【临床】车祸急诊

   在门诊工作中经常会遇到车祸受伤的病例，车祸引起的伤害程度因事故不同而不同，预后范围大，由极差至良好。

1.病史

     主人可能亲眼目击受伤发生，或者动物在离开视线时突然受伤，也可能发现时已受伤。

2.体格检查

     被毛上可能粘有油渍、植物、污垢；还可能出现擦伤、撕裂伤、道路烫伤、皮肤出现瘀伤、口腔出血、眼前房出血、骨折、意识状态不清晰、呼吸困难、不同程度的休克。

     一旦动物情况稳定后，需要尽快进行完整的身体检查。为了不遗漏检查的重点，临床医师可使用（A CRASH PLAN）口诀（如下）帮助记忆。

A=呼吸道（ Airway）

针对口腔、咽部、头部，仔细进行视诊、触诊及听诊。

C和R=心血管及呼吸系统（ Cardiovascular and respiratory

针对双侧胸腔，进行仔细的视诊、触诊及听诊。除此之外还可再加上叩诊，同时也要监测并记录呼吸频率和呼吸深度。

A=腹部（ Abdomen）

检查范围还包括：腹股沟、后胸及侧腰的区域，检查项目有视诊、触诊、及针对肠音的叩诊与听诊。需要的话，将腹部被毛剃掉，检查是否有瘀伤、穿刺伤、脐部是否有红圈等。

S=脊椎（ Spine）

从第一颈椎到最后一节尾椎。

H头部（Head）

检查眼、耳、鼻及所有脑神经测试，还要检查口腔，包括牙齿和舌头。

P=骨盆（ Pelvis）

检查项目包括：会阴部、肛周及直肠检查，不论公母都要检查外生殖器。

L=肢体（ Limbs）

检查前后肢的皮肤、肌肉、韧带、骨骼和关节。

A=周边动脉（ Peripheral Arteries）

包括两前肢的肱动脉脉搏和两后肢的股动脉脉搏，至于其他动脉的脉搏，如胫前动脉、掌浅动脉以及后端尾动脉亦可检查。

N=周边神经（ Periphera1 Nerves）

检查四肢和尾部的运动及感觉神经功能。

3.诊断流程

1.创伤超声波重点评估（ focused assessment with sonography for trauma，简称FAST）F是个相当简单的检査，目的是査看腹腔有无游离液体并可由此取得液体检查。检查时，动物原则采取左侧卧，除非是因伤无法左侧卧（骨折或是脊椎受伤），才改为右侧卧。在剑突后缘、骨盆前缘以及左右腹部在肋骨后缘重量最集中的区域，分别剃掉5*5cm大小的被毛。在上述四个区域扫横向及纵向的超声波影像。在扫超声波影像的同时，可抽取液体送化验分析。

2.胸腔创伤超声波重点评估（thoracic-focused assessment with sonography for trauma）简称 TFAST。TFAST可用来快速诊断气胸以及其他胸部创伤。动物采侧卧位，先扫其中一个【胸管插入位】影像（ chest tube site，简称CTS。CTS位在胸壁背外侧，第七到第九肋间），还有扫【心包位】影像（ pericardial site，简称PCS。PCS位在胸璧腹外侧，第五到第六肋间）。接着让动物改采胸卧位（ sternal recumbency），再扫另一个【胸管插入位】（CTS）影像。要评估有无胸膜腔积液或心包膜积液，就要在【胸管插入位】（胸腔左右两侧都要），固定探头不动，只扫纵向影像即可

严重呼吸窘迫的动物，只能采胸卧位做超声波检查。【胸管插入位】影像若无【滑动征】（ glide sign），则代表动物发生气胸。所谓【滑动征】是指在超声波影像下，肺与胸膜所形成的动态性界面影像，这是正常的因为呼吸时，肺脏边缘会沿着胸壁前后滑动。如果影像看到的【滑动征】，已经不是正常肺-胸膜界面的线性连续影像，那么这种情形则称为【阶梯征】（ step sign），表示胸腔已有损伤发生。另外，我们也可以同时用超声波评估胸壁有无皮下气肿。

3.胸部放射影像一对于创伤动物能评估的胸腔损伤，常见的有：

A：气胸

B：肺挫伤

C：肋骨骨折

D：胸膜腔积液

E：纵膈腔气肿

F：横膈疝

G：胸骨骨折

4.要以影像评估状况稳定的创伤动物，黄金标准就是电脑断层扫描（CT）。由于电脑断层扫描对胸腔内各特定组织密度有比较好的分辨率，所以对器官细微变化的侦测，如位置、大小、形状以及边缘轮廓，都比传统放射摄影检查好。

