治疗应在3周内进行，随后每3至4周进行一次维持治疗。无论治疗方案如何，治疗的设计都是为了确定适当的剂量、治疗次数和治疗间隔。体外冲击波疗法（ESWT）的使用主要围绕缓解慢性CHD中的OA患犬的疼痛。冲击波是不同频率的声波，通过软组织到达目标区域。一旦冲击波到达目标，能量就会被释放，从而产生生物反应，帮助止痛，减少某些炎症介质。ESWT的镇痛作用尚不清楚，但被认为是减少了炎症和肿胀为主的细胞因子和生长因子的释放。在患有髋关节骨关节炎的犬中，ESWT在治疗4周后改善了犬对地面感受的反应力，并且效果持续了长达3个月之久。在一项关节炎软骨细胞的人体研究中，与预处理的软骨细胞相比，ESWT治疗的患者炎症因子(肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-10)有降低。ESWT对关节软骨的影响是一个值得关注的领域，需要进一步的研究，因为初步研究表明，直接应用于软骨的高能ESWT可能会导致退行性变化。患犬在ESWT前会被镇静或麻醉。通常情况下，以0.15 mJ/mm2的能量水平和每分钟180次脉冲对髋部区域施加500至1000次冲击，每次治疗间隔3至4周。治疗后的几天到几个月可能看见改善。有轻微运动问题的关节炎患犬有这样一个治疗方案，这个方案的重点围绕减轻疼痛，保持最佳体重，增强肢体力量和核心力量，拉伸受影响的关节，刺激本体感觉。疼痛管理通常通过简单的药物治疗、充分休息、坚持治疗性锻炼和制定针对性康复计划来实现。只要患犬坚持长期的康复训练计划，药物和其他形式的疼痛缓解可以是间断性的。由于骨关节炎筛查在犬类中并不常见，骨关节炎通常在其晚期才被发现。由于严重OA而导致的行动不便在大型犬中很常见。对于患有严重OA的患犬，重要的是要实施所有可能的治疗方法，以减少疾病对犬健康和活动的影响。这些方法可以包括多模式药物治疗、冰敷、热敷、按摩、针灸、指压、电针、经皮神经电刺激和休息。一旦疼痛得到控制，最重要的是开始一个最初的保守和随后的渐进式锻炼计划。严重OA患犬可能需要临时或永久的辅助行走。辅助带是最常见和最具成本效益的行走辅助装置。严重受损的犬可能会受益于手推车。水下跑步机可以显著降低骨盆肢体的垂直力峰值，在体重最小的环境下锻炼肌肉是很有用的。总的来说，患有OA的伴侣动物的管理程序应该是简单又合理的。治疗师首要的任务就是控制患犬疼痛。然后，治疗方案必须针对每个患犬的独特情况去解决最关键的问题，随着时间的推移，慢慢改善患者的活动能力、力量、本体感觉，最重要的是，提高生活质量。对于药物、保守治疗和康复治疗失败的老年OA患犬或年轻患犬，我们建议进行手术干预治疗，以提供良好无痛的生活质量。手术类型取决于现有的临床症状和年龄，还要考虑CHD的临床症状是否是由于早期的潜在髋关节松弛引起的，还是晚期的继发性骨关节炎引起的。康复治疗是最重要的，作者认为这是CHD手术后的标准治疗。康复治疗将提高整体舒适度，ROM，促进术后肢体的早期使用，使患犬得以康复。耻骨内侧生长板融合，称为年轻犬耻骨联合融合术(JPS)，有时在16周左右的犬身上进行，目的是改变骨盆生长，增加股骨头的背侧覆盖面。犬可接受JPS来治疗髋关节半脱位。手术后半脱位仍然存在，但耻骨生长的改变增加了髋臼缘对股骨头背部的覆盖。JPS后的组织损伤相对较小，不需要特定的康复治疗来帮助水肿的吸收或减少局灶性疼痛。此外，JPS后骨盆的力量不会受到损害，不像两处或三处骨盆截骨术后，髂骨被截断并用骨板固定。JPS后康复的主要目的是尽量减少骨骼发育过程中髋关节半脱位带来的影响。髋关节半脱位的犬将受益于增强髋部周围强壮的肌肉(臀肌、耻骨肌、内收肌、股直肌等)。生长过程中的营养摄入也很关键：大型犬不应该随意进食（想吃多少就吃多少），不应该过量摄入碳水化合物，也不应该补充钙或磷。康复的重点是通过低负荷运动促进后肢肌肉的发育。对于有CHD早期临床症状但没有进展到有明显骨关节炎X线征象的犬，可以进行三处或两处骨盆截骨术。大多数符合这些标准的犬的年龄都在4到10个月之间。进行了三处或两处骨盆截骨术，就像JPS一样，可以改善股骨头背侧的覆盖范围。该技术包括2-3个截骨术部：一个在耻骨，一个在坐骨(仅在三处骨盆截骨术中)，一个在髂骨。髂骨后端根据半脱位的程度可进行不同程度的旋转，旋转角度通常为20°，可以使用骨板稳定髂骨后端的截断处。