67例犬猫长期正压通气相关并发症

Complications associated with long-term positive-pressure ventilation in dogs and cats: 67 cases

67例犬猫长期正压通气相关并发症

Laura A. Cagle DVM, DACVECC, Kate Hopper BVSc, PhD, DACVECC, Steven E. Epstein DVM, DACVECC

First published: 10 January 2022

https://doi.org/10.1111/vec.13177

Abstract 摘要

接受长期PPV治疗的犬和猫的并发症常见且多种多样，积极介入、持续监测和适当护理十分重要。未经干预的并发症可能非常严重，需要恰当的设备警报以提高患病动物的安全性。开发兽医特异性监测工具，如VAE标准，有助于未来的调研和有效的多中心研究。

1. 概述

正压通气(PPV)是一种在呼吸衰竭时挽救生命的临床治疗方式，与所有治疗干预类似，并发症不可避免。在人类患者中，与PPV相关的不良事件发生率为2-40/1000天（通气）。（与不同研究间并发症定义的差异相关）。通气相关不良事件与通气时间延长、ICU住院时间延长有关，部分研究也表明，死亡率增加。在人医中，通气相关事件的发生率为，通气前30天内6–77%，伴31–66%死亡率。通气相关呼吸道感染发生率为10-30%，通气相关肺炎(VAP)死亡率为4%-40%。犬猫相关报道很多，但综合性研究有限。

通气相关并发症多样，包括VAP、通气诱导的肺损伤(VILI)、患者自身造成的肺损伤(P-SILI)、不同步、通气诱导的膈肌功能障碍相关的呼吸肌创伤(VIDD)、设备故障、角膜溃疡、舌溃疡或水肿、急性肾损伤(AKI)、心律失常、低血压、外周水肿和胃肠道症状如肠梗阻。2013年， 疾病控制和预防中心(CDC)介绍了一种新的通气相关事件诊断算法(VAE)。该方法的重点是识别呼吸功能恶化，并将患者分为以下三类：通气相关疾病(VAC)、通气相关感染(IVAC)和可能的通气相关肺炎(PVAP)。该监测工具尚未应用于兽医患病动物。

通气并发症的预防包括优化通气设置的策略、设备设计、监测和护理方案。更好地了解PPV期间犬猫常见并发症有助于制定最佳患者护理方案和确定未来研究的领域。本研究的目的是描述在教学医院接受长期PPV(本研究中定义为持续时间≥24小时)治疗的犬猫的并发症。

2. 材料和方法

本研究回顾性分析2009年10月1日至2013年9月30日4年间接受PPV治疗的所有患病动物的病历。记录了患者的品种、年龄、体重、PPV适应症、PPV期间患病动物的通气变量、PPV持续时间和预后（见后文）。本研究中定义长期通气为PPV ≥ 24h。表1总结了本研究的犬猫标准护理方案。本研究使用了一种通气模型。

对所有长期PPV的犬猫的电子病历和详细(手写)ICU流程表进行了审查，以确定是否存在与PPV相关的任何异常，包括设备问题，肺部、肾脏、胃肠道和心血管变化以及护理相关问题。设备问题包括人工气道、呼吸回路或呼吸机功能障碍。肺部并发症包括气胸、纵隔积气和VAP。通过胸部x线片或胸腔穿刺诊断气胸。通过胸部X线片诊断纵隔积气。VAP定义为PPV开始后≥48h，肺脏功能恶化伴气道培养显示感染。

根据疾病控制中心定义的标准识别VAEs，即增加FiO2或呼气末正压(PEEP)后，患病动物出现一段时间稳定， 且必须至少接受4天正压通气。通气相关事件进一步分为VAC、IVAC和PVAP，如图1所述。VAC指持续增加患病动物的通气设置，如与基线相比，PEEP增加3 cm H2 O或FiO2增加20%，之后可经过2天或更长的稳定期。IVAC指使用新的抗菌药物，患病动物的体温或白细胞计数。PVAP指对呼吸道样本的微生物学检测阳性结果。

F I G U R E 1 Veterinary ventilator-associated events surveillance algorithm. Ventilator-associated events were identified by evaluating patients ventilated for ≥96 hours with further characterization to ventilator-associated condition, infection-related ventilator-associated complications, and possible ventilator-associated pneumonia. These criteria were adapted to veterinary patients from the Centers for Disease Control and Prevention diagnostic algorithm for ventilator-associated events.24 CFU, colony-forming unit; FiO2 , fraction of inspired oxygen; PEEP, positive end-expiratory pressure

