猫传腹 —— 家长们需要知道的

      猫传腹全称叫猫传染性腹膜炎（Feline Infectious Peritonitis，FIP），是化脓性肉芽肿病变在患猫体内广泛扩散发展而形成的一种综合征。

      猫传腹的全身炎症会导致浸润器官衰竭、发热，并常导致胸腔或腹腔积聚黄色粘稠液体。猫传腹有干性和湿性两种表现形式，湿性猫传腹会出现黄色粘稠积液，而干性猫传腹的症状则要隐蔽的多，从发病到死亡的时间也要更长（通常为数周至数月，也可能会更长）。干性猫传腹除了会出现发热和食欲不振外，还常常会导致眼睛和神经系统的炎症。干性和湿性猫传腹的死亡率都可高达100%。

       猫冠状病毒是非常普遍的，它的流行程度远超我们的一般认知，据统计家养猫群体中大概有40%的猫感染有冠状病毒，在多猫家庭中甚至可以去到90%。不过自然感染冠状病毒的猫，有大约70%的为一过性感染，也就是说感染期很短、不发病或只有轻微症状（如食欲不振、腹泻、呕吐），并很快消退；还有13%的猫为持续性感染，会成为“携带者”或“慢性排毒猫”；只有少数的情况下才会导致严重的胃肠道症状。上面的这些特征也就使得感染了冠状病毒的猫咪平时并不会表现出多少和其他猫有异常的地方，猫家长们自然也就不会注意到，也就带来了“竟然这么流行”的错觉。

       冠状病毒是一种RNA病毒。生物学得好的小伙伴们应该还记得，DNA是双链的，RNA是单链的，DNA在复制的时候具有保真性，两条链会“互相监督”，有着严格的碱基配对规律，在复制出错时也有即时的纠错功能，发生单个小突变很容易就纠正过来了；但RNA是单链的，自己孤零零复制的时候出错了没人提醒，也没有DNA那么强大的纠错功能，一旦发生突变很容易就会被保存下来。因此RNA病毒大都具有比较高的突变率，不像DNA病毒那样稳定，冠状病毒就是其中典型代表。

       高度的变异性和与其他冠状病毒重组的便利性，共同导致了冠状病毒致病性的不统一与冠状病毒的跨物种传播现象（传说中的非典就是野生动物上的冠状病毒感染人所致）。在猫上的话，猫冠状病毒和犬冠状病毒都同属α冠状病毒-1的一个亚种，自然界原本存在的猫冠状病毒称为猫冠状病毒-1型，但当猫冠状病毒-1型与犬冠状病毒发生重组后，就会形成猫冠状病毒-2型。导致猫传腹的猫冠状病毒一般都是1型。

       普通的猫冠状病毒大多数情况下都只在肠道内感染，少数情况可能会进入血液形成全身感染或跑到周围的组织中去。当冠状病毒在不断的随机突变过程中发生了某些特殊的突变的时候，会获得某些很强的致病力，使得病毒能够侵袭进入单核细胞和巨噬细胞并随着它们走遍全身（全身性感染），能够介导免疫介导性血管炎等炎症，这种情况就是俗称的猫传染性腹膜炎。此时的致病原虽然还是冠状病毒，但已经不是以前那个普普通通的冠状病毒了，而是发生了特殊突变、有了特殊致病力的冠状病毒。因此我们说，冠状病毒虽然很常见，但并不是每个感染了冠状病毒猫都会有猫传腹，因为必须形成突变只有冠状病毒才会具有强致病力、才会导致猫传腹。

猫冠状病毒攻破免疫系统的过程主要依靠一种叫做“巨噬细胞”的免疫细胞。正常的巨噬细胞在炎症因子的召唤下会来到炎症区域吞噬感染组织，并通过特殊的结构把病原体包装起来，随后用消化酶等来把病原体破坏掉。突变了的冠状病毒进入血液后在巨噬细胞中不会被消灭，而是会继续在其中不断复制，还会促使巨噬细胞分泌很多炎性物质，这些炎性物质不仅会吸引更多的单核细胞（单核细胞离开血管后就叫巨噬细胞）前来聚集，还会导致血管上皮损伤、漏出很多液体和蛋白。在巨噬细胞不断聚集、炎症不断加重、血管不断损伤的恶性循环下，就逐渐形成了血管周围的肉芽肿性病变以及黄色粘稠积液，也就是典型的湿性猫传腹。

