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病史：患犬为十一岁雄性未去势雪纳瑞，按时免疫驱虫，身上多处黑色斑点或结节，未有既往病史。几个月前发现左侧肱骨前方有一肿物生长迅速，前来就诊。
1、临床检查：
1.1 基础生理值：
体温：38.5℃ 心率：120次/分（存在心杂音） 呼吸：32次/分
1.2 视诊：
左侧肱骨前方皮肤表面有一黑色肿物，表面干燥，为1.8*1.4*1.3cm。
1.3 触诊：
触感坚实，游离性较好，无疼痛感。
1.4 血液生化检查：
淋巴细胞偏低，免疫力可能相对偏低。
未见明显异常
1.5 ru-Cut biopsy:
可见肿瘤细胞呈大小不同的巢状密集增值，含有色素颗粒。肿瘤细胞形态呈明显的多形性，从纺锤形、上皮样、圆形均可见到。细胞质嗜酸性，细胞核大小不等，核仁清晰，可见异常核分裂相。诊断为恶性黑色素瘤。
建议尽早完整切除肿物，并开口服免疫增强制剂调理。两周后实行肿瘤摘除术。
2、治疗：
2.1 术前检查：
基础生理值，血常规及生化指标未见明显异常。
2.2 X-RAY：
提示：右心增大。
2.3 心电图：
心律不齐，提示疑似房室传导阻滞，疑似右心增大。
2.4 超声检查：
肾脏、肝脏、脾脏充血，二尖瓣，三尖瓣中度反流，右心扩张，肿块根部有血液供应。
3、术前处置：
1. 安装静脉留置针，给予阿托品0.04mg/kg SC
4、手术步骤：
1. 1%丙泊酚 按照6.6mg/kg静脉注射诱导麻醉，进行气管插管，以1.25%-2.25%异氟烷维持麻醉。
2. 患犬右侧卧，剃除术部毛发，用支架及无菌纱布将左前肢悬空，以酒精与碘伏洗刷消毒术部。覆盖手术单，露出术区，以洞巾钳夹住固定。以肿块为中心，距离肿块2公分做梭形切口，顿性剥离肿瘤。肿瘤有完整包膜，剥离薄膜下0.5公分组织。压迫止血，做减张缝合。
3. 关闭气体麻醉，护理伤口，待病犬苏醒后拔出气管插管。
4. 切下肿物进行染色，标记切口。
5、术后护理：
术后三天皮下注射拜有利注射液（0.5ml/10kg,sc），痛立定（4mg/kg,sc），科特壮（2ml，sc），每日口服强心定（有效成分左旋肉碱，牛磺酸），口服β-1,3-1,6葡聚糖，每日清理伤口，涂抹肤愈加（多种植物提取物）。十天后拆线，伤口恢复良好。办理出院。嘱咐每日服用强心锭及葡聚糖，半年复查心脏功能，并观察肿瘤是否复发或转移。
6、病理检查：
肿瘤边缘与周围组织界限明显，所取部位下方未见肿瘤细胞。细胞分化较好，为纺锤形，未见核分裂相。
免疫组化Ki-67（左图）仅见个别细胞阳性，Melanie-A（右图）染色可见部分肿瘤细胞阳性。
7、术后追踪：
术后十天拆线，伤口恢复良好。术后一个月复诊，心功能稳定，未见肿瘤复发或转移。开口服β-1,3-1,6葡聚糖及强心锭，持续追踪。
8、最终诊断：
犬皮肤恶性黑色素瘤
9、分析讨论：
1. 恶性黑色素瘤多发于犬，以9-13岁为高发期，不具有性别差异，苏格兰梗犬，雪纳瑞，金毛寻回猎犬及杜宾犬多发。恶性的黑色素瘤主要分布于口腔，唇部皮肤与粘膜交界处，其次为头部及阴囊处皮肤。
指甲下恶性黑色素瘤也常见。单纯从外观上，黑色素瘤的良恶性难以区分，但是恶性黑色素瘤往往直径较大，且表面可出现溃烂，具有局部侵犯性，生长速度快。经常通过淋巴管转移到附近淋巴结及肺脏，其他脏器的转移例如心脏、肾脏、脾脏、大脑均有报道。
恶性黑色素瘤的预后与病理学特征及生长部位，是否出现转移密切相关。当细胞出现转移，有丝分裂像增加，细胞异型性较大，肿瘤生长较快，预示着较差的预后。当区域淋巴结肿大时，约有70%病理出现转移。但是值得注意的是，大约有40%的转移病例不出现淋巴结肿大。