基础肌酐指PPV开始24小时内测量的血清肌酐浓度。要记录PPV期间测量的所有肌酐值。PPV期间发现的肾脏异常包括AKI(使用急性肾损伤网络(AKIN)分类系统定义)和少尿(定义为尿量< 0.5 mL/kg/h，在PPV开始前不存在且持续6小时以上)。要放置导尿管测量尿量，或在48小时内测量至少2个肌酐值来评价AKIN状态。胃肠道事件包括肠内饲喂技术、提供的营养、胃内残余容量和反流发生情况。心血管事件包括任何心律失常，缓慢性心律失常(定义为犬心率< 60/min、猫心率< 120/min)，以及心动过速(定义为犬心率> 180/min、猫心率> 220/min)。低血压的定义是平均动脉血压≤ 60 mm Hg，或如果平均动脉压不可用，收缩压≤ 90 mm Hg，并且要记录是否使用了升压药或正性肌力剂。预防应激性溃疡是使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂等减少胃酸的药物。

监测患病动物是否存在容量过负荷，容量过负荷指存在外周水肿、球结膜水肿和/或体重增加≥ 5%以及温度异常。低体温指直肠温度< 37.5 C(99.5 F)，高体温指直肠温度≥39.4 C(103 F)。还有角膜溃疡或水肿、皮肤褥疮等。

3. 结果

本研究中包括67只动物(58只犬和9只猫)接受了≥ 24小时的PPV治疗。

在67只动物中，58只犬中有29只(50%)为雄性，29只(50%)为雌性；9只猫中有7只(78%)为雄性，2只(22%)为雌性。

年龄从7周龄到15岁，中位年龄为8岁。

犬的中位体重为10.8 (1.2-78.8) kg，猫的中位体重为5.1 (2.9-7.9) kg。

最常见的犬种有混血犬(10)、斗牛犬(5)、巴哥(4)、法国牛头犬(3)、拉布拉多寻回犬(3)、吉娃娃(3)、比特犬(3)、腊肠犬(3)和德国牧羊犬(3)。猫品种为家养短毛猫(8)和暹罗猫(1)。67只受试犬和猫中有54只(81%)做过绝育手术。

    短头犬共15只(26%)，包括5只斗牛犬、4只巴哥、3只法国牛头犬、1只波士顿梗、1只拳狮犬和1只北京犬。 

3.2正压通气周期

本研究中PPV的中位持续时间为59h (24.1-957)。41只动物PPV > 48h，21只 > 96h。

其中57例(85%)患病动物因肺部疾病导致氧合不足而需要PPV，10例(15%)因非肺部疾病而需要PPV。

    在因肺部疾病接受PPV治疗的病例中，最常见的疾病是肺炎(36/57，63%)和心源性肺水肿(8/57，14%)，非肺部疾病最常见的疾病是颅内疾病(5/10，50%)。

3.3设备问题 

表2中报告了设备相关并发症。15%为气管导管套囊泄漏。

3.4肺部并发症 

气胸：PPV期间有2只犬和1只猫发生气胸。这两只犬因肺炎进行通气，猫因肺转移性肉瘤行多肺叶切除术后肺功能不良而进行通气。两只犬在PPV期间气胸消退，其中一只犬存活至出院，而患猫的气胸持续存在，最后因进行性肺功能障碍选择了安乐死。3例中有2例植入单侧胸导管，1例植入双侧胸导管，均采用三罐引流系统持续抽吸。

感染：在67例长期通气病例中，有30例进行了初始气道样本培养和药敏试验，其中4例在PPV前采集，26例在PPV开始后采集。 其中有5例(17%)因新发肺部疾病而重复进行气道样本培养和药敏试验，所有这些病例均符合VAP的传统标准。

所有(100%)VAP病例中都出现需氧细菌生长，包括支原体(2)、屎肠球菌(2)、凝固酶阴性葡萄球菌（1）、大肠杆菌(1)。VAP发生中位时间为PPV开始后71h(50–194)或3天(2.1至8.1)。

这些病例中进行PPV的原因为心肺骤停(2)、急性呼吸窘迫综合征(2)和钝性胸部创伤后呼吸衰竭(1)。

在本研究的67只动物中，21只(16只犬，5只猫)接受PPV≥96小时，可通过VAE标准评估。21例病例中有5例(24%)发现VAC，3例(14%)发现IVAC，3例(14%)发现PVAP。

3.5肾脏并发症 

67例患病动物中有54例(81%)记录了肌酐基础值，28例(42%)记录了一次以上的肌酐数据，62例(93%)进行了导尿管放置。62例(93%)采用之前确定的AKIN分析标准评估肾脏并发症。5例(8%)出现少尿，35例(56%)使用了呋塞米。5例(6%)发生AKI，2例为1期AKIN，1例为2期AKIN，1例为3期AKIN。 

3.6胃肠道并发症 

67例患者中有31例(46%)放置了饲管，包括28例为鼻胃管、2例为食道饲管和1例为胃饲管。

有11例(16%)接受了肠内营养，有2例(3%)接受了肠外营养。

开始肠内营养的中位时间为PPV开始后3.8天(0至6天)。28例中有11例(39%)在PPV ≥ 3天时接受了肠内营养，13例中有11例(85%)在PPV ≥ 5天时接受了肠内营养。1例患病动物在PPV开始前开始肠外营养，另一例患病动物在PPV开始后2.7天开始肠外营养。

