什么情况需要打狂犬疫苗？“十日观察法”可靠吗？以前打过狂犬疫苗再次被咬还需要接种疫苗吗？
狂犬病是一种可怕的致死性疾病。许多人被猫或狗等动物咬伤或抓伤后，抱有侥幸心理未及时处理，最终导致悲剧发生。还有一种人对狂犬病产生了恐惧心理，甚至得了“恐狂症”。目前，狂犬病是世界上病死率最高的疾病。至今尚无特效治疗方法，一旦发病，死亡率几乎为100%。今天（9月28日）是“世界狂犬病日”，“医学界”特邀北京大学人民医院急诊科王传林副主任为大家进行狂犬病科普。此前，由王传林教授主编参与的《中国动物致伤诊治规范》在“2020中国动物致伤诊治高峰论坛”上正式发布。“100%致死”、“可防不可治”、“发病时很可怕”，这是大家对狂犬病的普遍认知。狂犬病，因其临床症状表现为特有的恐水，又名恐水症。据2019年WHO网站更新数据显示，目前全球有150多个国家存在狂犬病，每年因狂犬病死亡人数可达59000，主要发生在亚洲和非洲。据国家卫健委疾病预防控制局发布的《2019年全国法定传染病疫情概况》显示，2019年我国狂犬病的发病数为290例，死亡数是276例。狂犬病是一种由狂犬病病毒引起的高致死性传染病。狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或粘膜传播。狂犬病的潜伏期长短不一，以1-3个月居多，短则7天，极个别长达1年或更长时间。2020年9月18日“澎湃新闻”报道了一则新闻，浙江54岁男子一年前被野狗咬伤后因心疼钱未打狂犬疫苗，结果一年后突发狂犬病，在EICU里抢救一周后不治身亡。狂犬病一旦发病几乎100%死亡，且至今没有任何可以治愈狂犬病的药物，唯一安全有效的方法是在未发病前接种疫苗预防。许多人在被动物咬伤或抓伤后的第一反应是，会不会得狂犬病？要不要处理？王传林教授说，“现实生活中，目前我们还没有办法快速鉴别致伤动物是否带病毒，只能够基于暴露风险进行综合评估。”动物伤人后传播风险等级分为高风险、低风险和无风险。高风险指犬和猫、野生哺乳动物（狐、狼、豹等）、蝙蝠，一旦有高风险暴露应立即开展狂犬病暴露后预防处置流程。低风险指家畜、啮齿动物等，对于低风险暴露患者不建议开展暴露后处理。除外当地发现有低风险动物不明原因死亡或有狂犬病等情况时，建议按暴露后处置。无风险指哺乳动物以外的动物，被其致伤一般不需进行狂犬病暴露后处置。狂犬病暴露后预防处置措施包括：彻底清洗、冲洗伤口、及时并全程接种狂犬疫苗以及必要时在伤口周围浸润注射狂犬病免疫球蛋白。当被动物致伤后，不少人会因为只是轻微的抓伤或擦伤等，选择不去接种疫苗。王传林教授说：“被动物致伤后，伤口分3个等级，不同等级处理方案不同。”I级暴露是指接触动物时，动物舔触处的皮肤没有破损。此种情况无需暴露后处置，但接触部位需认真清洗。II级暴露指动物轻咬裸露皮肤，或无出血的轻微抓伤或擦伤。此种情况需立即接种疫苗并对伤口进行局部处理。III级暴露指一处或多处穿透性皮肤咬伤或抓伤，动物舔触处的皮肤有破损；动物舔触处的粘膜被唾液污染；与蝙蝠有接触。此种情况需立即接种疫苗、注射狂犬病免疫球蛋白以及对伤口进行局部处理。
不少人对十日观察法的理解是，只要十日内咬伤自己的动物没死，自己就没事。殊不知，面对这一“可防不可治”的疾病，抱有侥幸心理可能会付出惨痛的代价。2005年WHO发布的《狂犬病专家磋商会第一次报告》中是这样表述的：“如果动物（主要指猫和狗）在10天的观察期内，仍然保持健康，或经可靠的实验室使用正确的诊断技术证实动物为狂犬病阴性，则可以终止治疗（接种疫苗）。”
王传林教授强调，犬猫伤人后在已经消除狂犬病的国家可以暂时不开展狂犬病暴露后预防，先观察伤人动物。假如该动物十日保持健康则不再需要预防狂犬病，十日内动物发病或者不明原因死亡则紧急按照预防狂犬病暴露后处置。
但在我国或其他未消除狂犬病的国家，犬猫伤人后应立即启动狂犬病暴露后处置，同时观察动物，若10天后动物还保持健康则可排除狂犬病，可以考虑停止狂犬病预防。
以前接种过狂犬疫苗，现在又发生了暴露，还需要接种疫苗吗？若前一次受伤后已经全程接种狂犬疫苗，则再次受伤后不需再接种狂犬病免疫球蛋白。需要接种狂犬疫苗的次数，取决于此次受伤距离前一次全程接种完的时间。王传林教授指出，WHO推荐狂犬病疫苗接种程序最后一针完成后的3个月内（含3个月）再次暴露，无需接种疫苗。超过3个月再次暴露者，需第0天和第3天各接种1针疫苗。既往完成至少2针疫苗接种者，再次暴露后无需使用狂犬病免疫球蛋白。我国目前暂时是按照卫建委09版规范执行。王传林教授指出，所有的外伤均应预防破伤风，动物致伤属于破伤风的高风险，更需要正确预防破伤风。然而，目前大众以及医务人员对破伤风的重视程度不够，破伤风预防的处理也不够规范。“任何伤口均需预防破伤风，破伤风针有一定的效果，但是注射破伤风疫苗是最科学、最安全、最有效、最经济的方式。”王传林教授强调。以前未接种过破伤风疫苗或接种破伤风疫苗少于3针，若为低风险暴露只需补齐3针，即完成全程免疫；若为高风险暴露，即刻使用一针破伤风针，临时保护的同时完成全程免疫接种。以前接种过破伤风疫苗（≥3针），不管伤口等级如何，5年内不需预防破伤风；5年至10年者，高风险暴露只需补一针破伤风疫苗；10年以上者，低风险、高风险均需接种一针疫苗。不同伤口性质和患者免疫接种史采取的破伤风免疫接种程序[1]国家卫健委疾病预防控制局：《2019年全国法定传染病疫情概况》[2]王传林,孟胜利."十日观察法"的依据与应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2018,013(011):1145-1148.[3]国家卫生健康委员会办公厅：非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）王传林
北京大学人民医院急诊科副主任、创伤救治中心副主任
国家卫生健康委员会疾病预防控制专家咨询委员会专家、国家免疫规划狂犬病疫苗技术工作组副组长、国家药典委员会特聘专家、国家健康科普专家库首批成员专家、北京大学医学部急诊医学学系成员、中华预防医学会狂犬病控制工作委员会副主任、中国医学救援协会动物伤害救治分会会长、中国医师协会医学科学普及分会常务委员等。《中国急救复苏与灾害医学杂志》常务编委、《中华实验和临床病毒学杂志》编委等。
