来源:练习练习再练习MJ
1、发生原因
2、 病理生理学
3、尿道阻塞所影响的病理生理学机制概况
4、代谢性酸中毒
5、高血钾
6、高血钙和高血磷
7、临床症状与理学检查
8、血液检查/影像检查
9、治疗
1、发生原因
公犬、公猫最容易发生尿道阻塞,母犬、母猫也会,但发病率较低。
以阻塞疾病发生的频率来说,公犬最常见的是结石堵塞在尿道里,公猫最常见的是阻塞性的猫下泌尿道综合征 (FLUTI)。
公猫的 FLUTI 主要是由于一些粘液形成的栓子(PLUG)堵在远端的尿道,另外还有感染性的结石症(鸟粪石),但是没有犬那么多。
猫也可能会得草酸钙的结石,但是比例不高。犬常见的就是结石,而结石最大的比例是感染性的结石症,再来就是草酸钙结石。
另外,不论犬猫都可能会发生肿瘤,常见的就是膀胱的移行上皮细胞癌。猫罹患淋巴癌的比例也很高,这一些肿瘤都可能会造成尿道的阻塞。
2、病理生理学
尿道一旦发生阻塞以后,尿液就排不出去,膀胱就会越撑越大,动物第一个反应就是不敢再喝水了。但是身体的水分还是会蒸发,呼吸也会把水分排出,所以接着就是身体脱水,造成血容量过少,组织的灌注就会不足,也就影响到心血管系统。
尿液排不出去,很多电解质也排不出去,而最主要就是钾离子会排不出去,就会造成高钾血症。动物一旦产生高血钾,心跳就会变得很慢,进而影响到心血管系统。
尿液排不出去,氢离子也无法从肾小管排出,则走向代谢性酸中毒。
当血液的 PH 值小于 7.2 时,身体很多的酶就没办法执行功能,接下来动物会发生代偿反应,所以可以看到动物呼吸变得又快又深,希望能通过呼吸把二氧化碳(酸)排出去。
呼吸变得又快又深一定要用掉更多的氧气,心输出量原本已经变差了,现在又需要很多的氧气被呼吸肌肉使用,身体其他组织会更缺氧,紧接而来呼吸肌肉就发生衰竭,最终死亡。
从呼吸衰竭接下来心衰竭,这些情况会因为尿液排不出去,引发一些废物也排不出去,包括一些尿液中的毒素和磷离子。而磷会与身体里面的钙离子结合造成低血钙使病情变得更恶化。以上是尿道堵塞的整个病理生理的机制。
3、尿道阻塞所影响的病理生理学机制概况
① 尿道阻塞 → 不敢喝水 → 脱水、体液缺乏、血量过少 → 组织灌注量不足 → 心血管系统
② 尿道阻塞 → 钾离子排不出 → 高钾血症 → 心跳减慢、心输出量下降 → 心血管系统
③ 尿道阻塞→H+ 排不出去 → 代谢性酸中毒 → 呼吸代偿(快而深)→ 耗氧 → 心输出量不足 → 组织缺氧→ 呼吸衰竭 → 心衰竭
4、代谢性酸中毒
尿道阻塞基本上会发生代谢性酸中毒,主要的原因还是没办法把氢离子排出去。
心输出量太低的时候,组织会缺氧,在无氧呼吸下就会产生很多的乳酸,而乳酸一堆积又把血液再次的酸化,所以氢离子排不出去再加上心输出量低、乳酸的堆积,PH 就变得越来越低。
PH 低到7.2以下,就会影响到身体的三个系统包括:心血管系统,呼吸系统和神经系统,所以要想办法将PH 校正回来。
动物机体会就做出代偿反应,第一个代偿反应就是呼吸代偿,此时就会增加每分钟呼吸的换气量,导致呼吸的次数会增加深度也会增加。
当血量太低,会发生乳酸堆积,产生交感神经兴奋,心跳速率变快、血压上升。
但是当血液PH值小于7.2 的时候,很多酶的系统就没办法执行工作,本来应看到患病动物血压升高、心跳速率变快,但是往往因血液太酸反而血压变低,心跳速率变慢。
接着神经系统也会受到影响,发生意识形态的改变。意识形态改变最严重的时候会出现昏迷的状态。
所以,简单一个代谢性酸中毒,因为尿液排不出去,会有这一连串的影响,影响到心血管系统、呼吸系统和神经系统。
5、高血钾
尿液排不出去,钾离子就排不出去,那么就会造成高血钾。