在67例病例中，有31例(46%)使用了促动力药，有32例(48%)使用了胃酸抑制剂(质子泵抑制剂或H2阻断剂)。67例中有8例(12%)出现反流。 

3.7心血管并发症 

心律失常：67例患病动物中有33例(49%)出现心律失常，其中15例(45%wei为缓慢性心律失常，12例(36%)为快速性心律失常，有2例(6%)同时出现快速性和缓慢性心律失常。33例患者中有19例(58%)出现室性早搏。在整个PPV期间发现的缓慢型心律失常包括二度房室传导阻滞(9)、心搏停止(4)、房室分离(3)、三度房室传导阻滞(1)和窦性停搏(1)。确定的快速性心律失常包括室性心动过速(8)、加速性室性自主心律(3)、R-on-T现象（2）、室上性心动过速(2)和心房纤颤(1)。以二度房室传导阻滞(9/15，60%)和室性心动过速最常见(8/12，67%)。使用抗胆碱能药物后，所有病例的心动过缓均消退，但有2例病例需要阿托品恒速输注。

低血压：67例中有39例(58%)出现低血压，其中26例使用了血管加压药。其中23例(89%)使用了多巴胺，10例(39%）使用了血管加压素，8例(31%)使用了去甲肾上腺素，1例(4%)使用了去氧肾上腺素，1例(4%)使用了肾上腺素。正性肌力剂包括多巴酚丁胺(26例中的8例，占31%)，米力农(26例中的1例，占4%)。

心肺骤停：67例(9%)患者中有6例在PPV期间发生心肺骤停，无一例存活至出院。1例出现心肺骤停后成功恢复了自主循环，随后因肺部疾病恶化导致预后不良而接受了安乐死。

3.8患病动物护理相关问题 

容量过负荷：所有患病动物的中位体重增加量为3% (-14至18)。67例患者中有31例(46%)出现明显的液体容量过负荷，中位发病时间为2.5 (1-7)天。在这31个病例中，有22例(71%)使用了呋塞米，5例(16%)使用了甘露醇。在液体容量过负荷的31例病例中，有26例(84%)在PPV期间的大部分时间内PEEP设置≥ 6 cm H2 O。 

体温失衡：67例患病动物中有41例(61%)出现低体温，中位值为36.2 (33.6-37.2) °C / [97.1(92.5-98.9)F]。有25例(37%)观察到体温升高，中位值为39.8 (39.3-42.2)°C [103.7(102.7至108)°F]。这25例中，20例(80%)实施了主动冷却(风扇、水)、停止温热加湿、改变麻醉平面和移除毯子等降温措施；其余5例被视为发热，主动降温措施未成功或未实施。

口腔病变：67例病例中有25例(37%)出现口腔病变，其特征为溃疡(2/25，8%)、舌肿胀(20/25，80%)和舌下囊肿形成(12/25，48%)。口腔溃疡的中位发生时间为PPV开始后48 (24-120)h，舌肿胀和舌下囊肿形成中位时间为48 (0-96)h。 

角膜溃疡：67例(36%)病例中有24例发生角膜溃疡，其中17例(71%)进展为双侧病变。

出现角膜溃疡的中位时间是PPV开始后31 (11-120)小时。这些患病动物在PPV开始前均无角膜溃疡。

57%的短头犬出现角膜溃疡，而非短头犬只有27%。

角膜溃疡的发生率随着PPV持续时间的增加而增加。在24例发生角膜溃疡的病例中，25%在PPV开始后24h内发生，42%在24-47h内发生，21%在48-71h内发生，8%在72-95h内发生，4%在96-120hh内发生。

一例患病动物PPV治疗19小时后出现角膜溃疡，72小时进展为双侧溃疡，数天后因PPV预计延长(总时间为40天)而接受临时睑缘缝合术。

PPV期间，无患者出现皮肤褥疮。

4. 讨论

PPV≥24h的犬猫很常见出现并发症，最常报告的是心血管和护理相关问题。人类患者的并发症主要与呼吸功能恶化有关。与PPV相关的设备问题在医学文献中很少报告，但在人类文献中包括自拔管(6%)或气管导管移位(11%)，在兽医文献中包括意外拔管(20%)、气管导管阻塞(14%)和咀嚼呼吸机管路(2%)。本研究中设备问题的报告相对较少。本研究中发现的所有设备问题都有可能对患病动物福利产生重大影响，并可通过通气设备和监护仪警报器检测。这强调了为接受PPV的患病动物设置适当的报警参数的重要性，并通过评估患病动物和设备功能来响应报警，而不是使报警器自动静音或将报警设置更改为极值。