康复之初应跟踪监督4至6周的特定活动，以使骨愈合。在此期间，非甾体类抗炎药、冷敷疗法和被动ROM用于维持髋关节运动并保证其正常的关节活动。可控的低冲击性运动疗法，如坐立训练和水上行走，可能有助于减轻肌肉萎缩，同时避免对愈合造成过大的压力。肌肉强化可以通过控制步行、水中步行和低负荷运动来实现。这些活动的持续时间在头3个月逐渐增加。犬的牵遛应使用牵引绳，前3个月不能跑或跳，以减少植入物松动或髋关节脱位的风险。股骨头颈骨切除术后的康复着重于髋部伸展、增加肌肉量和后肢的主动运动。因此，我们强烈建议在股骨头颈骨切除术后48小时内开始康复，直至手术肢体恢复正常负重。附录A中包含了一个样本康复方案。手术后，非甾体类抗炎药物、冷敷疗法和髋关节被动ROM(特别是髋关节伸展)应每天进行。除了被动ROM外，在陆地上行走、地面跑步机或水下跑步机也可以帮助促进髋关节主动伸展和负重。走斜坡将锻炼髋部伸肌群。跳舞促进肌肉增强和改善髋关节ROM，特别是关节伸展范围。大多数犬在1到2周内会持续用脚趾触地，3周左右承受部分体重，在4周时会积极使用腿行走。热疗深度(高达5厘米)可以通过使用超声理疗完成，并在拉伸运动之前进行。动物应该恢复到接近正常的行走和小跑步态，但很少达到完全的ROM，髋部伸展是最有限的。恢复日常功能的预后通常良好，但是也可因为先前存在的慢性跛行和并发症而有所不同。犬的整体运动能力可能会下降。大狗往往比小狗更难以恢复，而不健康和肥胖的狗往往比健康和运动良好的狗更难恢复。对于严重的CHD管理，全髋关节置换术(THR)是一种不错选择。THR通常用在CHD不能再通过药物或运动来管理的时候。THR的康复可分为常规康复和针对性康复，前者针对的是无并发症的患犬，后者针对的是与THR相关的特定情况。THR之后的康复目标是恢复手术肢体的长期无痛使用。一些犬THR的回顾性和前瞻性研究已经发表。但是这些研究除了最初的支持性护理和渐进式使用牵引绳牵遛之外，几乎没有关于术后康复的内容。在一项长期前瞻性临床试验中，物理康复仅限于在术后前2个月用牵引绳遛狗，并在第9周至第12周增加牵引绳遛狗的时长，31只狗中有29只(94%)的髋关节被动ROM正常，术后5年无并发症。有3只长期移植体脱位，1只发生股骨骨肉瘤的犬髋关节伸展减少。在这项研究中，所有无并发症的犬，患肢大腿腿围等于或大于对侧的大腿腿围。据我们所知，目前已发表的文献还没有报道犬在髋关节置换术后不能获得正常的肢体功能，前提是髋关节没有植入体错位、感染、骨折或骨折固定失败的问题。从功能上讲，接受常规THR的犬在手术后3个月可以正常使用肢体。这表明，对于无并发症的THR的恢复，特定的康复计划或长时间的住院治疗可能不是必需的，但对于因组织紧张而导致髋关节活动受限的患犬，可以考虑这样做。例如，一些术前有长时间股骨背侧移位的患犬，在关节置换术后通常存在关节周围肌肉和其他软组织紧张的情况。康复期包括急性期、亚急性期和慢性期。在急性期，THR术后的康复重点是缓解疼痛，避免严重并发症，包括植入体脱位或股骨骨折。亚急性期的重点是恢复关节运动和加强术肢和对侧肢体的力量。由于术部在进行愈合，因此要避免对关节囊和骨植入体界面施加过大压力的运动。关节囊上的过度应力可能是由外旋、过度内收或手术肢体过度外展引起的。行走练习一般是沿直线进行的。避免光滑和不稳定的表面。THR术后康复的慢性期重点是加强手术肢体和对侧肢体的力量。可以加入更多的的运动疗法，这些锻炼项目的强度随着时间的推移而增加(图14)。图14所示，一例因严重犬髋关节发育不良而做了全髋关节置换术的患犬在陆地跑步机上行走。该患犬先前有对侧股骨中部截肢。注意使用吊带支撑骨盆肢体，这样患犬在运动过程中不会滑倒。(摘自Marcellin-Little DJ, Doyle ND, Pyke JF.伴侣动物全髋关节置换术后的身体康复。北美临床兽医师：小动物临床，2015;45(1):151;许可)组织强度 髋部伸展有限的犬将受益于拉伸训练。当髋关节伸展严重丧失时，可使用湿热疗法和手动拉伸技术。伸展技术需要利用股骨头在髋臼上的旋转运动，从而使关节囊在拉伸的末端收紧。这是一个安全的拉伸方向，可以避免过度运动导致髋关节脱位的可能性，但必须注意不要在拉伸时引起患犬疼痛。在被动伸展训练后，应进行主动的髋关节伸展训练，以重新使犬获得更多的髋关节活动范围。