钾离子是与心脏节律相关的一个重要的因子。正常情况下,心脏的节律点、冲动点本来要做动作的,当钾离子太高时,就不会启动和作用。最明显的就是心跳速率会变得很慢。
所以,高血钾最主要就是影响心跳,特别是心跳的速率。当心跳速率变慢的时候,心输出量就会受影响。
心输出量等于心跳速率乘以一次的送血量,所以心跳速率慢时,心输出量也会降低。
高血钾时心电图的变化:
当高血钾的时候,在心电图上面可以看到:
⑴ 心跳速率很慢。狗猫常会小于每分钟70次。
⑵ P波的高度会变小、P 波的间期宽度会拉长。P 波的高度先开始变小,然后间期逐渐拉长,最后有的甚至根本看不到P波,严重的时候P波完全消失。当P波完全消失时,我们称为心房静止。
⑶ QRS波的宽度会增加,QRS 波的宽度平常大概只有0.04秒,当血钾慢慢变高,QRS的宽度逐渐增加。
⑷ T波变得高而尖。
⑸ ST段会下降。
早期特征常是T波高而尖,钾离子比正常值稍高时,即钾离子上升至5~5.5 mEq以上的时候,就会看到T波高而尖。
当钾离子上升到很高的时候,看到的是QRS变宽与看不到P波(心房静止)。
从心电图的监测大概可以知道现在动物钾离子的状态。例如,一只猫下泌尿道综合征引起尿道堵住了,很虚弱的躺着,膀胱很大,这时候把心电图接上去,看到P波不见了、QRS变宽了,就表示动物无法排尿最少已经两三天以上。如果 T 波是正常的、P 波也看的到、QRS 也是正常,这表示钾离子没怎么上升,也就是刚发病,此时要麻醉处置都还是比较安全的。而如果P波不见了、QRS也变宽了,这就表示钾离子很高,此时一定要将钾离子先降下来,才可以去做麻醉的动作。所以心电图的监视很重要。
高血钾的临床症状与心电图的对应关系:
⑴ 心跳速率很低,约每分钟70次以下
⑵ P波降低、间期拉长 → P波消失(心房静止)→严重
⑶ QRS波变宽 →严重
⑷ T 波高而尖 →初期
⑸ ST 段下降
6、高血钙和高血磷
高血磷的原因是没办法通过尿液把磷排出。
磷排不出去,就会在身体里面堆积,一旦堆积就会与钙结合,形成磷酸钙,造成身体各个部位的软组织发生钙化。
举例来说,胃壁发生钙化,因为磷与钙是通过血液来到胃壁的血管层,就是黏膜下层,会使组织变得很脆,所以黏膜就容易剥落下来,变成胃溃疡。
当尿毒症肾脏有问题的时候,时常最后变成胃溃疡,最主要的原因是这些磷酸钙堆积在胃壁上。
相同的,心脏的心肌也会钙化,心肌一旦钙化,心脏的收缩、舒张功能就会受到影响。
磷酸钙增多的时候,也会堆积在心脏的最表面的心包膜上。
心包膜有两层,一个在心脏的外面,一个在心包囊(外层是纤维层,内层是间皮细胞,间皮细胞也长在心脏表层和邻近之脂肪组织合称为心外膜。心包膜与心外膜间形成一囊状构造,叫心包,其间有少量的心包液)。
当磷酸钙沉积在心包膜的上面,会造成慢性的心包发炎,接下来就会有心包的渗出液。在这样的情况下,心脏的舒张功能就变得更差了,所以有尿毒或尿道阻塞的动物,有很多最后死亡的原因都跟心脏有关系。
在诊断及治疗肾脏的疾病时,进行血液检查会看到尿素氮、肌酐高或是磷很高,就朝着尿毒、肾衰竭去治疗,包括输液、利尿,最后做腹膜透析,常常忽略稳定心血管的状况。这时可能心脏已经钙化,收缩、舒张功能都已经不好了,也可能有心包积液了。要让动物能够存活下来,关注心脏问题和改善心脏病变有很重要的作用。例如,当心包囊有渗出液,需要抽掉积液,动物的心输出量就会有所明显的改善。
需要全盘的去了解肾脏病的病理生理机制。如从高血磷然后到钙化,钙就会越来越少,当钙离子很少的时候,就会像产后低血钙一样抽搐,也会影响到神经系统。
7、临床症状与理学检查
