153-2012-0258
来源：练习练习再练习MJ
1、定义
当膈的连续性被破坏，使得腹腔器官能够移行进入胸腔时，可发生膈疝。
2、概述和临床相关病理生理学
膈疝它可以是先天性的，或继发于创伤。先天性胸膜腹膜疝在小动物上很少被诊断出来，因为很多患病动物在出生时或出生后不久便发生死亡（在下文的腹膜心包膈疝中进行讨论）。犬猫的大部分膈疝是由创伤，特别是车祸引起的。伴随着对腹壁的强力冲击，腹内压突然升高，导致肺部迅速收缩（如果声门开放）,产生巨大的胸腹膜压力梯度。随后，发生在胸腔和腹腔之间的压力梯度引起膈撕裂。撕裂发生在膈的最弱点，通常是肌肉部分。撕裂的位置和大小依赖于动物被撞击时的姿势和内脏位置。创伤性膈疝常与显著的呼吸窘迫相关；但无症状的动物存在慢性膈疝的情况也很常见。患有结缔组织缺陷或其他疾病，使膈的结构完整性或其附着处受损的动物也可发生膈疝。
3、诊断
⑴ 临床表现
① 动物特征
创伤性膈疝没有品种倾向性。年轻雄性更常发病；最近的研究未能证明性别倾向性。
② 病史
膈疝的持续时间可由几个小时到几年不等。很多病例（15% ~25%）在受伤数周后才被确诊。动物可能因创伤后急性休克而就诊，或者疝可能只是偶然的发现。受伤动物一般会有相关的损伤（如骨折）。患有慢性膈疝时，临床症状最常与呼吸（即呼吸困难、运动不耐受）或胃肠道系统（即厌食、呕吐、腹泻、体重减轻或采食后疼痛）有关；或者，它们可能无特异性症状（如沉郁）。很多患有慢性膈疝的动物在诊断时没有出现呼吸困难。
⑵ 体格检查
近期发生创伤性膈疝的动物在因治疗而就诊时往往会出现休克；因此临床症状可能包括黏膜苍白或发绀、呼吸急促、心动过速和（或）少尿。常见心律失常和相关的显著发病率。其他症状取决于哪些器官疝出，并且可能由胃肠道、呼吸或心血管系统引起。肝脏是最常疝出的器官，该问题常与嵌入及静脉梗阻引起的胸腔积液有关；但是，任何器官都能够疝出，包括肾脏。
⑶ 影像学诊断
胸膜腹膜膈疝通常由X线检查或超声检查来确诊。如果存在显著胸腔积液，X线诊断时可能需要胸腔穿刺。膈疝的X线征象可能包括膈线消失、心脏轮廓消失、肺野向背侧或外侧移位、胸腔内存在含气或钡餐造影的胃或肠道、胸腔积液和（或）在腹腔内看不到胃和肝脏。如果仅有一小部分肝脏疝出，可能很难通过X线检查诊断膈疝。当X线检查没有观察到疝时（即肝脏疝出、胸腔积液），超声检查膈肌轮廓可能有所帮助。在大多数病例，超声检查都可准确地证明膈疝。如果存在严重的肺挫伤（使肺在超声下的外观类似于肝脏），如果只有网膜疝出，或者如果肝脏和肺脏之间存在粘连，那么超声检查可能特别困难。如果超声无法诊断，需进行腹膜腔阳性造影；现在更常进行CT造影。
⑷ 实验室检查
特异性实验室异常不常见。在肝脏疝出的病例中，ALT 和 ALKP 的值可能升高。
4、鉴别诊断
任何导致呼吸异常的疾病（如胸腔积液、气胸、肺炎）都要与创伤性膈疝进行鉴别诊断。很多肝脏疝出的动物伴发的胸腔积液使膈疝的诊断变困难。
5、药物治疗
如果动物呼吸困难，应通过面罩、经鼻吸氧或氧笼供氧。使动物保持前肢抬高的俯卧姿势可有助于通气。如果存在中度至重度胸腔积液，应进行胸腔穿刺。如果动物出现休克，应进行液体治疗和抗生素治疗。
6、手术治疗
慢性膈疝的死亡率高于急性膈疝；不过，通过手术治疗这两种膈疝的预后均为良好。如果肺挫伤很严重，应推迟手术修复膈疝，直到患病动物的情况已经稳定；但是在没有必要的情况下不要推迟疝修补术。胃疝出的动物应仔细检查有无胃扩张，应该在动物能够被安全麻醉时尽快施行手术，因为胸腔内的急性胃扩张会引起迅速的致死性呼吸损伤。大型膈缺损需要肌肉转位（如腹直肌带蒂肌瓣）或使用补片。
注意：对病情稳定的动物，非必要时不要推迟手术。如果胃疝入胸腔内，要尽快进行手术（即为急诊情况）。
注意：如果疝是慢性的，做好进行器官切除的准备（即肝叶部分切除术、肠切除和吻合术）。要知道患有慢性膈疝的动物可能发生复张性肺水肿，但很罕见。
7、术后护理和评估
术后应监测患病动物是否出现通气不足，必要时应吸氧。膈疝修复后，可能出现的并发症为与肺迅速复张有关的RPE（reexpansion pulmonary edema, RPE)。术后应提供镇痛药。
8、并发症
手术修复膈疝后最常见的并发症是气胸，特别是在慢性膈疝和存在粘连时。长期塌陷的肺部可能发生RPE。
9、预后
如果动物在术后早期（即12~24h）存活则预后良好，并且一般不会复发。创伤时间和何时手术之间的关系并没有对存活造成影响，而创伤和就诊或就诊和能够手术之间的间隔时间也与存活无关。增加麻醉持续时间和增加手术操作时间与死亡率增加有关。存在并发损伤的动物存活率也较低。
