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本文是《2022 ISFM 关于食欲不振住院猫管理的共识指南》上1/3部分，全篇约2w多字,我们慢慢更新大家慢慢看……(⁎⁍̴̛ᴗ⁍̴̛⁎)
临床相关性：食欲不振可能有多种原因，作为住院患者的一种症状或观察结果，在猫科动物临床实践中很常见。鼓励对每个患者进行营养评估，以确定是否需要适当的干预措施。营养不良对猫科动物患者的影响可能是显著的，使疾病永久化，延迟恢复，减缓伤口愈合，并对肠道健康和免疫力产生负面影响。延迟干预可能导致猫的病情恶化；因此，及时控制诱发因素，如基础疾病、疼痛、恶心、肠梗阻和压力，对于优化自愿食物摄入至关重要。管理是多模式的，包括减轻压力、药物和以管饲或肠外营养形式的辅助营养。使用止吐药、镇痛药、促动力药和刺激食欲的药物可能会恢复食欲，但不应延迟放置饲管。饲管通常具有良好的耐受性，并允许以最小的压力提供食物、水和药物，尽管临床医生必须意识到并发症，如造口部位感染和再饲喂综合征。
临床挑战：由于猫独特的新陈代谢和特殊的营养需求，它们很容易营养不良。此外，它们作为一个物种的性质意味着它们在医院环境中容易受到压力，这可能导致食物摄入量减少；之前的负面经历可能会使问题更加复杂。特别是，不适当的临床环境和/或处理可能导致或加剧住院患者的食欲不振，对恢复产生负面影响。由于临床医生或护理人员的担心，推迟诸如放置饲管等干预措施以等待改善，可能会阻碍恢复和恶化营养不良。
证据基础：国际猫科医学协会(ISFM)召集的一个专家小组制定了2022年ISFM共识指南。信息基于现有文献、专家意见和小组成员的经验。
关键词：饲管；鼻饲管；鼻饲；食管造口术；胃造口术；低氧血症；营养评估；营养支持；再饲喂综合征；食欲兴奋剂；厌食
引言
食欲不振是猫患者常见的症状，也是住院期间经常观察到的并发症。不理想的营养可能会对猫产生许多负面影响，特别是考虑到与其他物种相比，猫对蛋白质的需求更高，以及其他代谢适应。此外，住院猫容易受到压力的影响，这可能会影响食欲，影响疾病恢复、伤口愈合和免疫力。除了压力和潜在的病理因素外，可能还有许多其他因素导致猫不愿意吃东西。疼痛、恶心和肠梗阻都必须得到控制，以提高猫的食物摄入，许多策略也适用于门诊患者。营养评估是病例管理的重要组成部分，对治疗和预后有影响；早期干预以鼓励自愿进食或使用喂食管提供支持可以改善结果。
这些指南旨在为从业人员提供工具，以识别需要营养支持的猫，并指导如何以及何时进行干预，以便他们的住院猫患者能够避免营养不良的负面后果。
猫对营养和能量的独特需求
猫的营养需求
猫需要从食物中获得营养和能量才能生存和茁壮成长，虽然一些营养可以通过前体合成(非必需)，但其他营养必须通过饮食提供(必需)。完整的饮食是指提供足够量的所有必需营养素，以防止缺乏或过量。对于商业饮食，有行业建议，有时也有规定什么是完整饮食的管理指南；相关机构包括美国饲料控制官员协会(AAFCo)和代表欧洲宠物食品行业的贸易机构FEdIAF。营养素可分为常量营养素或微量营养素(维生素和矿物质)。宏量营养素包括蛋白质、脂肪、可消化的碳水化合物和纤维。蛋白质、脂肪和可消化的碳水化合物也提供能量，与蛋白质和碳水化合物(3.5kcal或14.6kJ)相比，脂肪每克提供超过两倍的可代谢能量(8.5kcal或35.5kJ)。
制造商必须在猫粮标签上声明饮食是否有营养，但仅从营养信息中很难确定这一点，因为列出的内容非常有限。猫需要大约 40 种必需营养素（表 1），典型的宠物食品标签只强制列出少数几种（例如蛋白质、脂肪），并且不提供消化率或生物利用度的数据。对于治疗性兽医日粮，产品指南提供了更多信息，并且营养成分通常以“喂食”和卡路里为基础提供，后者在比较日粮时更有帮助，因为它可以直接比较不同水分含量的日粮和 能量密度。由于其管理疾病的营养策略，一些治疗性兽医饮食可能无法满足 AAFCo/FEdIAF 制定的所有营养需求。