5.ECG心电图：各式各样的心律不整都有可能会发生，最常见的就是心室早期收缩。

4.鉴别诊断

犬咬伤、其他严重创伤

5预后

预后范围大，由极差至良好。

6.治疗（视伤害的严重程度而定）

1.告知主人诊断、预后以及治疗所需的花费。

2.如果动物仅只轻微擦伤或骨折，没有呼吸困难、腹部疼痛或循环性休克的症状，处理方式就是将动物留院观察12~24h。

1）剃毛并清洁擦伤处。

2）可以的话，先固定骨折处。

3）必要时，给予止痛药。

3.若动物处于休克状态：

1）给与氧气，可以使用面罩、塑料袋套头、鼻氧管、伊丽莎白颈圈氧气罩，或是将动物放在氧气笼内。

2）若有需要的话，装上静脉留置针。

3）给予晶体溶液输液治疗，可用电解质平衡补充溶液如LRS：

（1）犬：第一个小时输液速率为90mL/kg。

（2）猫：第一个小时输液速率为50mL/kg。

（3）每15min重新评估动物心血管及意识状态，先给予1/4休克剂量，若有需要则重复给予以稳定动物状况。逐渐降低输液量到20~40mL/kg/h（犬）和20~30mL/kg/h（猫）直至动物稳定。当动物稳定时，则维持速率（1~2mL/kg/h）持续给予。

4）当动物处于严重休克时，给予 Hetastarch（羟乙基淀粉）或是 Dextran70（右旋糖酐70），剂量为20mL/kg静脉注射。若动物仍持续在休克状态，接下来的6~8h，可再追加给予20mL/kg的 Hetastarch。

5）若动物仍持续处在严重休克状态，可给予7.5％NaCl，犬剂量为4~5mL/kg，IV，猫则为2mL/kg，IV，以2~5min的速度注射完毕（头部创伤的患犬，剂量则给予4mL/kg）。

4.给予止痛剂，但创伤早期不要给非甾体抗炎药。

5.若动物有严重或多个伤口，或变成败血症的风险很高，那么应给予广谱抗生素。

6.监测排出尿量，正常犬猫的排尿量为1~2mL/kg/h。

7.监测体温，视情况给予外部热源。

8.胸腔创伤或呼吸困难

1）若怀疑有气胸的，可进行TFAST或双侧胸腔穿刺。空气能移除越多越好。针或留置针，进入胸腔后要贴着胸壁，以免造成肺脏的医源性伤害。如果有肺挫伤的情形，那么抽气速率应尽可能的放慢，使肺能缓慢的扩张。

2）拍摄胸腔放射影像

     注意：放射影像本身并没有治疗效果，所以应以动物稳定为先，如胸腔穿刺等，不然，执意贸然拍摄，可能会造成动物死亡。

     影像首先检查外体壁、横膈、肋骨、胸骨及脊椎。注意有无皮下气肿和异常液体累积。接着检查心脏的大小、形状、位置，然后是纵膈厚度、肺脏组织、及血管影征。肺挫伤的放射影像，看起来会是弥漫型或絮状的肺泡型和间质性影征，而且也未依循某个解剖结构分布。不过，肺挫伤在创伤发生后的前4~6h，放射影像可能不会出现明显的变化。

3）考虑装设胸管

     体重6.8kg以上的气胸动物，可使用胸腔引流阀。若气胸动物需要2次以上的胸腔穿刺，那么通常就需要放置胸管。

9.肺挫伤

1）临床症状包括呼吸促迫、呼吸困难、端坐呼吸、张口呼吸、咳血。胸腔听诊可听见湿性啰音，支气管音或支气管肺泡音也变得比较明显。

2）肺挫伤的典型胸腔放射影像变化包括：间质和（或）肺泡浸润影像。间质浸润可能仅局限在单一肺叶，或者散布于整个肺实质。至于肺泡浸润，同样可能只出现在单一肺叶，或甚至到多个肺叶都有。

3）轻度肺挫伤：不需要治疗，只需要约束行动及休息即可。动脉血气分析是非常有用的评估工具，PaO₂正常为80~100mmlg，当其低于50mmlg时，通常动物会出现发绀的现象。

4）中度到重度：若是动物呼吸困难则给予氧气。

（1）稳定动物和治疗危及生命的伤害。

（2）将动物留院关笼休息及观察。

（3）给予静脉输液以恢复组织灌流及改善心输出量。监测心跳速率、呼吸速率、黏膜颜色和毛细血管再充盈时间（CRT）。监测尿量：猫正常排尿量最低为0.5~1mL/kg/h，犬则为1~2mL/kg/h监测动脉血压及中央静脉压（CVP）。

