【译文推荐】全新干货！犬猫肠套叠的诊治要点

    消化道的肠套叠是指内脏的一部分套入或内陷进消化道相邻部分的管腔内。肠套叠在犬猫中都可能发生。被套入的部分称作套入部，而包裹套入的部分称作鞘部。肠套叠可发生于大部分的消化道，并已被证实可累及食道、胃和肠道。据报道，最常见的肠套叠类型是犬的回肠肠套叠[1,2]，猫的空肠肠套叠[3]。这两种肠套叠在犬上均有报道[4,5]。肠套叠与多种因素有关，包括运动功能障碍、肠炎、感染（病毒、细菌或寄生虫）、异物、手术史、粘连或肿瘤[2,3,6]。通常没有确定的诱因[2,7]。据报道，胃食道套叠最常见于年轻的德国牧羊犬（一项研究中占比为33%），并与食道扩张或巨食道相关[8]。可能需要高级影像学来确诊，在合适的紧急稳定后，通常需要手术干预。

    犬猫肠套叠的主要临床症状为厌食、嗜睡和呕吐[2,3,5,9]。较少报道的症状包括腹泻（伴或不伴便血）、呕血和体重减轻[2,3,5,9]。胃食道套叠的动物可能有反流和呼吸困难史[8]。临床体征的严重程度和类型部分取决于病患因素、套叠的持续时间以及是完全梗阻还是不完全梗阻。

    与肠套叠相关的常见体格检查表现包括脱水和腹部触诊异常，如疼痛、腹部团块或肠道增厚和扩张。低体温可能在猫上很常见，在一项研究中40%的猫出现低体温[3]。部分肠套叠动物可表现为休克症状，如心率异常、黏膜颜色苍白、脉搏质量较差[3,5]。

    对于怀疑有肠套叠的动物，仔细的腹部触诊可能触及前腹部或中腹部的管状结构。常见血液学检查异常包括低钠血症、低氯血症和低钾血症[5,9]。犬的其他相关临床病理异常包括假性红细胞增多（血液浓缩）、高乳酸血症、低白蛋白血症和白细胞增多伴中性粒细胞增多症[5,6,10]。临床病理学结果将随肠套叠的位置、临床症状的持续时间和严重程度以及肠套叠时的任何并发疾病过程而变化。腹部侧位和背腹位X线投影可显示团块效应和梗阻的证据（图6.1）。胃食道套叠在影像学上可以明显地表现为食道尾部的团块效应。钡造影剂（口服或经灌肠）可诊断肠套叠和梗阻[11]，但超声为准确诊断提供了一种更为敏感和特异的方法[12,13]。在横切面上，超声检查显示肠套叠为一个高回声或无回声中心周围由多个高回声和低回声同心圆包围的靶状结构（图6.2）。在纵切面中，该肠段表现为多条高回声和低回声平行线（图6.3）[12，13]。彩色多普勒可以通过检测供应受影响区域的肠系膜血管中的静脉和动脉血流来预测可肠管的是否可以复原，但即使存在血流，粘连的形成也可能阻止肠管复原[14]。为了避免误诊，病变的多平面扫描至关重要。识别目标病变的半月形或G形高回声中心，以及确认同心圆的总宽度大于8–9mm，对于支持肠套叠的诊断是有用的[15]。

    最近，一份双相CT报告显示，与超声相比，该方法在确认与犬肠道类癌瘤相关的肠套叠的诊断方面具有优势[16]。重点是肠道解剖结构的异常引起肠套叠。因此应谨慎对待对出现肠套叠的老年患犬，考虑动态CT检查以寻找是否潜在肿瘤，并将其作为分期工具。巨食道和吸入性肺炎是胃食道套叠犬的常见症状；因此，在确定胃食道套叠的情况下，或者如果有证据表明呼吸系统异常（呼吸急促、呼吸力增加、低氧血症、胸部听诊异常），可以进行胸部成像。

图6.1 幽门胃套叠导致梗阻和胃扩张的猫的侧位x线投影

图6.2 小肠肠套叠的横断面超声图像

图6.3 小肠肠套叠的纵向超声图像

    彻底的体格检查对于建立一个适当的复苏计划是至关重要的。应评估血流动力学的稳定程度，这反映在脉搏质量、黏膜颜色、心率、意识水平和体温，以及躯干与四肢之间的温度差异。血压和乳酸测量是有用的即时检查，帮助评估灌注。如果评估病患为低灌注状态，且没有明显的液体治疗禁忌症，可静脉注射约10-20ml/kg的等渗晶体液体。输液后应重新评估灌注参数，并根据需要变更液体治疗。