在本研究中，气管插管并发症是设备相关不良事件的最常见原因。优化气管插管管理是通气患病动物面临的一个持续挑战。之前认为，常规更换气管内插管是预防VAP的一项措施，但最近的研究显示常规更换气管内插管与发生VAP之间存在关联。因此，通常建议监测套囊压力。虽然在人类患者中常规监测套囊压力和自动控制套囊压力并不能避免VAP，但本研究的结果表明，这可能是患病动物护理的一项重要补充。

气胸是公认的PPV并发症，在人类医学中发病率为0-87%，在开始保护性通气后，患病率降至3-10%。在之前的兽医研究中， 在ICU接受PPV治疗的犬猫中，6-28%发生了气胸。建议避免高气道压力以避免气压伤，人类中> 35 cm H2O的气道压力与气胸的发生有关。当使用限制气道压力和潮气量进行PPV治疗时，气胸的发生与潜在的实质疾病有关，而与使用的呼吸机设置无关。在人类中， 气压伤最常见于ARDS和慢性间质性肺病患者。在本研究中，4%的患病动物发生气胸，且均有肺实质疾病。在这些患病动物中，放置胸导管可以成功地管理动物，且不是限速步骤。

随着时间的推移和个体研究之间的不同，VAP的诊断标准会有所变化。许多研究根据气道样本培养有细菌生长，或胸部X线片上肺泡浸润的恶化来判断VAP。本研究中对VAP的诊断比以前的兽医研究更为严格。但由于没有对每个病例行常规气道培养，因此无法从这些结果中对VAP的发病率做出评论。

与PPV相关的潜在肺部并发症包括肺炎、ARDS、VILI和肺不张。新的VAE定义的目的是确定通气患病动物呼吸功能恶化的所有原因，而不仅仅是肺炎，并使用更容易获得的临床数据进行广泛监测。VAE标准中要求患病动物进行持续至少4天的通气，以监测一段稳定期后呼吸功能恶化的原因。由于兽医临床中，长期通气支持的病例很少，很难满足相关标准。故在本研究中，我们修改了VAE标准，避免FiO2持续升高或PEEP恶化持续2天或更长时间的要求，因为这将需要6天的通气，适用病例极少。出于本研究的目的，还删除了要求新抗菌药物持续≥4天的标准，因为这表示要求动物在PPV开始后至少存活6天。将体温和白细胞计数变化的临界值调整为适合犬猫。使用该修正标准，有24%接受PPV > 4天的动物中被确定为通气相关疾病，这在人类5.6–77%的发病率范围中。需要注意的是，VAE标准仅用于研究目的，而不是作为指导患病动物管理的临床工具。它筛查了患病动物的肺部并发症，但未发现任何其他与呼吸机相关的不良事件，如与呼吸机相关的气管支气管炎。在未来的兽医研究中使用此工具识别VAE能更准确地比较不同群体之间肺部并发症的发病率，并有助于评估患病动物护理变化的影响。

液体潴留是PPV的常见不良反应，除了液体管理方案因素外，其原因包括静脉回流受损和胸内压力感受器卸负，导致抗利尿激素释放、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）刺激以及心钠素减少。在人类的研究中，液体正平衡和给予呋塞米是VAC的一个风险因素，在PPV患者中良好的液体治疗和适当监测至关重要。在本研究中，呋塞米常用于预防或治疗容量超负荷，通常在尿量低于0.5 mL/kg/h之前开始。与未干预的病例相比，可减少寡尿的发生率。

由于大多数患病动物缺乏系列肌酐值，因此本研究中对AKI的评估有限。给予呋塞米会进一步混淆了对肾损伤的评估。PPV与肾灌注和功能降低有关，原因是负向血流动力学影响、神经内分泌系统的改变如肾素-血管紧张素轴、非渗透性抗利尿激素释放、心钠素的产生、缺氧和高碳酸血症对肾血流的影响。在人类中，PEET与PEEP< 6 cm H2O相比，肾脏并发症的风险增加3倍，PEEP> 6 cm H2O时风险增加17倍。鉴于PEEP的频繁使用和其他可能存在的风险因素，在兽医PPV患者中进行系列肌酐测定可能有助于早期识别AKI。

尽管本研究中大多数动物都放置了饲管，但只有少数动物在PPV期间接受了肠内营养。这可能与本研究中大多数病例的通气时间短有关。如果死亡或脱机迫在眉睫，危重病例的营养支持往往会延迟，这在本研究中很明显，接受肠内营养的患者比例随与通气天数增加而增加。通常会对这些患病动物给予促动力药和胃酸抑制剂。在本研究中，最常见的导致长期PPV的疾病为吸入性肺炎，许多患者在PPV开始前已开始使用这些药物。有证据表明胃酸抑制可增加吸入性肺炎的严重程度，在通气患病动物中常规使用这些药物存在争议。

