胃和/或肠道的正常蠕动遭到破坏引起异常的胃肠道(GI)迟缓或扩张。运动障碍的病因可能是原发性也可能是继发性的(见后文)。蠕动被定义为在通过胃肠道系统摄食的时候,胃肠道壁交替式收缩和放松所产生的不自主的、协调性的单向运动,同时允许营养物质的正常消化和吸收。
大而强有力的蠕动性收缩(有时称为“内务收缩”)被称为移行性肌电复合波(MMC),会周期性地通过胃肠道。这些移行性肌电复合波的功能是为下一次摄食做好准备,主要发生在禁食状态。胃结肠反射开始于口腔摄入食物,并且引起大肠收缩推动肠内容物向结肠运动,等待排便。让病患在摄食后有条件去排泄,有助于促进正常的胃肠道运动。继发性运动障碍是机械性或功能性损伤的结果,并且大多数病例属于这一类。
目前对原发性运动障碍所知甚少。大多数病例是特发性的,潜在病因不明。胃肠道-根据病因不同,胃肠道的不同部分可能会相应受到影响。
- 原发性胃部损伤可能更倾向于胃食道反流病(GERD)。
血液/淋巴/免疫-长期运动障碍可能引起肠道细胞萎缩,伴随细菌易位风险增加。肌肉骨骼-根据病因不同,可能会看到全身虚弱、体况变差和肌肉量减少。神经-由于长期梗阻(如便秘/顽固性便秘),即使成功解除梗阻也可能会导致正常运动能力丧失。
原发性运动障碍未被证实有品种或性别倾向。先天性疾病(例如,先天性巨食道)被证实更多发生在年轻病患以及某些特定品种(例如,刚毛猎狐梗)。大多数原发性胃肠道运动障碍预期可能会在老年病患中发现。未证实原发性疾病存在潜在遗传倾向。某些特定病因(例如,自主神经异常)可能具有毒性、感染性或地域性病因,但未完全确定。- 宠主可能会反映食欲、胃肠积气、和慢性呕吐(尤其是进食后),以及可能会将反流误认为呕吐。
- 其他症状-如果大肠/结肠受到影响,可能包括里急后重和便秘。
- 细心的宠主可能还会注意到恶心(流涎)、异食癖和腹鸣音。
体格检查的发现取决于潜在病因(如果存在继发性运动障碍)、疾病严重程度和长期性。- 如果运动障碍是由于肠道黏膜疾病,可能会在直肠检查时触及异常的黏膜。
- 长时间或严重呕吐/反流的病例可能会出现吸入性肺炎的症状。
对于任何主要表现为胃肠道症状病患的鉴别诊断列表可能是宽泛的。最初的鉴别诊断主要根据胃肠道或胃肠道外原因去列出。胃肠道外的鉴别诊断大部分可通过评估症状、病史、体格检查、最小数据库(全血细胞计数、血清生化、尿液分析)和X线检查(胸部和/或腹部取决于表现)去排除。一旦排除了胃肠道外的病因,可能需要对胃肠道病因进行进一步检查。应该提醒宠主的是,只有在其他鉴别诊断被排除之后,才能做出原发性胃肠道运动障碍的诊断。诊断工作可能会很宽泛。
- 可能提示存在原发疾病导致继发性胃肠道运动障碍(例如,肾上腺皮质机能减退)。
- 胃肠道运动障碍的指标可能包括电解质异常和酸碱紊乱。
根据表现,可能需要对代谢性疾病(例如,促肾上腺皮质激素刺激试验(ACTH))或胃肠道疾病(钴胺素和叶酸水平检测)进行额外的实验室检查。- 原发性胃肠道运动障碍可能在腹部X线表现出肠梗阻、局灶性或广泛性的影像变化。
- 胃肠道扩张可能是由于食物、水或空气残留所致,其表现可能与胃肠道梗阻有关。
- 即使是正常的动物,在医院产生应激也可能会对蠕动产生负面影响(减少蠕动、减慢胃肠道转运时间)。因此,严格遵守评估胃肠道运动性或胃排空时间可能会难以解释。
- 造影的选择包括口服液态/半固态/固态类型的钡餐。如果有可用的透视设备,就可以对运动性进行评估。