动物尿道有阻塞时,表现出来的临床症状是一直蹲着、一直想要排尿。
甚至在排尿的时候会用力会呻吟,随后脱水,引起血容量不足,就会变得精神不振。
此外,还可能会引发胃溃疡,导致没有食欲甚至会发生呕吐、腹泻,会拉出暗咖啡色带黏液的血便。
理学检查时主要特征是:触诊时膀胱涨很大、肚子绷很紧、体温可能是正常或者低体温(因为心输出量太低体温就会变低)。
如果发病原因是感染,还可能会发烧。
听诊时可能听到心跳速率太快或者太慢,心跳速率太慢往往是表示血液的PH更低。
如果听诊时,呼吸速率变得比较快比较深,经过理学检查后又摸到膀胱是硬的,当然就会怀疑是否腹腔里面有病变或者是尿液排不出去。
8、血液检查/影像检查
血液检查时通常会做CBC、电解质,这样可以得知钾离子的情况,也可以做血液气体分析了解血液的PH值。
尿路阻塞时,在血液气体分析常会看到二氧化碳下降,这是因为呼吸的代偿,很多二氧化碳经过呼吸排出去,这称为代谢性酸中毒。
同时去做生化检查,会看到最明显的变化就是尿素氮、肌酐上升,总蛋白、白蛋白也会上升,这与脱水有关;磷会上升,但钙会减少,这时候的方向就指向腹腔的泌尿系统。
接下来做影像学的检查,包括X光和B超。B超可以清楚地扫查肾脏、膀胱,包括尿道。
收集动物的尿液做细菌培养和尿液分析。
9、治疗
治疗基本上分成两个部分。第一先稳定生命的迹象。大部分是稳定到动物有能力让去做麻醉或者镇静,接下来就是把发病的原因去除,同时继续稳定生命迹象。
总结起来就是:稳定三大系统与除去病因。
⑴ 输液疗法
尿道堵塞的病例,开始的输液,一般是用生理盐水,速度大概每公斤每小时8~10 ml,也就是平常维持量的四倍。
在输液的过程当中,要监视动物身体的水合状态,是否过多或是过少,然后要根据水合状态去做一些调整。
查看动物脱水的状况、看皮肤的弹性(肩胛骨上面的皮肤的弹性)、看黏膜的颜色、黏膜的湿润度、结膜的湿润度、CRT 等等。
如果可以测量中央静脉压,如外围的中央静脉压,那就能更精准。
要先把血容量补足,因为血容量与心血管系统有关系、跟心输出量有关系。
⑵ 高血钾的处置方法
第一种方法:使用10%的葡萄糖酸钙
葡萄糖酸钙的剂量为1ml/kg,输液泵注射 30分钟以上。用这个方法作用最快、作用时间最短,可能1~2个小时就退掉。
这个方法主要用在很严重的高血钾,譬如说,钾离子在8、9 mEq以上,甚至有时候到12~15 mEq 或者动物有高血钾的症状,例如已经瘫软无力、心跳速率变得很慢,这时候使用葡萄糖酸钙可以马上保护心脏,但并不能影响血液中钾离子的浓度,因为作用时间太短。但可以降低心肌细胞的兴奋度,从而降低发生心律失常的可能。
当心跳速率很慢时,心输出量就会很差,麻醉可能就会死亡。
第二种方法:使用短效胰岛素
短效的胰岛素会让钾离子从细胞外转移到细胞里面去,血液里面的钾离子就会下降。
此药物作用的时间比较慢,大概半个小时才开始起作用,但是作用的持续时间比较长,会持续到4个小时。
因此不是很严重的高血钾,譬如说6、7甚至8mEq以下,就可以用这个方法来降血钾。
常规胰岛素的使用剂量是:1kg体重给0.25单位。举例来说,10kg,就给2.5个单位。
常规胰岛素1ml是100个单位,1kg是0.25单位,然后每一个单位要给0.5g的葡萄糖。
0.5g的葡萄糖可以用50%葡萄糖来调配,0.5g的葡萄糖相当于1ml 50%葡萄糖。最后还要再加上3倍葡萄糖量的生理盐水稀释。也就是胰岛素加上 50%葡萄糖,再加上生理盐水,全部混在一起后,以一般的速度静脉注射。
例如10公斤的狗,常规胰岛素用2.5单位+50%葡萄糖 2.5 ml+生理盐水 7.5 ml。全部加在10 ml的注射器里静脉注射来降血钾。