在人类中，通气病例常见心律失常和低血压，常与胸内高压、镇静剂、低氧血症和使用PEEP有关。低血压通常是由于胸内压力增加和镇静剂的血液动力学作用导致的前负荷减少。由于大多数兽医患者需要全身麻醉进行PPV治疗，低血压可能更常见。肺炎或其他基础疾病引起的脓毒症可能进一步导致患病动物出现低血压。本研究中发现快速性心律失常很常见，可能有许多原因，包括潜在的疾病过程如脓毒症、原发性心肌疾病、低氧血症引起的交感神经张力增加、低血压或麻醉深度不当。与低血压相似，心动过缓也是通气病例可预见的并发症，继发于肺部疾病、肺过度充气和麻醉药物的影响造成的迷走神经刺激。建议在所有PPV病例中持续监测心律和血压，并根据需要提供治疗干预。

通气病例容易出现体温失衡，建议持续监测体温。体温调节可能因麻醉而受损，并可能因潜在的疾病过程而进一步紊乱。在该研究中，低体温非常常见，因此需要积极保温支持。正如本研究的结果所表明的，高热在接受PPV治疗的动物中并不少见，识别真正的发热对于识别感染性并发症非常重要。体温升高可继发于患者-呼吸机不同步引起的肌肉活动或自发模式下的呼吸工作、不适当的主动加温、吸入加热气体和自然降温机制无效。体温升高引起的呼吸频率和做功增加是导致患者-呼吸机不同步的原因，它会增加氧气需求，故主动降温措施可能是通气患病动物管理的一个重要方面。虽然此处未报告，但可通过呼吸机波形来监测患者-呼吸机不同步，并发现潜在病因。

口腔病变(包括溃疡和舌下囊肿)是犬长期气管内插管的已知并发症，在本研究中相当常见。舌肿胀和舌下囊肿可由气管内插管对舌的压力或唾液腺导管的压迫引起。口腔溃疡是由于口腔黏膜磨损引起的，通常与气管内插管、气管内插管扎带、不良口腔卫生、嘴塞或颌骨位置改变造成的创伤有关。口腔黏膜脱水可进一步导致口腔病变的发生。插管后，口腔空腔可迅速被病原体定植，这可增加VAP风险，因为72小时内会形成牙菌斑沉积。口腔病变会促进定植，侵入的微生物会经溃疡的口腔黏膜进入全身循环系统。因此，口腔护理方案是通气患病动物管理的一个重要部分，有助于降低VAP的可能性。建议在使用氯己定口腔冲洗和刷牙的同时，经常评估口腔，并努力减少肿胀或溃疡，如重新定位气管插管和合理地使用嘴塞。

角膜溃疡是PPV的一种已知并发症，在兽医文献中报告的发病率为5-10% ，在人类文献中的发病率为23-60%。在本研究中，尽管积极的进行了眼部护理，但仍发生了角膜疾病，这表明需要进一步改善这些病例的眼部管理。早期行睑缘缝合或使用角膜接触镜等手术可能会有所帮助。在人类医学中，已有针对兔眼的既定分级和治疗方案，但在兽医患者中尚未评估。将此类方案适用于兽医通气患病动物可提高我们对该应用的认识和管理。

在本研究中，PPV期间没有动物出现皮肤褥疮。兽医学中尚未发表关于皮肤褥疮发病率的数据，人类患者中也很少报告褥疮性溃疡的发病率，一项研究报告发生率为15.5%。1993年，一只科利犬因伊维菌素中毒在作者所在单位接受了12天PPV治疗，结果出现双肘和胸骨褥疮性溃疡。当时实施了护理方案，包括患者频繁改变体位、使用软垫、定期物理治疗，从那时起，我们机构没有出现PPV伴皮肤褥疮的病例。

鉴于本研究为回顾性研究，存在许多限制。未进行VAP和AKI等并发症的常规筛查，且患病动物数据可能未得到一致记录。尽管有详细的患者护理记录，但仍无法准确识别通气的重要并发症，如患者-呼吸机不同步和呼吸机诱导的膈肌功能障碍。更准确地识别通气患病动物的不良事件需要具有明确定义的诊断标准的前瞻性研究，类似于VAE算法。接受长期PPV治疗的犬猫的并发症常见且多种多样，强调了对患者进行强化、持续监测的重要性。发现的许多并发症可能很严重，但可以治疗，适当利用设备警报可以提高动物的安全性。兽医特异性监测工具的开发，如VAE标准，将有助于未来的研究，并允许有效的多中心研究。

1. Pena-Lopez Y, Ramirez-Estrada S, Eshwara VK, Rello J. Limiting ventilator-associated complications in ICU intubated subjects: Strate- gies to prevent ventilator-associated events and improve outcomes. Expert Rev Respir Med. 2018;12(12):1037-1050.

2. Ramirez-Estrada. Assessing predictive accuracy for outcomes of ventilator-associated events in an international cohort: The EUVAE study. Intensive Care Med. 2018;44(8):1212-1220.

3. GionfriddoA,NonoyamaML,LaussenPC,etal.Retrospectiveapplica- tion of new pediatric ventilator-associated pneumonia criteria identi- fies a high-risk population. Pediatr Crit Care Med. 2018;19(6):507-512.