    如果病患血流动力学稳定，但出现脱水，体重、脱水程度和持续丢失量决定静脉输液的速率。脱水应迅速纠正（1至4个小时内），以让病患适合麻醉（图6.4）。

图 6.4 肠套叠病患液体复苏算法

    在放置静脉导管时，可以采集血液进行初步评估，至少应包括红细胞压积、总固体和血糖。条件允许的话，应评估静脉血气、电解质和血清乳酸水平。同时也可以采集血液进行完整的血细胞计数和血液生化。静脉输液的选择可以根据病患的情况进行定制，如果存在任何酸碱或电解质异常，可以在手术前和手术过程中进行适当的处理。例如，如果代谢性碱中毒是由于呕吐和胃肠道中的氯化物螯合而出现的，则选择的液体应为生理盐水（0.9%Nacl），以提供排泄碳酸氢盐和重建正常酸碱平衡所需的氯化物。应注意血钠的水平，因为在肠套叠的动物中，经常发生低钠血症[5-7]。如果出现低钠血症，且病患需要液体推注，则应给患者注射等渗液，以最大限度地减少液体突然转移和快速纠正低钠血症的有害神经后遗症。除非患者在就诊的48小时内报告钠水平正常，否则应假定低钠血症是慢性的，应注意不要在24小时内将钠水平升高超过8–10mEq，以避免脑桥中央髓鞘溶解[17]。

    许多出现肠套叠的动物会有中度至重度的腹部不适和恶心。恶心可以通过注射止吐药治疗，如NK-1受体拮抗剂马罗皮坦，或5-HT3血清素受体拮抗剂，如多拉司琼或昂丹司琼。不建议使用甲氧氯普胺，因为其促动力特性可能会导致肠套叠的加重。

    应通过疼痛评分确定病患的舒适程度，以制定最佳止痛计划。阿片类镇痛药是一个很好的选择，可以根据可得性、疼痛程度和不良反应（如呕吐和呼吸抑制）进行选择。例如，对于轻度至中度腹痛，可选择激动-拮抗剂类阿片药物，如丁丙诺啡；而对于严重不适，可使用更有效的止痛剂，如美沙酮。

    肠套叠继发肠段失活的病患有继发胃肠道坏死和破裂导致脓毒性腹膜炎的风险。这些病患通常会出现与休克和败血症相一致的症状，如发烧、黏膜充血、毛细血管充盈时间缩短、脉搏洪大，需要积极的复苏和支持性护理。如果怀疑感染性腹膜炎，应尽快实施广谱抗生素治疗，因为它已被证明能改善败血症患者的预后（见第11章；腹膜炎）[18]。如果胸片上发现吸入性肺炎，也建议使用抗生素。

图6.5 猫空肠肠套叠术中照片。套入部（黄色箭头）；鞘部（黑色箭头）。

图6.6 三岁雌性绝育德国牧羊犬小肠套叠术中照片。一个月前曾进行肠套叠手术，并在既往肠切除吻合处再次套叠。初次手术未进行肠折叠术。注意肠道失活的区域和多发性浆膜撕裂。

Source:Reproduced with permission from L.R. Aronson, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA, 2014.

    在之前有关88只犬肠套叠的报道中，72只（82%）需要切除和吻合，因为受累肠道坏死和/或无法手动还原受影响的肠道[25]。已有报道在儿科患者中使用腹腔镜治疗肠套叠[26,27]。在一项22名儿科患者的研究中，91%完全通过腹腔镜进行治疗，而2名患者需要转为开腹手术。在这个研究中，46%的患者接受了肠切除术[26]。在兽医学中，已经记录了使用腹腔镜检查来识别受肠套叠影响的肠袢，并额外进行切除和吻合[28,29]。另一个报道在实验中使用腹腔镜辅助气动的方法复位肠道。通过实验让27只犬产生肠套叠，在腹腔镜观察下将CO2注入直肠，并且使用抓钳进行复位，有94%的犬成功地复位肠管[27]。

    虽然大多数病例需要手术干预，但已知人的肠道肠套叠会自发复位[30]并且在犬上也有报道[31]。在这些犬中，临床体征和影像学与肠套叠一致，但在剖腹探查手术中未得到证实。此外，这些犬的临床症状持续时间较短（中位数为2天），并且在超声检查中，与手术证实存在肠套叠的犬相比，肠套叠直径较小且长度较短。建议镇痛或全身麻醉可以使肠套叠松弛和自发复位，因此建议在诱导麻醉后但剖腹探查前重复进行影像学检查。

    肠套叠复位或切除后，肠折叠术可能会减少肠套叠的复发率（图6.7）。该手术是将小肠从十二指肠结肠韧带到回肠的水平并排排列成温和的环状。将相邻的肠袢缝合在一起，缝线穿过黏膜下层[32]。据报道，在一项研究中使用氰基丙烯酸酯组织粘合剂对猫进行肠折叠术，但发现存在不良反应，因此不推荐临床使用[33]。在一项31只犬的研究中，没有进行肠折叠术的22只犬中有6只复发肠套叠，进行了肠折叠术的9只犬中有没有复发肠套叠，这表明肠折叠术降低了肠套叠复发的可能性，且没有明显的不良反应[34]。