因为胰岛素打下去会血糖降低,用这个方式就可以预防动物低血糖。这个方式也可用在因为低血糖失明或者抽筋的动物上面,只要把胰岛素拿掉就可以了,每公斤体重1ml的50%葡萄糖,用50%葡萄糖加 3倍的生理盐水混合静注。
第三种方法:碳酸氢钠
如果动物的 PH 值特别低,如只有7.1以下,要矫正动物的血液酸碱度,而钾离子又很高,又希望把钾离子降下来,这时候就可以打碳酸氢钠。
尽量不要打碳酸氢钠,因为有很多副作用,最明显的副作用就是会造成抽搐。
碳酸氢钠是碱性的,静脉注射后血液就是变得偏碱。
脑部有脑脊髓液,脑脊髓液跟血液间有一个血脑屏障 BBB,两边的酸碱PH值不能差异太大,当碳酸氢钠打下时周边血液太碱,脑脊髓液还是酸的,差异太大,脑部就会不正常放电,就会抽搐,这是最大的副作用。
另一个副作用就是胃溃疡。如果在尿毒症高血钾的病例注射碳酸氢钠,身体里面的磷酸钙就会更容易沉积到软组织,胃溃疡会变得更严重(猫是发生胃部纤维化与矿物质化)。
要把钾离子降下来,有这三个方法,每一个都有它的用处存在,要看病例血检的情况如何再去选择用什么方法。
作用时间最短的就是葡萄糖酸钙,最长的就是胰岛素,所以绝大部分的病例可能都会落在胰岛素这一个方法;很迫切的(心跳速率很慢,心输出量差)就会用葡萄糖酸钙;PH 很酸、高钾的用碳酸氢钠。
血液 PH 太酸时大部分会在输液后,钾离子降下来,呼吸的活力就会变好,就可以把二氧化碳排出去,所以绝大部分不需要用到碳酸氢钠。
⑶ 排除阻塞
① 猫的排除阻塞处理
排除阻塞时,猫需要做尿道冲洗。首先面临的就是要麻醉。
猫导尿的时候,导尿管经过尿道是很痛的。最理想的止痛剂是吗啡类,如布托啡诺。
步骤:
先进行镇痛,接下来进行麻醉,看猫的状态做调整。导尿时,公猫先用开口在前面的导尿管去导,或用24G的留置针,边冲边导,猫的下泌尿道综合征常阻塞在尿道口的这个地方。
在导尿之前,按摩阴茎开口的地方。堵塞的栓子经过这样按摩后,常就被挤出来。
随后,把导尿管后面再接一个20ml的注射器,里面装生理盐水。把阴茎这一端拉平,然后就把导尿管或24G留置针放到阴茎开口处,用手压住,然后用生理盐水冲,边冲边推。一冲开阻塞处就可以把导尿管整个放进到膀胱里面去。
公猫导尿的两个技巧:
① 先把阴茎开口压好,然后把它拉平
② 边冲边推,用前端开口的导尿管或 24G 留置针冲开,接下来再换成前端闭合的导尿管放进去,然后固定起来就可以接尿袋。
有时一开始尿管放进去了,拔出来后又放不进去,这是因为栓子又堵住尿道。其中的原因是麻醉的深度不够。用导尿管冲进去了以后,这一些栓子会沉到膀胱底面的地方,只要动物的膀胱不用力,可以平平进去不会去再堵住。但是如果麻醉不够,会发现动物的肚子用力,就会把底下这些栓子又冲出来把尿道堵住。
阻塞排除后处理:
接下来的治疗,最重的要就是处理打通阻塞以后出现的多尿症。当尿液排不出来,肾脏就变成水肾,导致有一些肾单位没办法执行功能,而好的部分的功能就会代偿。当尿路打通,这些单位的肾脏功能就恢复,就会制造很多的尿液,此外,尿路刚通畅时,血中的尿素氮很高,会造成渗透性的利尿,所以要好好的输液,否则就会造成严重的脱水,血压会变得很低,甚至引起尿毒症。像这一种情况,大部分通畅了以后,输液维持量要达到正常的两倍,就是每公斤每小时大概4~5 ml。大概要持续一天,然后渐渐的减到维持量。然后再按照猫喝水量的多少,以及尿液量的监测,再把输液的量逐渐移除。
② 狗的排除阻塞处理
对于公狗结石的移除,诊断的环节是很重要的。最重要的是要知道尿道上到底有几颗石头?每一颗的石头有多大?