4. Kobayashi H, Uchino S, Takinami M, Uezono S. The impact of ventilator-associated events in critically ill subjects with prolonged mechanical ventilation. Respir Care. 2017;62(11):1379-1386.

5. Magill SS, Li Q, Gross C, et al. Incidence and characteristics of vet- erinary associated events reported to the National Healthcare Safety Network in 2014. Crit Care Med. 2016;44(12):2154-2162.

6. Bouadma L, Sonneville R, Garrouste-Orgeas M, et al. Ventilator- associated events: Prevalence, outcome, and relationship with ventilator associated pneumonia. Crit Care Med. 2015;43(9):1798- 1806.

7. Boyer AF, Schoenberg N, Babcock H, et al. A prospective evaluation of ventilator-associated conditions and infection-related ventilator- associated conditions. Chest. 2015;147(1):68-81.

8. SelvanK,EdrissH,SiglerM,NugentKM.Complicationsandresource utilization associated with mechanical ventilation in a medical inten- sive care unit in 2013. J Intensive Care Med. 2017;32(2):146-150.

9. Bonten MJ. Ventilator-associated pneumonia: Preventing the inevitable. Clin Infect Dis. 2011;52(1):115-121.

10. Jaimes F, De L, Rosa G, Gomez E, et al. Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in a developing country: Where is the difference?. Respir Med. 2007;101(4):762-767.

11. Othman AA, Abdelazim MS. Ventilator-associated pneumonia in adult intensive care unit prevalence and complications. Egypt J Crit Care Med. 2017;5(2):61-63.

12. Mathai AS, Philips A, Kaur P, Isaac R. Incidence and attributable costs of ventilator-associated pneumonia (VAP) in a tertiary-level intensive care unit (ICU) in northern India. J Infect Public Health. 2015;8:127- 135.

13. P hu VD, Nadjm B, Duy NHA, et al. Ventilator-associated respiratory infection in a resource-restricted setting: Impact and etiology. J Inten- sive Care. 2017;5:69.

14. Bekaert M, Timsit JF, Vansteelandt S, et al. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: A reappraisal using causal analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(10):1133-1139.

15.Nguile-Makao M, Zahar JR, Francais A, et al. Attributable mor- tality of ventilator-associated pneumonia: Respective impact of main characteristics at ICU admission and VAP onset using condi- tional logistic regression and multi-state models. Intensive Care Med. 2010;36(5):781-789.

16. Hopper K, Haskins SC, Kass PH, Rezende ML, Aldrich J. Indications, management, and outcome of long-term positive-pressure ventila- tion in dogs and cats: 148 cases (1990-2001). J Am Vet Med Assoc. 2007;230(1):64-75.

17. Bruchim Y, Aroch I, Sisso A, et al. A retrospective study of positive pres- sure ventilation in 58 dogs: Indications, prognostic factors and out- come. J Small Anim Pract. 2014;55(6):314-319.

18. Hoareau GL, Mellema MS, Silverstein DC. Indication, management, and outcome of brachycephalic dogs requiring mechanical ventilation. J Vet Emerg Crit Care. 2011;21(3):226-235.

19. Rutter CR, Rozanski EA, Sharp CR, Powell LL, Kent M. Outcome and medical management in dogs with lower motor neuron disease under- going mechanical ventilation: 14 cases (2003-2009). J Vet Emerg Crit Care. 2011;21(5):531-541

20. Edwards TH, Coleman AE, Brainard BM, et al. Outcome of positive- pressure ventilation in dogs and cats with congestive heart failure: 16 cases (1992-2012). J Vet Emerg Crit Care. 2014;24(5):586-593.

21. Trigg NL, Leister E, Whitney J, McAlees TJ. Outcomes of mechanical ventilation in 302 dogs and cats in Australia (2005-2013). Aust Vet Pract. 2014;44(4):698-703.

22. Pierson DJ. Complications associated with mechanical ventilation. Crit Care Clin. 1990;6(3):711-724. Jul.

23. Tobin MJ. Mechanical ventilation. N Engl J Med. 1994;330(15):1056- 1061.

24. Yoshida T, Grieco D, Brochard L, et al. Patient self-inflicted lung injury and positive end-expiratory pressure for safe spontaneous breathing. Curr Opin Crit Care. 2020;26(1):59-65.

25. Mellot KG, Grap MJ, Munro CL, et al. Patient-ventilatory dyssyn- chrony: Clinical significance and implications for practice. Crit Care Nurse. 2009;29(6):41-55.

26. Penuelas O, Keough E, Lopez-Rodriguez L, et al. Ventilator-induced diaphragm dysfunction: Translational mechanisms lead to therapeuti- cal alternatives in the critically ill. Intensive Care Med Exp. 2019;7(1):48.