猫的营养需求在数量和质量上都不同于狗。要求也因猫的生命阶段而异。猫是严格的肉食动物，它们的一些营养特性可能与它们作为猎人的进化有关(图1)。例如，猫比狗(和人)需要更多的蛋白质。缺乏对饮食蛋白质水平的酶适应性，意味着蛋白质分解的速率不根据蛋白质摄入的减少而调整，已经被提出来解释这些高需求。猫的典型猎物是低淀粉和高蛋白，并且已经假设高蛋白需求部分是通过糖异生来满足葡萄糖需求。危重病猫的蛋白质需要量尚未确定，但一个普遍的建议是提供60-80g/1000 kcal。这高于最低维持蛋白需要量，可能是由于蛋白损失增加或代谢和炎症途径改变等因素。因此，据推测，高蛋白和氨基酸的需求是为了尽量减少疾病期间的瘦肉分解代谢。
图1猫比狗和人类需要更高的蛋白质，这可能与它们作为猎人的进化有关。
图片由Sam Taylor提供
尽管蛋白质需求量很高，但猫在代谢上具有灵活性，只要满足最低要求，就可以充分代谢不同的饮食中的大量营养素。此外，虽然碳水化合物不是必需的，但只要经过充分加工并在适当范围内提供，猫就能够消化和利用膳食淀粉。
动物组织中特有或更丰富的其他营养素对猫至关重要。例如，猫不能充分利用β-胡萝卜素（植物基）作为维生素a的来源，需要膳食视黄醇。此外，猫的δ-6-去饱和酶活性很低，这限制了它们的脂肪酸代谢；因此，花生四烯酸是一种必需的营养素。牛磺酸对猫也是必不可少的，在动物组织（尤其是器官）中含量最丰富，而狗可以从含硫氨基酸中合成牛磺酸。虽然维生素d是猫和狗的必需营养素，但对猫来说还有额外的挑战；也就是说，猫从动物源（胆钙化醇）中提取膳食维生素d比从植物基麦角钙化醇中提取更有效。值得注意的是，猫是严格的食肉动物，这并不意味着它们只能靠肉（尤其是骨骼肉）生存。以这种方式进食的猫会出现营养失衡。
猫的能量需求
猫的能量需求取决于几个因素，例如年龄、生命阶段、品种、活动水平和中性状态。需求可以用公式来估计，并且根据信息源有不同的公式。 由于所有估计都与不同程度的错误相关，因此它们都应该被视为一个起点。 能量需求可以表示为成人的维持能量需求或每日能量需求，单位为每天kcal或 kJ。静息能量需求（RER）近似于基础代谢需求，对基本功能很重要，通常用于估计住院猫在笼子休息时的能量需求。
饥饿生理学
当猫进食不足时，会产生代谢反应，以确保利用身体储备为基本功能提供营养。当这种反应发生在没有食物的健康动物身上（“单纯饥饿”）时，与住院动物不同，住院动物的营养不良是导致食物摄入减少和与疾病相关的代谢改变的次要因素（“应激性饥饿”）。
单纯饥饿
在健康动物中，饮食营养用于满足即时需求，节省了储存为糖原和脂肪组织的内源性燃料。多余的能量可以储存为脂肪。当食物缺乏时，需要使用内源性燃料来维持身体功能。随着时间的推移，从使用混合来源(糖原、蛋白质、脂肪酸)转变为使用脂肪酸作为主要燃料来源，同时降低基础代谢率以节约资源(如瘦体重)。血糖将通过肝糖原(糖原分解)维持，当这些储存耗尽时，利用脂肪(甘油)和瘦组织(糖原生成氨基酸、乳酸和丙酮酸)分解代谢产生的底物进行糖异生。葡萄糖也可以循环利用，以确保葡萄糖依赖组织的供应。其中一些组织，如大脑，可以适应使用酮体作为能源。
应激性饥饿
住院治疗的猫通常可以获得食物，但可能食欲下降或没有食欲。这些患者可能处于高代谢状态，由炎症介质和交感神经系统的刺激引起。这会增加能量消耗和蛋白水解，导致负能量和氮平衡，代谢率无适应性降低。尽管这种对能量需求的影响，住院猫的总能量消耗通常低于维持，可能是由于在笼子休息期间身体活动的减少。然而，瘦体重的加速减少会对免疫功能、伤口愈合以及潜在的总存活率产生负面影响。患者的特定疾病也会影响代谢和激素变化的类型和程度。营养支持有助于为患者提供底物和能量，但需要疾病管理来逆转高代谢状态。
食欲不振 —— 一种常见的表现