病毒的因素

       我们需要先从猫冠状病毒的简单结构讲起。猫冠状病毒的结构如下图所示，就好像一个长了一身“触手”的球球，这个触手叫“S蛋白”，它是猫冠状病毒与宿主细胞结合的部分，负责介导病毒进入细胞发生感染（病毒本身是不能自发复制的哦，要跑到细胞内部，利用细胞的营养和结构才能复制病毒）。

       S蛋白包含一个融合肽，能够让猫冠状病毒的包膜与宿主细胞膜发生融合、进而导致感染。融合肽的“能力”大小，决定了猫冠状病毒“能跑多远”、“能感染哪些细胞”。目前研究认为融合肽的突变可以让猫冠状病毒获得感染单核细胞和巨噬细胞的能力，这两种细胞是免疫系统里的“大胃王”，单核细胞在血液里，哪里有病原体需要吞噬就往哪里跑，当它离开血管后就变成了巨噬细胞。当猫冠状病毒获得了感染它们两个的能力后，就相当于搭上了一辆“快车”，使其能够突破肠道、在全身系统中扩散，从而促进猫传腹的形成与发展。

猫咪自身因素

       在猫传腹的发展中，除了病毒性因素以外，猫咪自身的因素也有很重要的作用。这些因素主要包括猫咪自身的免疫功能的强弱、单核细胞容纳冠状病毒并让冠状病毒能够复制的能力、猫咪的品种和遗传倾向性等等。

环境因素

       猫冠状病毒的突变是在它们复制自己RNA的过程中产生的，因此任何会使得猫冠状病毒载量（即猫咪体内的病毒“总量”）增加、使复制加快（比如活跃感染）的环境因素都可能会导致猫冠状病毒的突变量增加，从而更容易突变成猫传腹。这些环境因素主要包括家里的应激、猫咪数量过多等等。

猫冠状病毒感染仅局限于猫。人和狗都不会因猫冠状病毒而生病。虽然人的非典（SARS）和新型冠状病毒肺炎（NCP）都是由冠状病毒所导致的，但人的这两种疾病的冠状病毒是β-冠状病毒，而猫冠状病毒是α-冠状病毒，这是两种不同的种属，要知道冠状病毒最早的名字由来仅仅是外观长得像皇冠哦，即使人冠状病毒和猫冠状病毒都有“冠状病毒”四个字，但由于它们分别属于不同的两个种属，因此不具备交叉感染性，人冠状病毒不会感染猫，猫冠状病毒也不会感染人。

       猫传腹的名字里虽然有个“传染性”，但只是为了描述这个病符合传染病的一般特征；不同传染病的传染能力是不同的。猫传腹的传染能力几乎为零，这也是猫传腹本身的致病机制特点所决定的。

       在猫传腹中，突变了的冠状病毒主要分布在器官组织中，但不会分布在肠上皮、肺部、血液，这样就意味着极少通过粪便、呼吸（咳嗽打喷嚏）、以及血液（叮咬）传播，突变冠状病毒很少对外排毒。此外猫传腹是患猫机体对猫冠状病毒感染所产生的特殊反应。不同患猫的猫传腹症状都不完全一致，具有比较明显的“个性化”特点。感染了猫冠状病毒的猫到底会不会出现猫传腹，最终还是由猫咪机体自身对猫冠状病毒的反应所决定的。因此虽然猫冠状病毒是具有传染性的，但猫传腹是不能在猫和猫之间传播的。

       因此往往每个患有猫传腹的猫体内的冠状病毒基本都不是从外界感染而来的，而是各自突变出来的，准种基因型各有不同。而多猫家庭中猫传腹的高发很多时候是因为环境应激因素过高、普通的猫冠状病毒已经很活跃（前面提到感染率可高达90%），此时冠状病毒在猫体内有着很高的突变概率和突变量，从而使得多猫家庭里的猫咪会比“独生猫”更容易突变出猫传腹。

      在统计上，猫传腹最常见于年轻的猫（主要是3岁以下，2岁以下尤为高发），但在10岁以上的猫中也会有一个较小的发病高峰。公猫的患病风险会略高。某些国家的某些品种可能会有较高的猫传腹发病倾向，但这可能是由于在这些国家的这些品种中存在未知的特定遗传风险因素，而且可能不存在普遍的品种倾向。短期内的应激史（收养、在收容所、绝育、上呼吸道疾病、接种疫苗等）可能会促使感染了FCoV的猫形成FIP。

       猫传腹的典型表现为血管病变所导致的积液（即湿性FIP，高达80%的FIP病例会出现积液），或肉芽肿形成所导致肿物病变（即干性FIP），或两者同时出现；事实上，大多数FIP患猫在死后尸检时也可见肉芽肿性病变。

