153-2012-0258
01
基础病史
02
检查
2.1临床检查
右前肢间歇性支跛，体重：17KG. 体温：38.7，心率：115次/min，BCS:5/9，触诊未见明显疼痛，右前肢内侧骨性凸起，呼吸正常，听诊无心律不齐等，神经学检查未见明显异常。
2.2影像学检查
2.3实验室检查
术前血常规，血液生化，NT-proBNP，血凝均处于正常范围，未发现明显内科问题。
03
手术
3.1术前准备
3.1.1麻醉计划准备
术前检查未发现潜在疾病，术前ACP0.04mg/kg镇静/Ⅳ，美洛昔康0.2mgkg镇痛/sc，头孢唑林25mg/kg消炎/Ⅳ，propofol6mg/kg诱导/Ⅳ，术中异氟烷维持，液体支持。
3.1.2手术前矫形计划准备
确定解剖轴
骨骼解剖轴是骨干中线，可以将骨干中线向两端延伸，这样解剖轴可以扩展到骨骼的干骺端和相邻的关节，解剖轴在额状面上可以是直线，在矢状面上可以是弧线，前屈与翻转角度在冠状面与矢状面正常生理角度都应小于10度。
根据解剖轴做截骨规划
测量首先应对骨干的双侧关节面定位，垂直于相邻骨干方向做延长线，找到两个平面的畸变发生点（CORA），做各自解剖轴线，额状面的外翻角为α，矢状面的前屈角为β，分别测量其角度，因为在X-ray上前后位，右侧均能观察到单顶点成角畸形，这种类似于双平面成角畸形的实际上是位于“斜面”上的单平面成角畸形，那么我们需要通过三角函数去计算这个矢量畸形斜面的平面角度以及畸形角度，从而计算得出需截骨平面及角度；
利用反正切函数计算矢量畸形平面=arc tan（β/α）；
再计算需截除骨的矢量畸形角度=√￣（α²+β²）；
利用三角函数计算需要截除三角形的外侧边长=CORA处横径*tan（矢量畸形角度）
3.1.3手术器械的准备
该手术应备有：常规软组织器械包，中号骨科基础器械包，骨科钻锯动力系统，M号PRCL器械包及相应植入物。
3.2手术过程
3.2.1手术通路
采用经典桡骨头外侧通路，沿桡骨外侧缘为中心，从桡骨中段至远端切开皮肤，同样钝性分离皮下脂肪，浅筋膜，牵开分离深筋膜，暴露桡骨干；在拇长展肌靠近其起始部，并平行于拇长伸肌，做一切口暴露出尺骨后外侧面。
3.2.2桡骨尺骨截骨术
桡骨截骨需要找到术前规划的截骨位置（CORA），可通过桡腕关节平面或直视骨畸形位置于矢量平面做截骨术，截骨量角度应与规划一致，在尺骨的截骨上整个截骨面都应该是倾斜的，以便旋转复位与后期的骨愈合，需要注意进行截骨前需要使用尺子进一步测量截骨处桡骨的直径，使用角规测量截骨角度，与额面的矢量平面。
3.2.3断端复位
本病例的复位是在桡骨远端平面，垂直于中央腕骨方向通过两颗位置螺钉固定骨板，通过旋转远端与近端关节平行面与截骨面对合，（这个远近端平面可通过植入克氏针或放置JIG确定），持骨钳夹持近端，根据掌骨与肱骨的骨轴的对比与两个骨平面的关系确定最终锁定位置，但掌骨在比较好的生理位置时，两个骨平面可能并不完全在一个水平，这是需要根据经验对骨板进行一定程度的塑形，该病例有塑形，需注意的是截骨面的缝隙不建议太大，可以使用横向加压 功能，减少骨缝隙。
3.2.4固定与检查
本病例使用了9mm的PRCL骨板，最近段与最远端和截骨面两侧都使用了双层皮质螺钉，中间采取了双侧的锁定螺钉达到了坚强的内固定，游离尺骨，在截骨面一周填塞人工骨。
3.2.5缝合
常规闭合软组织创口。
3.3术后评价
术后机械轴是连接近侧关节和远侧关节中心点的直线确定骨骼机械轴，无论在额状面上还是矢状面上，机械轴永远是连接两个关节中心点的直线，总体评估骨板与螺钉位置，截骨位置，矫正角度，脚的长度均符合手术预期，常规消炎止痛消毒，前期可适当包扎压迫。
该病例三天恢复运动功能，五天出院，因特殊原因，不能及时复诊，据宠主一个月三个月视频反应，恢复情况良好，运动与支撑功能恢复良好，宠主反应前肢肌肉也有明显增多。
04
讨论与小结
这类疾病大多是因为骨骺的骨折与损伤；在完全的生长板骨骺滑脱在X-ray的监测相对容易识别，但部分骨骺的闭合可能需要MRI去确定生长板损伤的程度，骨干骨骺的挫伤程度；当骨骺部分或过早出现闭合，可能会导致：长骨缩短，成角和旋转，其临床意义取决于动物年龄和损伤部位，很多开始损伤后，也就出现一过性的临床症状，临床检查并非那么容易诊断，在怀疑的病例中快速生长期可以采取X-ray的连续监测，这样也会比较具有诊断意义，如早期患肢明显缩短与变形，也可通过骨骼的形变做出过早骨骺闭合的诊断，在发生严重畸形之前早诊断早介入治疗，某些病例中可以避免手术或截骨的结果。
诊断完这类疾病后，针对不同的salter-harris分型以及年龄，在只有少量生长或者轻微畸形的犬可以不用治疗，部分需要通过不同的方式或手术操作去干扰他的发展或者说矫正他存在的问题，手术前需要充分做好评估（包括是否可能同时出现肘关节问题），以及手术方案，手术计划的可行性，主要包括各个平面的肢体偏差严重程度，患肢与健肢长度差异是否可以调整到可接受程度，生长板是否已经完全闭合等等；一般成年犬过早的骨骺闭合导致的骨骼畸形，通常都是通过截骨治疗，但这只能纠正角度，不能改变其长度。所以早期诊断以及分型需要更加多的经验或者借助于高阶影像学。
治疗这种疾病幼年动物靠近生长板处滑脱性骨折，应尽量解剖复位，应考虑使用光滑的钢针或用皮质螺钉去固定，避免阻碍幼年动物骨生长的风险，在未成年需截骨矫形的动物需要考虑的需更多，如同时存在肘关节问题，手术方案，截骨位置的选择跟预后相关性较高；在成年需要截骨的动物上应注意做好术前规划，特别在多处，多平面畸形的病患上，需要明确那部分的畸形可能是导致他临床症状的原因，截骨平面截骨凉的确定都非常重要，畸形矫正属于高阶骨科，这依赖于术者有丰富的骨科手术经验。
参考文献：
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来源：《东西部兽医》杂志 何政伟 杨美玲