27. National Healthcare Safety Network. Device-associated module ventilator-associated event (VAE). Centers for Disease Control and Prevention website. Jan. 2017 http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/ pscManual/10-VAE_FINAL.pdf

28. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of Amer- ica. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416. Feb 15.

29. Dalmora CH, Deutschendorf C, Nagel F, et al. Defining ventilator- associated pneumonia: A (de)construction concept. Rev Bras Ter Inten- siva. 2013;25(2):81-86.

30. Mina B, Kyung C. Influence of prevention protocols on respiratory complications: Ventilator-associated pneumonia during prolonged mechanical ventilation. In: Esquinas A, ed. Noninvasive Mechanical Ven- tilation and Difficult Weaning. 1st ed.. Springer; 2016:129-137.

31. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network: Report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007;11(2):R31.

32. Lopes JS, Jorge S. The RIFLE and AKIN classifications for acute kidney injury: A critical and comprehensive review. Clin Kidney J. 2013;6:8-14. 33. Cagle LA, Hopper K, Epstein SE. Indications and outcome associated with positive-pressure ventilation in dogs and cats: 127 cases. J Vet Emerg Crit Care. 2022;32(x):xx-xx.

34. Campbell VL, King LG. Pulmonary function, ventilator management,and outcome of dogs with thoracic trauma and pulmonary contusions:

10 cases (1994-1998). J Am Vet Med Assoc. 2000;217(10):1505-1509. 35. Li YT, Wang YC, Tang JH, et al. The association of ventilator-associated pneumonia with the frequent exchange of endotracheal tube. Int J Clin Exp Med. 2017;10(3):5252-5260.

36. Ismaeil T, Alfunaysan L, Alotaibi N, Alkadi S, Othman F. Repositioning of endotracheal tube and risk of ventilator-associated pneumonia among adult patients: A matched case-control study. Ann Thorac Med. 2019;14(4):264-268.

37. McGovern Murphy F, Raymond M, Menard PA, et al. Ventilator associ- ated pneumonia and endotracheal tube repositioning: An underrated risk factor. Am J Infect Control. 2014;42(12):1328-1330.

38. Nseir S, Lorente L, Ferrer M, et al. Continuous control of tracheal cuff pressure for VAP prevention: A collaborative meta-analysis of individ- ual participant data. Ann Intensive Care. 2015;5(1):43.

39. Jordan P, van Rooyen D. Endotracheal tube cuff pressure management in adult critical care units. S Afr J Crit Care. 2012;28(1):13-16.

40. Valencia M, Ferrer M, Farre R, et al. Automatic control of tracheal tube cuff pressure in ventilated patients in semirecumbent position: A ran- domized trial. Crit Care Med. 2007;35(6):1543-1549.

41. Letvin A, Kremer P, Silver PC, et al. Frequent versus infrequent monitoring of endotracheal tube cuff pressures. Respir Care. 2018;63(5):495-501.

42. Diaz R, Heller D. Barotrauma and mechanical ventilation. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK545226. [Updated 2019 Oct 1]. Jan. Available from.

43. Gammon RB, Shin MS, Buchalter SE. Pulmonary barotrauma in mechanical ventilation. Patterns and risk factors. Chest. 1992;102:568-572.

44. Gattinoni L, Bombino M, Pelosi P, et al. Lung structure and function in different stages of severe adult respiratory distress syndrome. JAMA. 1994;271:1772-1779.

45. Jantz MA, Pierson DJ. Pneumothorax and barotrauma. Clin Chest Med. 1994;15:75-91.

46. Hsu CW, Sun SF. Iatrogenic pneumothorax related to mechanical ven- tilation. World J Crit Care Med. 2014;3(1):8-14. Feb 4.

47. Carroll CL, Zucker AR. Complications associated with increased dura- tion of mechanical ventilation and increased costs in pediatric status asthmaticus. Chest. 2006;130:242S. 4_MeetingAbstracts.

48. Lee JA, Drobatz KJ, Koch MW, King LG. Indications for and outcome of positive-pressure ventilation in cats: 53 cases (1993-2002). J Am Vet Med Assoc. 2005;226:924-931.

49. Boussarsar M, Thierry G, Jaber S, et al. Relationship between venti- lator settings and barotrauma in the acute respiratory distress syn- drome. Intensive Care Med. 2002;28(4):406-413.

50. Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, et al. Incidence, risk factors and outcome of barotrauma in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med. 2004;30(4):612-619.

51. Phongjitsiri S, Coss-Bu J, Kennedy C, et al. The centers for disease con- trol and prevention’s new definitions for complications of mechanical ventilation shift the focus of quality surveillance and predict clinical outcomes in a PICU. Crit Care Med. 2015;43(11):2446-2541.

52. Klompas M, Khan Y, Kleinman K. Multicenter evaluation of a novel surveillance paradigm for complications of mechanical ventilation. PLoS One. 2011;6.

53. Klompas M, Kleinman K, Murphy M. Descriptive epidemiology and attributable morbidity of ventilator-associated events. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(5):502-510.

