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作为身体的门户，口腔经常被细菌、寄生虫和病毒侵入。那么，91%的3岁以上的犬和85%的3岁以上的猫被诊断出患有某种形式的牙病就不足为奇了。事实上，根据世界小动物兽医协会，牙齿和口腔疾病是小动物医学中最常见的医学问题。
牙周病是一种常见且严重的牙齿疾病，随着犬和猫的年龄增长和体重下降，牙周病的患病率会增加（方框1）。因此，许多老年患者除了全身性疾病外，还患有晚期牙周病。然而，牙周病是“无声的”，没有明显的临床症状。主人可能会注意到口腔恶臭（“口臭”），而不会将其视为疾病的征兆。同样，他们可能将与牙周疼痛相关的行为变化归因于其他原因，如年龄。方框2中列出了一些常见的口腔疼痛症状。如果车主提到看到这些症状，建议在麻醉下进行口腔检查和全口X光片检查。
如果不进行治疗，牙周病带来的疼痛会增加，导致口腔功能障碍，最终导致牙齿脱落。未经治疗的疼痛还会对全身产生其他影响(方框3)，牙周疾病本身的严重程度与肾脏、心肌和肝脏的组织病理学变化呈正相关。因此，所有患者的牙周疾病治疗都是谨慎的，并且使用镇痛(包括全身麻醉)对综合治疗计划至关重要。然而，许多主人害怕让他们的宠物——尤其是年长的宠物——接受全身麻醉，尤其是对于他们看不见的疾病。兽医护士不仅在减轻患者麻醉风险方面发挥着重要作用，而且还在教育主人了解诊所的协议以帮助保护他们的宠物安全方面发挥着重要作用。
教育客户同意治疗
大多数客户与他们的宠物有很强的联系，并把它们视为家庭成员。因此，客户会保护他们宠物的健康，并担心任何潜在的安全风险。与主人讨论麻醉通常会产生或加剧焦虑感；然而，多花几分钟时间回答问题并教育客户如何评估他们的宠物以识别潜在风险，如何相应地定制麻醉方案，以及诊所遵循的安全预防措施可以帮助他们确保他们的家庭成员得到良好的照顾(方框4)。
兽医护士应该避免“牙科”可以添加到其他手术预约中的思维模式，以避免需要多次麻醉程序。提出这一建议可能会强化这样一种观念，即全身麻醉是应该避免的，而不是被接受为专业牙科护理的必要组成部分(方框5)。相反，讨论应该围绕美国兽医牙科学院(AVDC)关于无麻醉洁牙的立场声明:“兽医医院使用的现代麻醉和患者评估技术将风险降至最低，每年有数百万次洁牙手术在兽医医院安全进行。”
客户也应该意识到牙周病的严重性和牙周治疗的好处。牙周治疗需要治疗受影响的牙齿和任何有牙周病迹象的支持结构。除了全面的牙齿清洁——使用电动或手动器械进行洁牙(去除龈上和龈下的牙菌斑和牙结石)、牙齿抛光和口腔检查——牙周治疗还包括以下一种或多种程序:牙龈刮除术，用于去除龈袋中的牙菌斑、牙结石和碎屑；根刨；牙周瓣；再生手术；牙龈切除术-牙龈成形术；和局部应用抗菌剂。这种疗法由受过训练的兽医保健团队成员在患者全身麻醉下进行。虽然这种疗法对主人来说似乎很有侵入性，但他们应该确信，结果将是一个更健康、无痛苦的宠物。
制定麻醉治疗方案
为牙周治疗做准备的患者需要个体化的计划和个案管理。必须进行从头到尾的全面体检，并建议进行全面的血液学和生物化学检查。对于老年患者(即，那些已经完成其预期寿命的75%至80%的患者)来说尤其如此，因为系统性疾病或慢性口腔感染的可能性增加了，并且可能没有被主人认识到。
兽医牙科团队成员应提前阅读患者的麻醉记录，以确定术前血检和心脏状况中的任何问题来源，并在需要时计划支持。如何评估这些参数的细节可在别处获得。常见的考虑因素包括:
心脏杂音.如果检查时听到杂音，是否建议进行心脏检查？如果是，是否完成，团队是否有报告？
肾病.该患者的肾脏指标是否增加，麻醉前是否有预负荷液体的计划？