（4）监测动脉血氧饱和浓度（Spo2）和动脉血压分压（Pao2）。如果动物发生严重呼吸窘迫，或者Pao2<65mmHg或Spo2<91%者，都应立即给予氧气治疗。可用的供氧方式有：放在氧气笼内、伊丽莎白颈圈氧气罩或用鼻管供氧（但条件是无任何头部创伤症状）。因为鼻管可能引发打喷嚏的问题，使颅内压增加，所以头部创伤动物不适合使用鼻管供氧。

（5）利用间歇正压换气（IPPV）进行机械换气，可用于治疗重度肺挫伤动物使用时机包括：

①失去意识；

②呼吸道中有大量血液；

③无法维持呼吸道通畅；

④换气不足，且吸入含氧量高于50%的空气，PaO2仍大于50mHg，Pao2小于60mmHg；

⑤弱和呼吸无力；

⑥颅内压增加。

（6）反复的听诊和定期的心电图监测，注意心脏有无发生心室早期收缩。

（7）不要动不动就给利尿剂、糖皮质激素或抗生素来治疗肺挫伤的动物。支气管扩张剂通常对肺挫伤动物无效。

10.腹部伤害

1）监测尿液输出量，最小尿量为1~2mL/kg/h。若尿液输出量减少或完全没有尿输出，且动物有腹痛情形，则可能有膀胱破裂的情况。进行FAST超声波检查、腹腔放射摄影检查，以及平片与对比造影检查（膀胱充气造影，或以水溶性对比剂迸行正造影、静脉肾盂造影）。进行诊断性腹膜腔灌洗或腹腔穿刺以取得液体检验，并保存以供分析。

2）若犬发生膀胱破裂或其他泌尿系统创伤，造成腹腔内液体积聚，那么在进行探查性手术之前，一定要先稳定病犬的状况。术前先放置导尿管以减少腹腔内积聚的尿液量。猫则需要尽快进行手术修补或积极进行腹腔灌洗。腹膜透析可用于稳定状况和降低尿毒症的危害。

3）重复检查周边血液及腹腔液体的PCV/TP（血容比/总蛋白）、肌酐、钾离子浓度。

（1）PCV和TP：如果腹腔液体的PCV值有升高的趋势，接近周边血液的PCV值，则表示腹腔内可能有出血情形，这时往往可从腹部抽出未凝固的血液，并看到噬红细胞。

（2）肌酐和钾离子：当怀疑泌尿道有渗漏的情形，就要检查腹腔液体的肌酐或钾离子浓度。当犬腹腔液体的肌酐和血液的肌酐比值大于2:1时，那么就可以推断犬有尿腹情形（特异性100%；敏感性86%）。

（3）腹腔液体钾离子浓度与血钾浓度比值大于1.4:1时，也可推测犬有尿腹情形（特异性100%；敏感性100%）。

4）当脐部周围出现瘀斑性出血（即所谓的卡伦征），或者是在腹股沟部发现瘀血，那么就必须严密监护动物是否发生腹腔内。

5）腹腔放射摄影检查

①观察腹腔内是否出现游离气体。

②当个腹腔积液发生时，腹膜腔会呈现如毛玻璃般的形样（也就是腹膜腔细节消失），找找看有没有这种现象。

③评估腹部器官的位置和形状是否正常。

④评估横膈和腹壁的完整性。

⑤评估膀胱的外观。

⑥评估腹膜后腔，当出血进入腹膜后腔内，或看见髂腰肌线降低或是结肠位置降低。

⑦寻找是否有骨折征象。

⑧寻找有无其他原在性健康问题，像是胃肠道异物、肾或膀胱结石。

6）横膈疝并非外科急症，除非某个腹部器官发生嵌顿现象，且有坏死的风险，或者无法稳定病患呼吸状况，才须紧急处理。

7）如动物发生腹腔创伤，那么可进行腹腔穿刺（盲刺或超声波引导穿刺），视情况或许还要做诊断性腹膜腔引流或诊断性腹膜腔灌洗。不管抽到的是什么样的液体检验，要做细胞学分析就保存在EDTA管，生化分析就保存在血清管、细菌培养就保存在无菌管。

（1）进行腹腔穿刺时，动物应左侧卧。脐部区域周边剃毛并做术前准备，在任何时候都需严格遵守无菌操作原则。穿刺位置为脐部后2~3cm，离正中线约2~3cm的位置。术区应覆上洞巾以保持无菌。