例如,在小型狗上测量出结石超过6mm,一般就比较难冲回膀胱里了。再举一个例子,现在看到一颗石头5 mm,后面紧接着一颗4mm的,再后面又紧接着一颗5mm,这种情况的大概也冲不回膀胱里,因为冲水力量的传导是很难把连续3个石头都冲回膀胱。如果只有一颗 5 mm的石头,冲进膀胱的机率是很大的(这是以小型狗来说)。如果石头是凹凸不平的,像草酸钙的结石。即使只有 3 mm也冲不回,因为石头会卡在尿道的黏膜上面,冲不回去,只能直接做尿道切开把石头拿掉。
公狗将结石冲回膀胱的操作需要准备一个20ml的注射器。用注射器抽生理盐水,然后再接导尿管,可以用5号、8号或者是10号,按照狗的体型大小选择。先把导尿管放到石头的前面,左手把阴茎压住,右手就准备要推生理盐水。把石头冲到膀胱里面去,就可以换成软的橡皮导尿管放进膀胱里面,然后接尿袋,接下来就可以安排手术,从膀胱把石头拿掉。
排除尿道阻塞的其他情况
母犬很少因为尿道的结石堵住,但是结石常会堵在膀胱三角区与前面的尿道之间,而且石头都是比较大的。这时膀胱会撑很大,狗狗会一直蹲着一直要排尿。因为一直想要排尿,所以石头会一直卡在膀胱三角区的地方,这时可以尝试把病犬的屁股抬高,用力的拍几下,就可以让石头掉回膀胱。因为膀胱已经是涨大的,所以一震荡石头就会掉入膀胱内,暂时就解决排尿的问题了。然后再来安排时间手术即可。
③ 后续跟踪
后续跟踪一定要去监测钾离子有没有过低。大部分动物会因为多尿而钾离子变得太低,反而要去补钾离子。当钾离子太低时,肠子会不蠕动,所以会没有食欲。往往钾离子补足后,动物的食欲就恢复了,所以一定要去监视钾离子。
此外还要监视动物的排尿量,因为我们给的输液与喝水的量完全是看动物的排尿量来做变更,因为每一个个体发生多尿的情况是完全不同的。
输液量不足,造成血容量太低,就会并发尿毒症。并发尿毒症也会引发胃溃疡而没有食欲。
虽然尿路系统已经通畅,但是因为低血容量引发了并发症,到最后动物还是不得康复。
一定要去监视动物的尿液量,补液量要怎么调整就变得很简单了。
补液量就是排尿量加上不感性的流失(每公斤每小时是1 ml),这样去计算补液量才不会因为补充太多造成肺水肿,或是补充太少造成灌流不足的并发症。举例来说,现在这一只狗是10公斤,尿路通畅后导尿管也放进去了,从打通以后开始算起24小时内排尿了600 ml,这是他的尿量。不感性流失每公斤每小时1 ml,所以1小时就是10ml,再加上 24小时尿量600 ml,所以一小时是25ml,相加起来就是每小时35 ml。所以出去的量可以掌控了,要给的量也要掌控,动物才不会脱水。补液有两个方法,一个是口服,另外一个是静脉输液。这个总量一定要算好,如果动物食欲很好,又喝很多水,又大量输液,那液体量就太多了。