在手术当天，一切都应该仔细计划和提供。尤其是老年患者，在麻醉诱导前进行心电图(ECG)检查，可以发现听诊时不明显的问题，如室性早搏、心脏传导阻滞或其他心律失常。基线心电图有助于选择正确的药物或决定是否重新安排心脏会诊。对于患有肾脏和心脏疾病的老年患者，基线血压也是有帮助的。
在对任何患者进行诱导之前，务必确保所有麻醉和牙科设备正常工作。每天进行任何麻醉之前，必须对麻醉机进行测试。
疼痛的来源和传导
兽医治疗的大多数疼痛分为两类:躯体疼痛和内脏疼痛。躯体疼痛通常是尖锐的，来自皮肤、肌肉和软组织等部位，可能由炎症或外伤引起，包括手术期间的组织损伤。牙痛通常是躯体疼痛。内脏痛，被描述为弥漫性和钝痛，一般来自内脏。所有的牙科手术，从日常清洁到拔牙再到手术切除口腔肿块，都会引起不同程度的疼痛。
当组织受到损伤时，无论是手术还是受伤，中枢神经系统都会通过一个称为伤害感受的过程来识别疼痛刺激。伤害感受包括4个步骤:转导、传递、调节和感知。
转导:痛苦的刺激被转化成一种行进的神经冲动。有效抑制转导的药物类别有阿片类药物、局部麻醉剂和非甾体抗炎药。
传递:神经冲动传到脊髓背角；然后从脊髓到脑干；然后沿着感觉束到达大脑。抑制这一步骤最有效的药物是局部麻醉剂。
调节:某些过程可以中断、抑制或加强脊髓内的传输脉冲，从而改变大脑对疼痛的感知。
感知:大脑认为这种冲动是痛苦的。体感皮层负责对疼痛的高级处理和感知。感知被许多种类的药物抑制，如α-2激动剂、吸入麻醉药和阿片类药物。
牙科患者的有效疼痛管理
由于伤害感受的不同步骤受到不同类别药物的抑制，麻醉和止痛疼痛管理计划应使用多种药物类别来有效控制疼痛的传递和感知。这被称为多模式镇痛。接受多模式镇痛治疗的患者总体上副作用更少，镇痛效果更佳。
多模式止痛技术也有助于防止所谓的紧张现象。当疼痛信号不断轰击脊髓时，就会发生饱和，增加脊髓神经元的兴奋性，并最终导致更严重的情况，如异常性疼痛和痛觉过敏。这些信号可能来自未治疗的疾病或治疗过程中不适当地控制疼痛。
阿片类药物和局部止痛剂已被证明能减少紧张的发展；然而，在受伤后(如手术后)给药时，其效果不佳。因此，应尽可能预防疼痛，而不是治疗疼痛。这样，手术后的疼痛可以明显减少。
超前镇痛
超前镇痛是在手术前给予镇痛药，目的是减轻术后疼痛。虽然超前镇痛可以防止致敏，但不能消除术后疼痛；因此，术后镇痛剂也是必要的，以确保舒适的恢复。
在牙科患者(以及所有外科患者)中，适当的术前镇痛药和镇静剂具有以下益处:
减少静脉置管期间的患者压力
减少其他药物的剂量，如吸入麻醉剂
提供超前镇痛
提供一个平稳的恢复期的最佳机会
在患有牙周病引起的口腔疼痛的动物中，适当的术前用药包括使用阿片类药物来降低交感神经刺激、心率、心肌需氧量和心律失常风险，以及阻断中枢敏化。非甾体抗炎药(NSAIDs)可降低外周炎症反应的严重程度。因此，阿片类药物和NSAID的组合被确定为比单独使用任一种药物更有效。
全身麻醉
全身麻醉是进行所有口腔手术的必要条件，包括牙周治疗。全身麻醉可以使用吸入剂或注射剂来维持。然而，如果使用注射技术，气道应始终用气管内导管，以防止吸入唾液、碎屑和冲洗液。对全身麻醉的全面讨论超出了本文的范围。
局部麻醉
当患者处于全身麻醉时，局部麻醉提供术中和术后镇痛。如果在手术开始前进行局部麻醉，手术期间对全身麻醉药物的需求可能会减少，这有助于保持血压。此外，如果在手术结束时，在恢复前给药，可提供术后镇痛。局部麻醉药物也有助于通过阻断来自受影响区域的所有感觉输入来阻断中枢敏化，从而提供完全的疼痛缓解。
局部牙科神经阻滞是兽医牙科多模式计划的一大补充。兽医护士管理起来相对较快，并且只需要很少的材料和设备投资(方框6)。他们的使用也促进患者快速恢复正常饮食，这是主人所赞赏的。虽然局部麻醉技术通常用于需要拔牙的患者，但对于患有严重牙周病或导致腭外伤的咬合不正的患者同样有价值。