食欲不振是各种临床疾病的常见症状，并且可能是护理人员注意到的第一个症状，并可能促使兽医进行评估。据报道，食欲不振是猫出现在兽医诊所的第三个最常见的原因。在生病住院的猫中，食欲不振甚至更常见。食欲不振有时也被称为“食欲减退”，描述的是营养摄入减少。厌食症表示完全缺乏营养，零食物摄入。
猫食欲不振的原因
猫食欲不振的原因有很多(见方框)。某些食物摄入量减少的情况是功能性的，有更明显的原因，如颌骨骨折或其他面部损伤；其他情况可能会导致吞咽困难，即猫对食物感兴趣，但无法进食(如牙周、口腔或神经系统疾病)。这可以被称为“假性厌食症”。
一般来说，住院猫食欲不振的最常见原因是导致恶心(伴有或不伴有呕吐)、疼痛或肠梗阻或住院本身的压力(下文将详细讨论)。某些疾病可通过炎性细胞因子直接影响食欲(如肿瘤形成)。
食欲不振的非特异性原因
有一些重要的非特异性因素通常与住院猫的食欲不振相关，这些因素不容忽视，如图2 所示并在下文中进行了描述。
图2 住院猫食欲不振的常见因素。所有这些都必须进行管理，以鼓励自愿进食。
（有关住院猫的痛苦原因，另请参见图 6。）图片由 Sam Taylor 提供
恶心和呕吐
许多导致食欲不振的潜在疾病也会导致呕吐。当没有呕吐时，食欲不振有时可能是恶心的唯一症状。其他迹象包括流涎(图3)，舔嘴唇，远离食物，看到/闻到食物就作呕。基础疾病的管理是最佳的，但止吐治疗试验也是必要的；根据患者的具体情况选择药物，可能包括马罗匹坦、甲氧氯普胺、米氮平和昂丹司琼(表2)。
图3恶心的迹象可能包括恶心或更微妙的迹象(食欲不振，舔嘴唇和远离食物)。图片由Serge Chalhoub提供
疼痛
兴奋和迷失方向疼痛评估和提供足够的多模式镇痛，选择和剂量以避免不良反应，将优化自愿食物摄入。应该定期使用疼痛评分系统，例如猫鬼脸量表、UNESP-Botucatu 多维猫疼痛评估量表和格拉斯哥复合疼痛量表 - 猫，对住院猫的疼痛进行评分并评估对镇痛的反应。可以考虑对食欲不振的患者进行镇痛试验，根据猫的临床状况和任何禁忌症选择药物。
胃肠动力障碍
胃肠(GI)运动障碍可能是包括猫在内的一些物种的危急疾病和手术的常见后遗症；据报道，它尤其与胰腺炎和肝脏脂质沉积症有关，但也与电解质异常、阿片类药物等药物、原发性胃肠道疾病和全身性疾病有关。肠梗阻(活动性降低/缺乏),伴有肠道液体和气体膨胀，导致疼痛和食欲不振，以及液体滞留。受影响的猫可能会出现恶心、腹胀、反胃、腹部不适和腹泻的症状，并有吸入性肺炎的风险。此外，肠梗阻对猫的营养状况有显著影响，例如，减少自愿食物摄入并限制可通过饲管给予的食物量。
肠梗阻的诊断通常是主观的，因为在专业实践之外不太可能获得超声检查和放射线照相之外的胃肠道运动评估。由于吸入性肺炎的风险，以及与口服造影剂给药相关的压力和食物厌恶，通常不再使用造影剂。 超声检查可显示胃充盈程度不适当、胃收缩减少和肠蠕动减少。 十二指肠近端的正常蠕动速率为 4-5 次/分钟，其余小肠为 1-3 次/分钟。正常的胃如果含有一些食物，应该每分钟收缩 4-5 次，如果是空的，则收缩频率会降低。
建议使用促进胃排空的药物进行管理，如胃复安、红霉素或西沙必利（表2），以及早期肠内营养，并在适当时从胃肠道抽吸液体，并使用 止吐剂和镇痛剂，以促进舒适。其他类型的胃肠道运动障碍可能导致住院猫食欲不振，包括在危重患者和麻醉期间报告的胃食管反流，并可能导致食管炎。
治疗住院猫食欲不振的一般注意事项
通过评估处方药及其给药方式，以及及早优化治疗以促进食欲，可以降低食欲不振的风险。许多常用药物可能导致食欲不振（见方框）；因此，审查处方、停用多余和不必要的药物、酌情从口服转为静脉或皮下给药以及避免药物相互作用可能会导致自愿进食的增加。苦味片剂可放入明胶胶囊中，应避免苦味液体。提供给住院猫的食物应该是可口且质量好的。然而，猫科动物的食物偏好在很小的时候就已经确定了，并且可能导致新恐惧症（不喜欢任何新事物或新奇事物；即偏爱食物的某些口味和质地）；因此，向住院的猫展示不熟悉的味道和质地可能会导致食欲不振和厌恶食物。这通常发生在没有获得饮食史、为潜在疾病开出的饮食是新颖的且患者不合口味的情况下，或者住院猫被强制或注射器喂食时。因此，在猫住院期间不应引入此类饮食，并且从不指示强制喂食。