54. Bouadma L, Sonneville R, Garrouste-Orgeas M, et al. Ventilator- associated events: Prevalence, outcome, and relationship with ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2015;43(9):1798- 1806.

55. Lewis SC, Li L, Murphy MV, Klompas M. CDC Prevention Epicenters. Risk factors for ventilator-associated events: A case-control multivari- able analysis. Crit Care Med. 2014;42(8):1839-1848.

56. Soni N, Williams P. Positive pressure ventilation: What is the real cost?. BJA: British Journal of Anaesthesia. 2008;101(4):446-457.

57. Perreault T, Gutkowska J. Role of atrial natriuretic factor in lung phys- iology and pathlogy. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:226-242.

Slutsky AS. Mechanical Ventilation. Chest. 1993;104:1833-1859.

58. Hayashi Y, Morisawa K, Klompas M, et al. Toward improved surveil- lance: The impact of ventilator-associated complications on length of stay and antibiotic use in patients in intensive care units. Clin Infect Dis.2013;56:471-477.

59. Klompas M, Kleinman K, Khan Y, et al. CDC Prevention Epicenters Program: Rapid and reproducible surveillance for ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis. 2012;54:370-777.

60. Koyner JL, Murrary PT. Mechanical ventilation and the kidney. BloodPurif. 2010;29(1):52-68.

61. Husain-Syed F, Slutsky AS, Ronco C. Lung-Kidney Cross-Talk in theCritically ill patient. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(4):402-414.

62. Vivino G, Antonelli M, Moro ML, et al. Risk factors for acute renal failure in trauma patients. Intensive Care Med. 1998;24:808-814.

63. Prescott HC, O’Brien JM. Prevention of ventilator-associated pneumonia in adults. F1000 Med Rep. 2010;2(15):1-4.

64. Miano TA, Reichert MG, Houle TT, MacGregor DA, Kincaid EH.Nosocomial pneumonia risk and stress ulcer prophylaxis. Chest.2009;136:440-447.

65. Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. InternationalERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 2017;50(3):1700582.

66. Bashar FR, Manuchehrian N, Mahmoudabadi M, Hajiesmaeili MR, Torabian S. Effects of ranitidine and pantoprazole on ventilator- associated pneumonia: A randomized double-blind clinical trial. Tanaf- fos. 2013;12(2):16-21.

67. Koh Y, Kim TH, Lim CM, et al. Risk factors for the development of hemodynamically significant cardiac arrhythmias in patients with mechanical ventilation. J Crit Care. 2000;15(2):46-51.

69. Pham T, Brochard LJ, Slutsky AS. Mechanical ventilation: State of the Art. Mayo Clin Proc, 92(9):1382-1400.

70. Bitker L, Bayle F, Yanis H, et al. Prevalence and risk factors of hypotension associated with preload-dependence during intermittent hemodialysis in critically ill patients. Crit Care. 2016;20:44.

71. Shekerdemian L, Bohn D. Cardiovascular effects of mechanical venti- lation. Archives of Diseases in Childhood. 1999;80:475-480.

72. Adams JY, Lieng MK, Kuhn BT, et al. Development and validation of a multi-algorithm analytic platform to detect off-target mechanical ven- tilation. Sci Rep. 2017;7:14980.

73. Fudge M, Anderson JG, Aldrich J, Haskins SC. Oral lesions with oro- tracheal administered mechanical ventilation in critically ill dogs. J Vet Emerg Crit Care. 1997;7(2):79-87.

74. Huehns TY, Yentis SM, Cumberworth V. Apparent massive tongue swelling. Anaesthesia. 1994;49:414-416.

75. Furness S, Bryan G, McMillan R, Birchenough S, Worthington HV. Interventions for the management of dry mouth: Non- pharmacological interventions. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(9):CD009603.

76. Hua F, Xie H, Worthington HV, et al. Oral hygiene care for criti- cally ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2016, (10):CD008367.

77. Roberts N, Moule P. Chlorhexidine and tooth-brushing as prevention strategies in reducing ventilator-associated pneumonia rates. Nurs Crit Care. 2011;16(6):295-302.

78. Hearne BJ, Hearne EG, Montgomery H, Lightman SL. Eye care in the intensive care unit. J Intens Care Soc. 2018;19(4):345-350.

79. Kousha O, Kousha Z, Paddle J. Exposure keratopathy: Incidence, risk factors and impact of protocolized care on exposure keratopathy in critically ill adults. J Crit Care. 2018;44:413-418.

80. Karayurt O, Akyol O, Kilicaslan N, et al. The incidence of pressure ulcer in patients on mechanical ventilation and effects of selected risk fac- tors on pressure ulcer development. Turk J Med Sci. 2016;46(5):1314- 1322.

81. Hopper K, Aldrich J, Haskins SC. Ivermectin toxicity in 17 Collies. J Vet Intern Med. 2002;16:89-94.