将区域神经阻滞纳入牙科治疗方案对于提供最佳患者护理是必要的。局部牙科阻滞使用注射的局部麻醉剂来阻断伤害感的传递步骤，导致受影响区域（通常是口腔的整个象限）暂时完全丧失感觉。然而，这种感觉丧失可能导致术后软组织的自我伤害；因此，兽医护士在恢复期应意识到这一风险。
选择局部麻醉剂
许多局麻药是可用的；然而在兽医学中，利多卡因和布比卡因是最广泛使用的。表1提供了常用局部麻醉剂的剂量信息。值得注意的是，如果牙龈组织严重发炎，发炎组织的pH值较低会降低局部麻醉剂的效果。
利多卡因
利多卡因是一种短效药物，起效迅速(< 5分钟)。如果兽医只是寻求术中止痛，这是一个很好的选择。此外，如果兽医希望在患者清醒时局部麻醉剂被代谢掉，利多卡因将是区域麻醉最合适的选择。
当使用利多卡因时，兽医保健团队必须记住，猫比犬对其影响更敏感，其总剂量是累加的。兽医护士还必须注意中枢神经系统的兴奋。利多卡因给药的潜在副作用可能导致惊厥。
布比卡因
布比卡因是一种长效药物，起效时间较长(15-20分钟)。据报道，效果持续3到6个小时，取决于放置的位置。
猫对布比卡因高度敏感。此外，布比卡因的毒性剂量大于2 mg/kg总剂量。由于其高心脏毒性，布比卡因不应用于恒速输注。局部阻滞的总剂量是相加的。使用布比卡因时，兽医护士必须注意神经毒性和心脏毒性并发症(如震颤、癫痫发作、心脏抑制、心室颤动、心搏停止)。
混合利多卡因和布比卡因在镇痛方面没有任何益处，但混合物的作用持续时间介于单独使用利多卡因和单独使用布比卡因之间。这并不是说混合物无效；然而，作者（TM）认为，基于牙科临床环境中的实际证据，普通布比卡因用于牙科区域神经阻滞。
其他药物
在局部药物失效后很长一段时间内，在局部阻滞中加入阿片类药物可以改善术后镇痛。在一项比较8只犬单独使用布比卡因和布比卡因加丁丙诺啡(15mcg)的研究中，3只犬在给药后72小时表现出镇痛，而2只犬在用药后5天表现出镇痛。
一些局部麻醉剂在添加血管收缩剂(肾上腺素或右美托咪定)后会更有效，这有助于通过抑制麻醉剂吸收到局部血管中而使药物在该部位停留更长时间。右美托咪定不仅是镇痛剂，也是镇静剂，经常用于术前用药。此外，它还会导致外周血管(包括牙龈血管)收缩。当与局部麻醉剂结合使用时，右美托咪定已被证明可增强麻醉效果并延长利多卡因等药物的作用时间。
区域神经阻滞
区域神经阻滞的精确管理需要理解头部的神经和血管解剖。三叉神经和神经节将疼痛信号从头部的组织和骨骼传递到大脑。三叉神经有三个分支:眼神经、上颌神经和下颌神经。当这些分支进入或离开小骨孔(开口)时，大多数牙神经阻滞被放置在这些分支周围。每条神经旁边都有一条静脉和一条动脉，增加了血管内注射的可能性；因此，在继续注射前，必须先吸出注射器。当使用谨慎的技术并遵循推荐的剂量时，作者从未经历过不良副作用或并发症。
兽医护士和临床医生都应该在实际操作前在尸体上练习局部阻滞。除了血管内注射之外，不适当放置的牙齿局部麻醉剂的可能并发症包括注射神经鞘，导致神经损伤并导致长期神经功能障碍，以及罕见的球后出血。兽医护士可以掌握这些阻滞，帮助临床医生节省时间和精力。实践培训可通过各种途径获得，如全国会议上的研讨会和年度兽医牙科论坛。
牙科手术中最常用的区域神经阻滞是眶下阻滞、下牙槽阻滞、下颌阻滞和上颌尾部阻滞。进行这些阻滞时，建议将针尖放在孔的开口处或几乎不放入孔内。一旦已经输送了局部麻醉剂，可以施加手指压力以迫使药剂更深地流入孔中，从而驱动孔远端的麻醉作用。
在将针和手放入口腔进行任何局部阻滞之前，应确保患者处于稳定的麻醉平面。
眶下阻滞
在第三前磨牙远根上方的凹陷处触诊眶下孔，并将针头插入管开口之前或管内（图1）。该块可使同一侧的前磨牙、犬齿和门牙以及牙齿颊侧的骨和软组织脱敏。兽医护士在对短头患者进行此封堵时应小心，因为孔靠近眼球、视神经和视神经的血液供应。针头放置不当可能会穿透眼球或导致球后出血，导致严重并发症，如眼球突出。