除了恶心、疼痛和肠梗阻的治疗外，还应纠正液体缺乏和电解质异常。脱水可能导致各种负面的临床后果，包括食欲不振。低钾血症与食欲下降和肠梗阻有关，在重症猫中很常见；因此，应该评估血清钾并纠正不足。同样，维生素B12缺乏的猫补充钴胺素可能会带来临床益处，包括改善食欲。
便秘在住院的人类患者中很常见，尤其是老年人，原因包括脱水、疼痛、电解质异常、不活动和不动，以及类阿片等便秘药物。对于猫科动物患者来说可能也是如此，其中包括慢性肾病（CKD）、肥胖、老年、骨关节炎和其他共病在内的风险因素可能会起作用。此外，如果猫习惯在户外排便，或者对猫砂类型/猫砂盆不熟悉，它们可能不愿意使用猫砂盆。如有可能，应要求护理人员提供熟悉的猫砂，或使用软沙，和其他便秘风险因素。排便频率应记录在医院记录中，必要时服用泻药。
对于医院里的任何猫，尤其是食欲不振的猫，都应该考虑减压。减轻压力的策略包括减少噪音、温和的处理和提供舒适的寝具、干净的猫砂和一些藏身之处(见下文)。
综上所述，在治疗住院的食欲不振的猫时，临床医生应将每个患者视为个体，并试图改善所有导致食物摄入不足的因素。
住院猫的营养评估
营养状况应作为第五项生命评估(在体温、脉搏、呼吸和疼痛评估之后)进行测量，并应对每位患者进行评估。这对于处于食物摄入不足的高风险中的重症和住院患者尤其重要。这种评估有助于识别患有营养不良或有营养不良风险的猫以及需要营养支持的猫。营养评估将有助于在饮食选择、所需辅助进食的需求和类型以及哪些患者将从早期干预中受益等方面做出明智的决策。评估病人的营养状况是具有挑战性的，但实际上包括评估猫的体重、身体状况和肌肉状况评分，以及全面的身体检查和饮食记录。评估营养不良风险可能包括的其他因素包括低白蛋白血症、严重呕吐和/或腹泻的存在，以及疾病的预计持续时间和严重程度。患者可能被指定为低、中或高风险(见方框)。
在营养评估的基础上，营养不良的猫可以得到及时的支持，那些有营养不良风险的猫可以得到早期干预，这可以产生更积极的结果。在住院期间应重复营养评估，因为患者的临床状况、食欲和其他因素会随着时间和治疗而改变。然后可以相应地调整进食计划。
住院猫的营养支持:优化诊所环境以鼓励自愿进食
适当地照顾猫意味着首先要了解猫是什么，为什么它的行为方式以及这可能如何影响在诊所满足其福利需求的努力，包括成功地提供营养。
宠物猫保留了野猫祖先的许多特征，野猫祖先被认为是孤独的生存主义者。猫是领土性的，是肉食性的，虽然它们可以与自己的（和其他）物种进行社交，但它们是有选择性的。领土性是宠物猫的一个非常重要的考虑因素，因为它们是“地方结合的”。许多猫无法很好地应对变化，不得不与未知的猫或其他压力源分享自己的领地。猫需要自由和即时地获得它们的资源，自主感也是猫科动物健康不可或缺的一部分。沟通可能是微妙的，不同于社会义务更高的物种所认可的沟通，旨在以非接触/非对抗的方式维护个人和资源安全。
猫的掠食性，以及它们获取和食用食物的方式和地点（见方框），是猫友好进食的重要考虑因素。
猫的感官
猫的特殊感觉对于猫的行为是不可或缺的，包括它们的交流。猫有高度协调的视觉、听觉和嗅觉，以及触觉能力(特别是通过它们的脚垫和触须；图5)，所有这些都已经发展到创造狩猎和生存的熟练程度。在诊所环境中可能会压倒这些特殊的感觉并导致痛苦，因为环境可能是激烈的、陌生的和危险的信号，没有选择逃避。了解这些物种特有的特征，以及在诊所环境中满足每只猫的需求，对于确保心理健康至关重要，而心理健康与身体健康和食欲密切相关。
图5 猫具有高度协调的感官，包括视觉、听觉、嗅觉和触觉（脚垫和触须），在管理住院患者时应考虑所有这些。图片由Sam Taylor提供
