【急诊】充血性心力衰竭

1.概述

     心力衰竭是由于心室泵血或充盈功能低下，心排血量不能满足机体代谢的需要，组织、器官血液灌注不足，同时出现肺循环和或体循环淤血，心力衰竭并不是一个疾病，而是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合征，也称为充血性心力衰竭（CHF）。

2.发病原因

     心力衰竭由多种原因引起，是一种全身性的病生理因素群，这些因素包括：心肌衰竭，压力负荷、容量负荷、心室顺应性下降（充盈受损）等。变性的心瓣膜病和扩张型心肌病是两大主要原因。变性的心瓣膜病食指在心室收缩时心脏瓣膜阻止血液回流能力降低的情况。扩张型心肌病是指心室扩张，心室收缩强度降低。

3.疾病特征

     退行性瓣膜疾病是老年动物心衰的主要病因，扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病致年轻动物心衰多见。

4.临床症状

1.低输出症状

1）疲劳和劳累性虚弱：多数心力衰竭患犬因运动耐力下降而出现呼吸困难。

2）晕厥；

3）肾前性氮质血症；

4）发绀：循环不良；

5）心律失常。

2.充血症状——左心

1）肺水肿、全身水肿（引起咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、端坐呼吸、肺部捻发音、疲劳、咯血、发绀）；

2）继发右心衰竭；

3）心律失常。

3.充血症状——右心

3）系统性静脉充血〔中心静脉压偏高、颈静脉扩张）；

4）肝脏和/或脾脏充血；

5）胸腔积液，腹腔积液（引起呼吸困难、端坐呼吸、发绀）；

6）少量心包积液；

7）皮下水肿；

8）心律失常。

5.诊断

1.临床检查

     心脏听诊一般可见心律失常，左心异常时肺部有捻发音。根据主诉一般动物之前表现为运动不耐受，容易疲劳。严重时可视黏膜发绀，全身水肿，呼吸困难，咳血，甚至严重时晕厥或休克。

2.血液检查

     无典型表现，通常可配合做血常规，全项生化，血气等，看是否有其他身体异常。

3.X线检查

1）椎体心脏比分（VHS），L为气管分叉处腹侧延伸至心尖，W为垂直于长轴的心影最宽处。然后把相同长度的两条测量线，以第四胸椎前端为起点，顺着胸椎往后延伸，从而获得和两条测量线相等的两个椎体数量。正常犬的VHS为8.5~10.5，但是充血性心力衰竭动物的VHS往往会达到11.5，甚至更高。

2）左心衰竭X线影像，心脏向背侧变大，气管向背侧抬升，可见心脏后腰。心影后背侧膨出。正位可见在左右主支气管之间的左心房，并且因为心房增大，使左右主支气管夹角变宽。

3）右心衰竭X光影像，心影更圆，心脏与胸骨的接触面增加。正位可见右心边缘凸起面更贴近胸壁，像倒D型。

4）全心增大X光影像

4.B超检查

     可能出现二尖瓣或三尖瓣返流，心腔扩张，心室壁增厚，心包积液，肺血管扩张。

6.参考处方

     治疗主要为控制水肿与积液，增加心输出量，减轻心脏负担，支持心脏功能和纠正心律失常。具体治疗过程因病而异，特别是引起心室充盈受限的疾病。根据病情对每个动物进行药物剂量调整，增加或更换药物及调整作息和饮食，限制运动和盐的摄入，帮助减缓心脏负担。

     突发性心力衰竭应该避免应激，进行笼养，增强供氧（保证气道通畅，吸氧，若鼻流泡沫及时抽吸气道，必要时插管进行机械通气，若出现胸腔积液可进行穿刺放液。

1.利尿剂（减轻静脉充血和液体蓄积）：

1）呋塞米：犬1~3mg/kg，q8~24h，长期PO或2~5mg/kg，q4~6h，IV/IMSC；猫1~2mg/kg，q12h至4mg/kg，q8~12h，IV/IMSC/PO。

2）螺内酯：（保钾利尿）利尿作用轻微，但在呋塞米无法有效控制体液蓄积时可增强对慢性顽固性心力衰竭的疗效，并降低呋塞米等利尿剂引起的肾脏钾丢失，但高血钾时禁用。

犬：2mg/kg，q12h，PO；

猫：1~2mg/kg，q12h，PO。

2.血管扩张剂（扩张外周血管，减轻后负荷，减少心衰引起的水肿和积液）

1）依那普利：犬：0.5mg/kg，q12~24h，PO；猫：0.25~0.5mg/kg，q12~24h，PO。

2）贝那普利（F5）犬，猫0.5mg/kg，q4h，或0.25mg/kg，q12h，PO。

3.正性肌力药

1）匹莫苯丹：犬，猫0.25mg/kg，q12，PO。

2）地高辛

①PO：犬：体重<22kg时，0.011mg/kg，q12h，犬>22kg时0.005mg/kg，q12h，用量降低10%较安全。最大剂量0.5mg/d或杜宾犬0.375mg/d；猫：0.007mg/kg，q48h。

②IV：犬：0.01~0.02mg/kg，先给与1/4量慢输2~4h观察疗效。

猫：0.005mg/kg，先给予总量1/2，1~2h后若有需要再给予1/4。

4.根据需要给与拟交感神经药（如多巴胺）或钙通道阻断剂，建议与补充剂是辅酶Q10。

7.预后沟通

1.心力衰竭通常不可治愈，通过临床治疗和用药减轻动物心肺负担，提高生活质量，延缓疾病发展速度，延长动物生命。需要长期用药，定期复诊，了解不同时期的治疗目标，遵医嘱。

2.动物主人需要了解心衰的基本知识，出现问题及时就诊：体重增加、咳嗽、下肢水肿、疲乏、运动耐受性降低（活动后气急）、心率加快或过缓、持续性血压降低或增高、心律不齐等。

3.每日测体重，限盐，避免劳累、情绪激动、精神紧张等应激状态，适当运动。禁止擅自加用非甾体抗炎药、激素、抗心律失常等其他药物。

4.出现充血性心力衰竭的病患随时会有生命危险，及时告知病患家属。大概告知病情发展情况，可能出现的症状如肺水肿、腹水、下肢水肿等症状。