- 可使用不同大小的含钡聚乙烯球(BIPS)以协助成像进行研究。在存在呕吐/反流病史的病例上使用BIPS比使用口服液体钡餐更加安全。
- 放射性核素成像研究有多种选择,但这些设备通常仅限于特定的中心。由于研究存在放射性,使用这些成像方式可能需要特殊的房屋/隔离设施。
- 也可以让病患先吞下无线胶囊(wire capsules),然后通过无线电传感器远距离传输信息。可以收集关于温度、pH、时间和压力的信息。
根据不同的表现,可能需要额外的诊断检测,包括胃十二指肠镜、结肠镜和开腹探查。应该获得胃肠道或任何出现异常组织(例如,淋巴结)的典型样本。病理发现取决于引起症状的潜在病因。在特发性/原发性胃肠道运动障碍的病例中,病理变化可能并不显著。
当运动障碍是由潜在病因引起的,应该针对原发疾病直接进行治疗。如下:- 糖皮质激素缺乏的肾上腺皮质机能减退病患补充糖皮质激素。
- 在罕见的诊断为原发性胃肠道运动障碍的病例中,进行支持和对症治疗,主要是针对改善蠕动。
增加胃肠动力的药物可能右不同过的作用机制和主要作用位点(表38.1,38.2)。这些药物不能用于机械性梗阻的情况,大多数禁用于胃肠道出血的动物。- 不要在机械性胃肠道梗阻的情况下使用促动力药,因为可能会导致胃肠道穿孔。大多数促动力药物禁用于存在胃肠道出血的病例,因为有潜在加剧出血的风险。
- 胃复安可能在某些病患中有中枢介导作用,并有许多潜在的药物相互作用。
- 西沙必利用于人类时存在潜在的心血管副作用(QT间期延长),所以人用市场上被撤下,但是还没有在兽医临床病患中得到证实。
在胃扩张(无扭转)的情况下,放置饲管(例如,经皮内窥镜行胃切开放置饲管)可能有助于移除过多的胃内积液或气体。部分病患可能经历过腹部痉挛、疼痛或不适。考虑使用镇痛药物,包括镇痛药物(例如,阿片类药物)对胃肠道运动的的潜在影响。有规律的、可控的身体运动有助于维持胃肠道运动,对肠梗阻手术后有改善作用。根据病因的不同,与之相关的呕吐或返流可能容易导致吸入性肺炎。由于某些吸入动作可能较为隐匿,所以需要监测是否出现呼吸骤停、呼吸困难、咳嗽或发烧等症状。饮食方案应根据病患个体的需要和治疗反应去制定。一般建议包括以下内容- 增加能量密度(例如,膳食脂肪)可以减少所需食物的量,但也可能增加消化和吸收的复杂性。适合于病患即可。
- 膳食纤维(可溶性和不可溶性)应根据病患的反应进行调整。一般建议增加可溶性纤维;然而,增加不可溶性纤维可能有助于部分病患的蠕动。
有规律的,可控的(非剧烈)身体运动有助于胃肠道运动和排便正常化。可能存在影响胃肠道运动的潜在疾病(例如,胃扩张-扭转、肿瘤疾病引起的机械性梗阻等)是进行外科干预的指征。注释:原发性胃和/或肠道运动障碍很罕见。在大多数病例中,一个完整的诊断检查会提示潜在病因和运动障碍是继发性的。
监测胃肠道运动变化的症状(例如,排便和食欲的变化,腹部不适的表现等)并且提醒兽医注意出现的任何变化。
如果发现一个可治疗/可治愈的潜在病因,胃肠道运动可能可以恢复正常。然而,正常的蠕动可能需要消耗数日或数周的时间才能完全恢复。部分原发性病因(例如,犬自主神经异常)预后谨慎。如果运动障碍是原发性病因,则预后谨慎,取决于对治疗后初始反应的评估。
《Small Animal Ggastrointestinal Diseases》 译者:刘戈
广州爱诺百思动物医院
小动物内科、麻醉专科医生