当存在尚可接受的髋关节伸展能力不足，且患犬可接受使用肢体时，手动拉伸并不重要。一些患犬并不能接受拉伸训练，宠主可能无法在家中安全地进行拉伸。在这种情况下，可以单独使用有针对性的治疗性运动来帮助髋关节伸展，以得到更正常的步态模式和更好的关节功能。走上一个平缓的斜坡，在足够的牵引下迈一步或一系列的台阶，以及跨过障碍物，这些都可以增加后肢髋关节的伸展范围。坐骨神经失用 坐骨神经失用症患犬通常表现为指关节和坐骨相应神经分布所在的肌肉无力，包括腘绳肌和小腿肌肉。由THR术后导致坐骨神经失用而出现缺陷的犬需要几天到几个月的康复，这取决于缺陷的严重程度。康复的重点是减少髋关节并发症，这些并发症可因减少了活跃肌肉的稳定和保护(如脱位)而引发，避免因磨损或指节着地造成的皮肤损伤，减少由坐骨神经分支支配的肌肉质量损失，并加强受影响的肌肉群的力量。神经肌肉电刺激可用于激发受影响肌肉的收缩以减轻肌肉萎缩，但此方法并未被患犬普遍接受。如果跗关节没有主动伸展来负重，在运动治疗中可以通过矫形器来稳定跗关节(图15)。一旦跗关节伸展改善，犬可以不带矫形器进行锻炼。为避免擦伤，患犬应避免在粗糙的地面行走，掌骨和脚趾应用薄靴或绷带保护。如果患犬经常趾关节拖地，可以在步行和运动治疗期间使用附带支撑带的靴子，这个靴子可以将跗关节屈曲并将手指拉伸(TheraPaw, Lebanon, NJ)，以创造更正常的肢体功能姿势，同时保护皮肤免受磨损。对于跗关节屈曲减弱的患犬，使用运动带或橡胶牵引带（防止指关节着地装置。Canine Mobility, Seattle, WA; Biko Mobility, Raleigh, NC）在锻炼期间促进更正常的关节屈曲ROM。加强跗关节屈曲的练习包括逐步跨过较高的物体，如跨越PVC管，在跗关节高度的水中行走，以及通过捏脚趾引起屈肌收缩反射。大多数犬可从坐骨神经失用症中完全康复。图15所示，一例全髋置换术后出现坐骨神经失用症的患犬。在图中，患者戴着跗关节矫正器，这将使患者在行走时不会磨损或扭伤关节。使用水下跑步机疗法可以让患者在没有磨损或指关节着地的情况下锻炼。(摘自Marcellin-Little DJ, Doyle ND, Pyke JF.伴侣动物全髋关节置换术后的身体康复。北美临床兽医师：小动物临床，2015;45(1):159;许可)植入体脱位(背侧/腹侧) 在急性脱位治疗后，无论是外伤性脱位还是THR术后脱位(复位/跛行和/或手术翻修)，有针对性地加强相关的肌肉群可以提供更好的动态关节支持，帮助防止复发。经历背侧脱位的犬，需要额外加强臀部背侧的肌肉。建议的复健项目包括三腿站立(抬起未受影响的骨盆肢体，使得犬将重量转移到手术肢体上，同时保持骨盆水平)，在柔软或不稳定的表面上保持平衡(商业平衡盘或气垫)，垂直于斜坡行走，用手术肢体“下坡”，以及前面提到的髋关节伸展运动。经历腹侧脱位的犬，需要加强内收肌。建议的复健项目包括在跑步机上行走时进行抵抗性TheraBand锻炼(TheraBand, Akron, OH) 或使用拐杖行走(用绑带缠绕大腿，使髋关节外展，刺激内收肌收缩)，侧向行走，或垂直于斜面行走，用手术肢“上坡”。无论背侧脱位还是腹侧脱位，水下跑步机行走也可以有效且安全地针对相应的肌肉群，特别是在恢复的早期阶段。本体感觉再训练也应用于提高身体感觉部位意识和协调性，以减少未来跌倒的风险。CHD不同阶段的康复治疗目标不同。最初，患犬的临床症状和不适感被认为是因为存在潜在的关节松弛。这种松弛导致在步态摇摆阶段股骨头偏移，在行走时股骨头“灾难性地复位”到髋臼。康复治疗作为髋关节松弛患犬或老年OA患犬保守治疗的一部分，其核心是控制疼痛和提高生活舒适度，同时提高髋关节伸展活动范围和维持肌肉量。这一切都由体重控制、锻炼、减轻关节疼痛、药物、改善疾病的骨关节炎药物、手技疗法、运动疗法和物理疗法来实现的。CHD患犬的手术治疗重点是提高股骨头覆盖范围，减少骨关节炎的发生(JPS，三处或两处盆截骨术)或消除不适的来源(股骨头颈部截骨术或THR)。康复治疗最开始的目的是提高整体的关节术后舒适度，ROM，患肢的早期使用，以促进愈合。康复治疗的后期是继续改善ROM和肌肉质量，当手术愈合达到令人满意效果后，同时加快功能的恢复。康复的每个方面，如手技疗法，运动疗法和物理疗法都遵循多模式、以患犬为中心的策略。
