神经学检查(1)
概述
神经学检查是诊断神经学疾病过程中最基础也是最重要的一部分。完整的神经学检查通常需要约10-15分钟,主要包括评估意识与行为、姿势与步态、脑神经、脊髓反射和疼痛感觉。神经学检查系列的介绍将分为两个部分,分别为不经手(hand-off)检查和经手(hand-on)检查,不经手(hand-off)检查包括意识、行为、姿势和步态的评估。下一次分享再为大家详细介绍经手(hand-on)检查的部分。
神经学检查的目的:
1、确定导致临床症状的病因是否是神经系统疾病
2、确定病灶定位
3、确定病因类型
4、评估疾病严重程度
我们在进行神经学检查时,要注意“三个结合”:即结合神经解剖学来确定病因是否属于神经系统疾病;结合神经学检查结果确定病灶定位;结合患病动物的基本信息、病史和神经学检查结果,写出鉴别诊断列表,找寻病因类型。最后,通过评估疾病严重程度,我们可以选择诊断方案,并判断预后。
神经学诊断流程:
1、了解患病动物基本信息
2、进行完整详细的病史调查
3、在进行神经学检查之前,需要进行完整的体格检查,包括基本体征监测、眼科检查、耳道检查、骨科检查等
4、结合上述信息,写出鉴别诊断列表
5、排列出鉴别诊断优先级,选择合适的实验室检查及影像学检查
动物基本信息包括品种、年龄、种类、性别、毛色。很多神经学疾病都具有年龄和品种倾向性,有时遗传性神经疾病也和毛色相关。
病史调查包括此次神经症状的详细信息,包括但不限于:神经症状何时出现(或什么事件会引发这类症状)、疾病的发展趋势、发生频率和用药史。除了详细询问症状相关的问题,还需要关注动物的生活史、免疫驱虫情况、旅游史、既往病史等,动物若出现非神经症状的其他不适,例如厌食、呕吐、排便/排尿异常、体重改变、运动不耐受等症状,也需要详细记录。
体格检查有助于神经科医生鉴别神经系统和非神经系统疾病,有时动物可能存在代谢性疾病或骨关节疾病,症状容易与神经疾病混淆。例如,门脉分流引起高血氨时,动物可能出现精神沉郁、迟钝、抽搐等症状;双侧前十字韧带断裂的症状与双后肢轻瘫的症状相似。因此,详细的体格检查(包括耳道检查、眼科检查、骨科检查)十分重要。
接下来进入神经科最重要的部分:神经学检查。神经学检查所需的工具非常简单,只需准备防滑垫、光源、止血钳、叩诊锤和棉签即可。神经学检查可简单分为两个部分,第一部分为不经手检查,即检查者只需要通过观察辨别动物的临床特征;第二部分为经手检查,需要通过接触动物和借助工具评估动物的神经系统功能。
不经手检查(hand-off)
①精神状态和行为
②静态姿势和姿态
③评估步态
④有无异常不自主运动
首先,动物进入检查室时,我们需要观察动物的精神状态、意识水平和行为,判断动物有无异常行为和意识,并描述动物的状态。动物的意识水平主要依靠中枢神经系统的上行网状激活系统(ascending reticular activating system, ARAS)调控。
上行网状激活系统通过汇集机体各感官采集到的信息,传递到脑干部位的上行网状激活系统,经过中脑后,辐射至双侧的大脑皮层(橙色路径)。若该路径上出现来病灶,则会影响动物的意识水平,出现意识障碍。
意识评估
行为评估
动物的行为是由脑部边缘系统控制,若边缘系统异常时,动物会出现异常行为,如定向障碍、强迫行走、忘记所学技能(如忘记排便或排尿习惯)、异常发声等。若单侧大脑半球出现病变,动物可能还会出现半边忽略综合征(hemi-neglect syndrome),如仅吃半边食物,或是仅注意到单侧的环境变化。