图6.7 肠折叠术中照片。肠折叠术前行肠切除和吻合。

    肠折叠术的并发症已有报道，包括肠扭转，肠穿孔伴脓肿形成以及腹膜炎[35-38]。为了调查并发症和复发率，一项对35只犬的研究发现，肠套叠复发率在接受或未接受肠折叠术的病患中无显著差异；然而存在与肠折叠术相关的危及生命的并发症。作者报道，16只接受肠折叠术的犬中有3只（19%）需要进行第二次手术来解决并发症，包括异物阻塞和肠管狭窄[21]。对猫手术治疗肠套叠的回顾性研究显示，肠折叠术可能无法预防猫的肠套叠的复发。在该研究中，术后即刻和术后11个月发生功能性肠梗阻归因于肠折叠术，但没有因果关系的证据，因为肠梗阻的病因是多种多样和多因素的[7]。

    在进行部分肠切除后，建议提交该部分进行组织病理学检查（图6.8）。在对49只动物（31只犬和18只猫）肠套叠的组织病理学报告的研究中，47%的病例能够通过组织病理学检测到可能导致肠套叠的异常情况[39]。如果还提交了来自其他肠段（切除段以外）的活检标本，则85%的病患中存在有助于组织病理学的发现。发现犬最常见的潜在异常是炎症性疾病，而猫更可能患有肿瘤性病变[39]。

图6.8 切除肠段送检组织病理学分析。来源于一只四岁的雄性已去势的西施犬，该西施犬急性呕吐、嗜睡和厌食三天，并有一天的便血史。根据体格检查和腹部超声检查诊断为肠套叠。手术时发现一段约10厘米长的空肠套叠。进行肠切除并吻合。最终组织病理学检查显示轻度淋巴浆细胞性肠炎，但没有肿块或其他明显导致肠套叠的原因。

Source: Reproduced with permission from T. Donovan.

    手术后，应密切监测病患的水合，灌注，舒适度，电解质和酸碱度。电解质和酸碱度应每天评估一次，并尽可能频繁地进行评估，具体取决于术前的紊乱程度。阿片类镇痛药物不仅对患者舒适度很重要，而且可能在预防肠套叠复发方面发挥作用。在一项对接受肾移植的犬的研究中，术后期间接受布托啡诺的犬的肠套叠率从17%下降到3%[40]。据推测，阿片类药物可增加肠道张力，以及非推进性收缩的幅度，并可能减少局部肠壁不均匀性和节段性肠梗阻[41]。病患术后可能会出现恶心和反流，可以使用止吐药和胃酸减少剂，如质子泵抑制剂（泮托拉唑，埃索美拉唑，奥美拉唑）或H2受体阻滞剂（法莫替丁）进行治疗。如果怀疑或证实有肠梗阻和肠内营养不耐受，应考虑使用促动力药物，如甲氧氯普胺和红霉素或阿奇霉素。

    通常在手术后12小时内，当病患处于清醒状态时开始喂食。大量患有胃食道套叠的犬在复位后可能持续存在反流和显著的食道扩张，这可能需要抬高进食姿势[8]。对于虚弱或仍处于厌食状态的的病患，应提供营养支持。在接受胃肠切除术的儿科病例中，早期肠内营养（手术后24小时内）与较低的并发症发生率、较短的住院时间和更快的术后胃肠功能恢复相关[42]。这一点尚未在犬上得到证实，但研究确实报告了早期肠内营养（入院48小时内）对患有胰腺炎的狗的益处，研究表明，肠内营养可以减少胃肠道不耐受，加快患有胰腺炎的犬的自愿进食[43]。鼻饲管是一种侵入性最小的肠内营养方法，放置时不需要麻醉，可能是一种在恢复期为病患提供营养需求的简单方法。其他选择包括食道造口术、胃造口术或肠造口术（见第21章，饲管）。理想情况下，应根据患者的营养状况、愈合潜力和手术时胃肠道的外观，在初次手术时考虑放置饲管。对于难治性肠内营养不耐受病患或严重营养不良且对于通过肠内途径实现完全静息能量需求可能有延迟的病患，应考虑肠外营养。需要监护的重要外科并发症包括伤口开裂、腹膜炎和短肠综合征（如果切除了大部分肠管），以及肠套叠的复发或继发于肠折叠术后的肠梗阻[41]。

    无其他并发症的复位或切除术后预后良好。复发率在3%至27%之间[2，21]，通常在手术后三天内发现，但有报道犬在手术后的三周、猫在首次手术后的12个月出现复发[2，7]。在接受人工复位手术的病患中，复发率似乎比切除和吻合手术患者的可能性更高，但尚未发现导致复发的其他特定危险因素[21]。患有胃食道套叠的动物可能会出现持续性反流，部分原因是巨食道，可能需要调整喂养方案以减少吸入呼吸道的机会。对任何潜在疾病都应进行治疗，以尽量减少肠套叠的复发。肠折叠术可以降低复发风险，但也存在发生严重并发症的可能性。

 此处省略。如需英文原文可联系客服人员。