猫传腹剖检，可以看到肠道表面的肉芽肿，以及周围的黄色腹腔积液

       干性和湿性FIP都会出现的临床症状包括：嗜睡、厌食、体重下降（或无法增重/幼龄猫生长受阻）、波动热（通常对抗生素或非甾体类抗炎药之类的药物无反应）、淋巴结肿大，有时还会出现黄疸（在湿性FIP中较常见）。

       湿性FIP通常会出现腹腔、胸膜腔和/或心包腔积液（有时未绝育公猫的阴囊也会出现积液），且病程通常很急性，会在几天或几周内逐渐恶化，存活率极低。这些患猫可能会出现呼吸困难、呼吸过速和/或腹部扩张。

       干性FIP通常会出现神经症状（这些神经症状有可能是局部的、多灶性的、或弥散性的，常伴随中暑前庭症状，有时还会表现为T3-L3脊髓病变）和/或眼球症状（前/后葡萄膜炎），但病程会更慢性一些，疾病进展持续数周到数个月时间。此外干性FIP还有报道过会出现皮肤症状（典型表现为小的、多发性的、非瘙痒的丘疹或结节）。

猫的脊髓炎有50%都是干性猫传腹所导致的，特别是幼年的后肢无力的猫咪，一定要考虑干性猫传腹的可能性。

       在影响到了肾脏的干性FIP中可能会出现肾肿大。弥漫性化脓性肉芽肿性肺炎也偶有报道。

       有些猫可能会出现局部干性FIP，典型表现为可触诊的腹部肿物。要诊断这种类型的FIP格外具有挑战性，因为在早期可能很难将这些肿物与肿瘤和分枝杆菌感染相区分。有报道的局部FIP病例类型包括由坏死性肉芽肿性淋巴结炎而导致的肠系膜淋巴结肿大、以及位于结肠或回结肠交界处的孤立性肠壁病变（伴随区域淋巴结肿大）。患有局部肠道型FIP的猫多有呕吐与腹泻病史。

       会的，有些猫传腹病例的临床症状的确会随着时间的推移而发生变化的，患猫可能会在干性和湿性症状之间转化，因此了临床上有时候可能需要对病例重复进行临床检查，来检查是否出现了某些新的临床症状（如，开始出现少量的渗出液、或者在视网膜检查中发现了一些新的眼球症状）。

      在血常规里，猫传腹最常见的是淋巴细胞减少症（55~77%），其次是中性粒细胞增多症（39~57%）、核左移、轻度到中度的贫血（37~54%）。

      在血清生化里，猫传腹的指标则差异性比较大，不同猫咪视其主要受影响器官不同，异常指标也有所不同。不过最常见的是白球比升高（白蛋白降低+球蛋白升高）和急性期蛋白升高（反映短期内急性炎症的东东，比如SAA、AGP）。其次较常见的就是胆红素升高了。

白球比降低（白蛋白：球蛋白）是因为血清中白蛋白下降、球蛋白升高所导致的比值变化。白蛋白和球蛋白的变化都来自于巨噬细胞试图杀死病毒的努力。突变了的猫冠状病毒感染巨噬细胞后，巨噬细胞会产生很多炎性物质，这些炎性物质会促使血管损伤，导致很多白蛋白漏到血管外，使得血清白蛋白下降；此外感染的巨噬细胞还会产生很多免疫球蛋白试图消灭病毒，从而导致血清球蛋白升高。如果我们给血清做电泳检查来把球蛋白进一步细分的话，会发现升高的主要是γ球蛋白（Ig-G）

      对于怀疑FIP的病例，积液的检查对诊断都是十分有帮助的。黄色粘稠积液是湿性猫传腹的典型症状，积液通常会出现在腹部，有时也会出现在胸部或心包腔。积液的总蛋白水平通常会＞3.5g/L（其中球蛋白含量＞50%）。

      FIP积液细胞含量较少（通常＜5×109个/L），细胞学检查通常为化脓性肉芽肿性表现，主要为巨噬细胞、非退行性中性粒细胞以及很少量的淋巴细胞。

      由于FIP的积液存在这些特点，因此现在临床上又把FIP的积液称为细胞数量上的改性漏出液（＜5×109个/L）以及蛋白质浓度上的渗出液（＞35 g/L）。

      临床上也常常会使用李凡他试验来快速鉴别积液的蛋白质浓度情况。除了细胞学和蛋白质浓度评估外，临床上也可以对积液进行猫冠状病毒的抗原免疫染色检查以及针对猫冠状病毒RNA的RT-PCR检查以直接确认有无病毒存在。