姿势评估
动物在静息状态下,体态和姿势也能够表现出神经系统异常,通过这些异常姿势评估,能够提示神经病灶的定位。
头倾斜
头倾斜指头部沿水平面旋转,即耳朵或眼睛的高度不在同一水平面上(如图)。通常提示前庭系统病灶,包括外周前庭系统(如中耳、内耳)和中枢前庭系统(如脑干前庭核、小脑绒球小结叶等)。
头转向
头转向指头部朝躯体一侧偏转,头转向通常与躯体转向和转圈同时出现(如图)。这类症状通常提示单侧前脑病灶。
颈部屈曲
颈部屈曲指头部和颈部相对位置异常,通常提示严重的颈部脊髓灰质病灶。
脊柱弯曲
脊柱弯曲常见脊柱侧弯(scoliosis)、脊柱腹弯(lordosis)、脊柱背弯(kyphosis)和颈部扭转(torticollis),常见病因包括椎体畸形、脊髓实质疾病和脊柱疼痛。
去大脑僵直
去大脑僵直临床表现为四肢和头颈过度伸展,呈角弓反张姿势,同时伴随意识障碍(如木僵或昏迷状态)。去大脑僵直通常提示脑干以上的病灶。
4岁雄性法国斗牛犬,呈去大脑僵直姿势,检查发现脑部额叶大肿瘤和枕骨大孔疝。
去小脑僵直
去小脑僵直表现为前肢过度伸展,后肢正常或屈曲(如图).去小脑僵直通常与急性小脑病灶相关,通常不影响上行网状激活系统信号传导,因此通常不会并发意识障碍。
希夫谢灵顿姿势
希夫谢灵顿姿势通常由于急性严重的胸腰段脊髓病灶引起,临床表现为双后肢轻瘫或肌张力下降,双前肢肌张力增强。有时,希夫谢灵顿姿势容易与去小脑僵直混淆,但是它们存在本质区别,希夫谢灵顿姿势是由于胸腰段脊髓病灶引起,因此不影响前肢步态,而去小脑僵直是由于小脑病灶引起,因此四肢步态均出现异常。
宽基站姿
常见于小脑病灶,通常表现为动物站立时四肢间距异常增宽,提示动物平衡异常。
步态评估
神经疾病最常见的症状就是步态异常,因此评估步态能够有效帮助我们进行神经学定位,进一步辨别疾病情况和病灶定位。评估步态通常需要在防滑的地面进行,可以让主人与动物随行;若动物自行走路困难,在检查过程中一定要做好防护,并辅助动物行走。正常的步态需要脑干、小脑、脊髓、神经肌肉接头和骨骼肌协调形成。前脑对于犬猫步态形成的作用相对较小。因此,步态评估需要观察动物步态的协调性、有无异常或不自主的运动,并且辨别出异常的部位。
评估动物步态首先应区分动物的步态是否异常,若动物步态异常,可称为共济失调,即步态不协调。共济失调可简单分为三类,分别为前庭性共济失调、小脑性共济失调和本体感受性共济失调。
前庭性共济失调
单侧前庭病灶可见躯体偏向一侧或向一侧歪倒,并出现头倾斜、眼球震颤等症状,严重时可能无法行走,只出现躯体翻滚。
双侧前庭症状无明显躯体偏向、头倾斜,可能只表现出蹲伏姿势,不愿行走。
小脑性共济失调
小脑对于步态的协调性和步幅调整有重要作用,因此小脑性共济失调通常表现为辨距不良、步幅异常,同时可能出现头部或躯体不自主震颤。
本体感受性共济失调
通常由脊髓病灶引起,导致单肢或多个肢体轻瘫或瘫痪。
参考资料:BSAVA Manual of canine and feline neurology,4th
以上是不经手检查(hand-off)的主要内容,通常我们在进行神经学检查时,需要先进行不经手检查,这样才能尽可能减少神经学检查中的应激反应。神经学检查需要大家多学习多实践,才能够逐渐熟悉检查过程。下一次我们会带大家学习经手检查(hand-on)部分。对于神经学版块有什么好的意见和建议,也欢迎大家提出!