（2）如果腹腔穿刺发现明显出血，那么应看看检体内是否有凝固血块。若血液凝固，多半是针头进入了血管或器官，则应在不同位置，重新再进行腹腔穿刺。

（3）如果细针腹腔穿刺的结果为阴性，或许可再进行四象限腹腔穿刺、诊断为腹膜腔引流、或诊断性腹膜腔灌洗。

（4）如果腹腔内出血进入腹膜后腔，有时会造成腹腔穿刺的结果为阴性。所以，如果动物的腹腔抽吸及灌洗结果为阴性，但持续有严重出血的临床症状，那么就要考虑是否出血发生在腹膜后腔。

（5）因此，腹腔抽吸结果为阴性，仍无法排除腹腔内出血。

8）当腹腔内出血发生时，应于后肢、骨盆和腹部进行加压包扎，直到上手术台准备开腹为止。

9）当以下情形发生时，显示腹腔内持续有出血的情形：即使进行了治疗、动物的生命迹象仍持续恶化；动物血液的PCV下降，但腹腔积液的PCV上升；或者腹腔积液的PCV值比刚开始PCV值增加5%以上。

10）如果无法立即进行探查性手术，则可先注射无菌、温热的0.9％NaCl（22mL/kg）进入腹膜腔，以提供内反压。

11）如果动物的PCV下降速度很快、或者表现出心血管或呼吸窘迫症状、或PCV小于20%时，这时应赶快静脉注射红血球（11mL/kg）、血红素携氧载体、或全血（22mL/kg），并立即进行探查性手术（慢性贫血动物，可忍受较低的PCV）。

12）当然，最好先做交叉比对后，再输全血或成分血。

13）输血治疗剂量的估算范例：30kg犬，PCV=10%，目标PCV=18%，捐血者PCV=50%（正常血量：犬85~90mL/kg；猫65~75mL/kg）

（1）总血量=（90mL/kg）×（30kg）=2700mL

（2）现有红细胞量=（2700mL）×（10%）=270mL

（3）目标红细胞量=（2700mL）×（18%）=490mL

（4）所需红细胞量=490mL-270mL=220mL

（5）所需血液量=（220mL）÷（50%）=440m新鲜全血或220mL浓缩红血球。

14）通常输全血的剂量为20mL/kg。浓缩红细胞为10mL/kg。

15）输血速率为5~10mL/kg/h，在动物状况稳定时应在4h内输完。动物状况紧急时，可先以慢速输注成分血，观察确定没有发生输血反应后，接着就把余下的成分血一次推注给予。

16）我们可有脉搏速率和性质、呼吸速率及模式、黏膜颜色和毛细血管再充盈时间、血压、以及PCV/TPs连续检验，来评估动物输血反应

11.头部伤害（参考神经及眼科急诊）

12.脊椎伤害

1）告知主人尽量保持动物在安定状态，并以胶带或捆带将动物固定在担架（或类似担架的物品）。提醒主人最好让动物戴上嘴套以免伤害到人。

2）评估动物状况：若有任何危机生命的状况，如休克、出血或气胸，就必须立刻进行急诊处置。

3）动物出现 Schiff- Sherrington症候群（前肢伸肌强直、后肢迟缓性截瘫、病灶之后的脊髓反射完好），表示在第三胸椎至第三腰椎段之间有严重脊髓创伤（压迫性或横断性伤害）。不过这些症状仍需与疼痛和其他神经系统问题做区别诊断。

4）给予静脉输液治疗，休克并维持全身血压，以维持脊髓的灌注量。

5）给予止痛。可用芬太尼（ Fentany1）CRI，因为此药的效力在停药后很快就会消失，所以可便于我们再次评估神经系统。

6）在受伤的8h内，可静脉注射甲强龙30mg/kg，受伤后24h，再追加10mg/kg的剂量。

7）给予胃肠道保护剂，因为脊髓创伤会增加消化道溃疡的发生率。

（1）法莫替丁0.5~1mg/kg,IV或是P0，q12~24h。

（2）奥美拉唑犬：0.5~1mg/kg，PO，q24h；猫：0.5~1mg/kg，PO，q24h。

（3）硫糖铝犬：0.5~1g，PO，q8h；猫：0.25g，PO，q8~12h。

8）维持动物身体稳定，并且尽量让搬动与操作将至最低，是非常重要的；这一点常被忽略，尤其是拍摄放射诊断影像时常忘记要注意。

9）一旦动物状况稳定，可接受手术，就必须尽快安排手术修复脊髓骨折。

13.四肢骨及骨盆的伤害（参考四肢骨和骨盆的骨折内固定手术）。