图1.眶下孔开口（箭头）。
下牙槽骨阻滞
下牙槽神经位于下颌管内，邻近下颌牙根（图2）。首先定位下颌支，然后感觉内侧的孔，就可以找到孔。该阻滞可通过口内或口外途径进行。作者（TM）认为，当患者处于适当的麻醉平面时，口腔外入路更容易实施。
图2.下颌支附近孔开口(箭头)。
该阻滞使与该块同侧的所有下颌牙齿和骨骼以及下颌舌侧的软组织脱敏。为了避免阻塞舌神经，执行注射的人应该使针靠近下颌骨和孔。如果舌神经被阻断，患者可能会在恢复过程中咬伤并损伤其舌头。
下颌阻滞
下颌神经阻滞也称为中间神经阻滞。尾侧、中间和嘴侧颏神经在下颌骨体内从下牙槽神经分支，并从位于嘴侧下颌骨侧面的它们各自的颏孔出来。在犬身上，中颏孔位于第一或第二下颌前磨牙的正下方（图3）。在猫中，它位于下颌犬齿和下颌中点的第三前臼齿（猫没有第一或第二下颌前臼齿）之间的中间。在非常小的动物中，几乎不可能感觉到孔，因此针应该在下颌系带之前进入粘膜，并前进到孔开口之前。计算出的局部麻醉剂体积被储存起来，数字压力可以用来将局部麻醉剂“驱动”到神经离开的孔开口。该阻滞麻醉口腔粘膜和唇孔前方至中线。
图3.(A)中间颏孔的开口(箭头)。
图3.(B)下颌阻滞。
进行颏部阻滞时应谨慎，因为阻滞颏部神经分支会导致下唇和牙齿喙部对颏孔的脱敏。此外，中间颏孔可能无法触及和/或直径太小，甚至连细针都无法成功插入，尤其是在猫和小型犬中。
上颌尾部阻滞
这种阻滞影响上颌神经的所有分支——眶下神经、翼腭神经、腭大神经和腭小神经。它特别适用于阻挡上颚的大部分，包括骨头、牙齿和牙龈。该封闭剂还可降低相应侧的软硬腭粘膜的敏感性。为了实施该阻滞，针沿垂直于腭平面的背侧方向(即成90°角)前进，直接穿透上颌第二磨牙牙根后面的粘膜(图4)。针头不需要推进很远(3-5mm)。对于小的、短头的或猫的患者应格外小心。可能会发生无意中放入眼腔的情况。
图4.(A)尾部上颌阻滞放置区域(箭头)。
图4.（B）犬科患者的尾部上颌阻滞。对于短头患者，必须小心不要进入眼腔。
评估有效性
在人类牙科中，通过询问患者是否在目标组织中脱敏来测试局部阻滞的功效。因为兽医患者缺乏同样的直接沟通技巧，兽医团队必须依靠其他标记。确认局部阻滞有效的最可靠方法之一是稳定、平稳的呼吸率。当局部神经阻滞有效时，疼痛信号不会传导，因此不会到达大脑引起交感神经反应(呼吸频率增加，心率增加)。这允许使用较低百分比的吸入麻醉剂，并且随后减少了吸入麻醉剂的副作用。
当临床医生开始牙科手术时，兽医护士应该监测患者的血压、心率和呼吸频率。如果这些随手术操作而增加，则阻滞位置不正确或没有足够的时间开始。如果根据所使用的局部麻醉剂已经过了足够的时间，并且兽医认为开始的时间不是问题，如果没有超过最大总剂量，可以重复阻滞。
术后镇痛
通常情况下，区域神经阻滞的效果会持续到患者康复和出院回家。如果兽医开了注射用非甾体抗炎药并在牙科手术期间给药，它也可以持续提供长达24小时的镇痛。主人喜欢他们的宠物在回家时吃东西，并且整个晚上都很舒服，因此这种术后镇痛水平也有助于提高对后续专业护理的依从性，这对成功治疗牙周病至关重要。
建议在牙科手术后的几天内继续进行疼痛管理。术后镇痛剂的可用选项取决于患者的需求和宠物主人的能力，包括咀嚼片、口服液和透皮贴剂。如果需要，可将阿片类药物与NSAID结合使用，为患者提供更好的镇痛效果。
结论
2010年，一项兽医使用研究表明，当作为焦点小组的一部分被问到时，许多宠物主人只是认为定期接种疫苗是适当的健康兽医护理。他们不容易理解常规检查(包括口腔检查)和预防保健的必要性。兽医护士可以在推荐专业的牙齿护理和教育客户关于他们宠物的口腔健康方面发挥关键作用。作为倡导者，兽医护士可以帮助他们的患者避免口腔感染和疼痛，甚至可以帮助他们活得更长。