李凡他阳性

      猫冠状病毒抗体测试如果是阳性的，表明猫咪已经感染过猫冠状病毒并出现了血清转阳（注意语法！是感染过，不是正在感染。血清转阳一般发生在初次感染后的2~3周内）。但是问题在于，猫冠状病毒是非常流行和常见的，因此大部分猫血液内都存在相应的抗体。 

      虽然猫传腹患猫的猫冠状病毒抗体滴度会倾向于比健康猫的高一些，但是FIP和非FIP的抗体水平之间也有比较大的重合区域，总的来说健康猫与疑似FIP患猫的中位FCoV抗体滴度没有明显的差异。因此，在鉴别猫咪有无FIP的时候，单个动物的抗体滴度水平是没有太大帮助的。

      有很多临床健康的猫（尤其是多猫家庭中的）都呈FCoV抗体阳性，而且通常滴度都很高，另一方面FIP患猫中也有大约10%的为血清抗体阴性的（可能是样本中存在的病毒与抗体结合了导致游离的抗体滴度不足以被血清学测试检测出来），这就更使得临床上很难用抗体这一指标来鉴别FIP。

      不过对于那些怀疑干性FIP的病例中，FCoV抗体结果呈阴性的话有助于排除FIP的诊断；不过也有一些病例报道称在神经性FIP病例中也出现了阴性的抗体结果。因此，虽然阳性结果能明确提示动物曾暴露在FCoV感染之下，但不同医生对是否要给疑似FIP病例使用血清学检查也还是有着各自不同的观点。

      PCR是一种极为准确的检测病原体基因的方法，能直接检测出样本中的猫冠状病毒基因。与传统的抗体滴度测试相比，PCR的优势在于能够将目前的感染与过去的感染相区分开。如果是目前正处于感染的，那么样本中就既含有病毒基因，又有抗体；如果是过去感染过但现在不处于活跃感染的，则样本中就只含有抗体而不含有基因。

      但是PCR的不足之处在于只能检测到与引物完全匹配的基因，不能检测到突变的基因位点（每只猫传腹患猫的突变位点可能都不太一样，因此厂家也无法提供标准化的引物），同时如果突变的位点正好位于病毒RNA与引物结合的地方的话，还会使得PCR的敏感性下降。

      不过虽然有这些小缺点，但PCR仍然是临床上猫传腹最常用的诊断工具，在其他症状和检查都符合猫传腹的情况下，可以根据PCR结果得出高度疑似的诊断。

PCR用一个引物来“引导”基因复制，如果引物与基因匹配的话就会大量扩增。

      突变位点的检测是通过给样本里的病毒做基因测序，并与已知的突变位点或健康猫的冠状病毒基因序列来进行比对来实现的。自2012年的一篇文献提出将猫冠状病毒S基因编码的融合肽突变描述为与猫传腹相关的猫冠状病毒标记以来，有许多研究都在讨论猫冠状病毒S基因突变位点检测在临床上对于诊断的作用有多大。前面有提到，S蛋白是猫冠状病毒的“触手”，引导着病毒侵入细胞，而S基因则是编码S蛋白的基因。

       2013的一项研究除了给猫传腹患猫做突变位点检测外，还给没有猫传腹但有猫冠状病毒全身感染的健康猫也做了突变位点检测，结果发现，猫传腹猫中存在的S基因突变位点，也存在于大多数的全身感染了猫冠状病毒的健康猫中，这就表明，S基因突变可能只能表明病毒能否全身感染，并不能直接证实病毒就一定能引发猫传腹的症状。

      一项更为深入的研究也证实，如果在做了猫冠状病毒PCR的基础上再加上S基因突变位点检测，只能轻微提高猫传腹诊断的特异性（从92.6%升高到94.6%），但敏感性却有所下降（从89.8%下降到80.9%）。这项研究也对突变位点检测的诊断意义提出了质疑，特别是在考虑了经济成本和时间成本的情况下。

       近期的一项研究也表明，与单独使用PCR检测猫冠状病毒RNA相比，加做突变位点检测后诊断的特异性不变，保持在97.9%，但敏感性显著下降（78.4%下降到60%），并不能显著提高诊断猫传腹的能力（积液样本或体液样本）。

      如果猫咪有着符合猫传腹的器官病变，比如腹腔肿物、肉芽肿、淋巴结肿大等等，那我们可用通过穿刺活检、手术活检或腹腔镜活检的方法采一些样本，并送到专业的实验室做切片看看这些组织的显微结构符不符合猫传腹的典型组织病理学表现。如果符合的话这也是一种可靠的诊断方法。除了组织病理学检查外，一般还建议对样本进行猫冠状病毒抗原免疫染色来进行确诊。