黑色素瘤的形态多样，目前可分为上皮样细胞，索状细胞，混合型，印戒细胞及气球状细胞。混合型最为常见，其次为索性细胞，上皮样细胞。印戒细胞及气球状细胞较为罕见。恶性黑色素瘤细胞及细胞核大小不一，有丝分裂像旺盛，十个高倍镜下可见至少三个有丝分裂细胞数。本病例中，位于皮肤表面的组织细胞及细胞核异型性明显，有丝分裂相旺盛，位于皮下基部的组织包被良好，未见有丝分裂相。
由于黑色素瘤形态多样，且不一定伴有色素沉着，单纯病理诊断较为困难，通常需要结合免疫组织化学染色。免疫组织化学染色法是利用抗体与黑色素细胞中的抗原结合，标记出黑色素细胞。
2. 最为常见标记黑色素细胞瘤的抗体为：S-100 protein, Melan-A protein, neuron specific enolase(NSE),gp-100,tyrosinase.等。
最常用来诊断犬黑色素瘤的抗体为S-100 protein,但是肌上皮细胞、软骨细胞、雪旺氏细胞、神经元以及巨噬细胞都存在该蛋白，因此黑色素瘤的诊断需要多个相关抗体联合标记。
Melan-A为MART-1基因产物，可被机体自体细胞毒性T淋巴细胞识别。上皮细胞、淋巴细胞、胶质细胞和间叶来源的肿瘤细胞一般不表达Melan-A。主要用于恶性黑色素瘤和伴有黑色素细胞分化的肿瘤的诊断和鉴别诊断。
Ki67是一种增殖细胞相关的核抗原，其功能与有丝分裂密切相关，在细胞增殖中是不可缺少，表达范围覆盖除G0 期以外的各增殖周期细胞。但其确切机制尚不清楚，Ki67作为标记细胞增殖状态的抗原。阳性说明癌细胞增殖活跃。Ki67表达与癌的发生、发展有关,是一个不良预后因素，对多种癌症的诊断治疗及预后评价有重要的参考价值
3. 治疗方面，有手术切除、放射治疗、化学治疗以及免疫治疗。大部分黑色素瘤生长速度缓慢，适用于外科手术切除。大范围的外科手术切除通常对于皮肤型的肿瘤较为适用，而位于趾头或者四肢的肿瘤可以选择截肢。对化学治疗的反应不佳，因为黑色素瘤对化学药物的敏感度较低，因此化疗通常为辅助治疗的手段，通过低剂量的化疗药物干扰肿瘤细胞的修复，降低局部复发率。放射线疗法通常用于无法通过手术切除，或者已经出现转移的病例。免疫疗法是指通过主动或被动的提高机体对肿瘤细胞的免疫状态，进而杀死术后残存的肿瘤细胞。包括L-MTP-PE（胞壁酰三肽），GM-CSF（粒细胞巨噬细胞集落刺激因子），能够高效特异性的刺激激活巨噬细胞功能，促进髓系干细胞向粒细胞分化，增强粒细胞功能（GM-CSF）。目前动物上应用较为广泛的是β-1,3-1,6葡聚糖。
β-1,3-1,6葡聚糖是日本学者从天然黑酵母培养生产处的具有很高生理活性的水溶性胞外葡聚糖。Ikewaki等发现β-1,3-1,6葡聚糖可以诱导IL-8增加。Yatawara等发现β-1,3-1,6葡聚糖作为免疫调节剂，通过提高巨噬细胞及NK细胞的活性，对黑热病病原体亚马逊利什曼原虫发挥噬菌作用。
通常认为，β-葡聚糖主要通过增强机体免疫力来实现抗肿瘤活性。多糖具有激活网状内皮系统、巨噬细胞、T细胞核B细胞以及补体系统的作用。通过刺激免疫相关细胞分泌细胞因子，进而作用于免疫细胞及其它细胞，发挥介导免疫应答、炎症反应作用并调节一系列免疫功能；激活CD4细胞，促进CD8细胞的增殖与活化，诱导细胞毒性T细胞的生产，直接杀伤肿瘤细胞；活化补体，促进补体C3的提高，并刺激B淋巴细胞分泌抗体，增强体液免疫的功能。
β-葡聚糖作为免疫调节剂，能够影响细胞因子的分泌，从而调节机体的免疫系统，达到抑制肿瘤的作用。
本病例中，考虑到为首次发现肿瘤，尚未出现转移迹象，并通过病理观察到肿瘤基部细胞分化较好，分裂活性较低，因此手术大范围切除后，通过口服β-1,3-1,6葡聚糖提高动物抗肿瘤机能，并未使用化学或放射学疗法。本病例仍然持续追踪当中，观察肿瘤细胞是否复发或出现转移，已能够早一步做治疗，延长病犬寿命。
参考文献 略