      简单来说，免疫染色就是用已知的抗体和病毒的抗原结合，在结合之后利用某些特殊技术让结合物染上颜色或产生荧光，也就是让结合过程“可视化”，从而确认组织内有病毒抗原的存在。家长们可能听过“免疫组化”、“免疫荧光”、“免疫细胞化学法”等等名词，这些都是免疫染色的不同方法。

免疫染色的简单原理

      如果组织样本在免疫染色中呈猫冠状病毒抗原阳性，那么我们可以确诊猫传腹（特异性很强）；但如果是阴性的话并不能直接排除猫传腹，因为我们采的组织样本可能不太幸运，没采集到含有病毒的那部分，或者病毒可能并没有在这个区域的组织中存在，也就是说实验只能证明这块样本里面有没有病毒，不能证明猫咪身体其他地方有没有病毒。因此，如果希望能尽可能全面地确诊的话，那在一开始就要尽可能采集足够多的不同的样本，来尽可能覆盖所有可疑的器官组织。

      目前有两种比较有前途的药物：GC376和GS-441524。GC376是蛋白酶抑制剂，在实验性试验中，每天两次注射GC376可以使新感染的小猫在治疗12周后治愈，但干性猫传腹或感染较久的猫可能需要终身治疗。GC376不能透过血脑屏障，对神经性猫传腹没有效果。有些猫在注射部位可能会出现小的但永久性的疤痕。此外GC376还会影响恒牙的发育，使幼猫的乳齿不出现脱落，因此也可能需要拔牙。

       GS-441524是一种核苷类似物，是猫冠状病毒的RNA聚合酶抑制剂，可以抑制病毒RNA复制。在高剂量下也没有显著副作用而且可以很好地控制猫传腹症状复发。在临床试验中，除了几只猫死于与猫传腹无关的疾病之外，其余26只猫都能治愈。GS-441524能透过血脑屏障，可用于神经性猫传腹的治疗，但剂量要更大一些。

       从作者的经验来看，无论是对湿性还是干性猫传腹，GS-441524都具有非常好的临床控制效果，但目前这两种药物在国内都没有已批准上市的原研药产品，来源比较纷杂，有部分厂商生产的GC376或GS-441524可能没有很好的质量控制，也没有可靠的仿制药一致性、不良反应、纯度等证据。对于猫咪主人来说，如果是自行购买这两种药物的话务必选择靠谱合适的医院。

      对于人民币玩家，直接GC376+GS-441524联合治疗当然是最好的治疗方案，如果承担不起的话，单独使用GS-441524也能有不错的效果，控制复发的效果比单用GC376更理想。

      但如果实在囊中羞涩的话，就只能采用过去没有这两种新药时的传统治疗方法了，比如免疫抑制疗法（如泼尼松龙、环磷酰胺等），因为猫传腹是猫咪自身免疫系统造成的疾病，所以免疫抑制药物能一定程度上减缓猫传腹进展，但副作用较大；抗病毒药物疗法，过去实在没有办法的时候也会使用一些抗病毒药物，比如利巴韦林、猫γ干扰素、人α干扰素等，但后续的一些研究都表明这些药物对于猫传腹都没有任何帮助；定期抽吸积液，可以减轻胸水时的呼吸困难，减轻腹水时的腹腔炎症，有些猫在抽吸后能暂时得到改善，但这些也只是治标不治本的方法。

      很遗憾地说，在没有GC376和GS-441524之前，猫传腹一直是兽医和主人最不希望诊断的一个疾病，因为当时没有一种药物能够令人满意地改善患猫的生活质量、减轻疾病进展，更别说消除症状乃至治愈了。 

       最近有一篇体外试验研究表明伊曲康唑能抑制1型冠状病毒感染（猫传腹就主要是1型），但暂时还没有临床研究能够证实在猫传腹患猫上伊曲康唑也能控制感染，因此也暂时不能作为我们的主要治疗手段。

      由于猫传腹没有传染性，因此理论上养下一只猫前是不需要等待的。不过如果你希望先等到家里已经没有任何猫冠状病毒了再养下一只猫的话，那么建议等待三个月时间，并在这段时间内对家里做全面的消毒与通风。如果家里还有没有患猫传腹的猫的话，那么建议定期检查它们的猫冠状病毒抗体滴度，并等待它们变为阴性（血液中没有活跃的抗体了）之后再养新的猫咪。