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“现在科室的奖金都不如刚上班那时候的奖金了”一位工作了七年的大三甲医院外科护士向医脉通说道，“工作量相比以前增加了不少，但收入却下降，真是感觉越忙越没钱。”
在网上，也有医护人员发帖称：我们医院要降薪30%！病人越来越多，却还要降薪，真是心寒……辛辛苦苦，到手5、6千……下面也有跟贴的主治医生表示，降薪后一个月到手三千多。
工作量增加，薪酬却下降，这明显不是一个合理的因果关系，因此，在一片吐槽声中，医护降薪问题再度成为热议话题。
过去的疫情三年，我们的医护人员表现出来的无私奉献、不畏艰险的精神让全国人民为之动容，现在不说“论功行赏”——升职加薪，怎还反倒降薪了呢？
降薪的背后，是医院在亏损的“浪潮”中无法“上岸”
公立医院具有公益属性，有财政补助，因此从这个层面来谈亏损是不合适的。但是，从实际情况出发，被医院视作“救命稻草”的财政差额补助收入，并非理想中那么容易，真实情况极为复杂，医院实则还是“自负盈亏”。
根据《国家卫生健康委办公厅关于2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》：2020年，全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25个百分点；753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%，较2019年增加25.89个百分点。全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，较2019年下降3.6个百分点；医院资产负债率为44.09%，与2019年基本持平。
根据《国家卫生健康委办公厅关于2021年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》：在运营管理方面，在二级公立医院总体运行平稳的背景下，仍有43.87%的医院出现了亏损情况。
“自负盈亏”之下，公立医院的亏损情况客观存在。
那么，为何会亏损呢？我们从几个方面分析一下：
一、学科“遇冷”：生育热潮降温
近日，话题#多地妇产医院今年分娩量下降#登上热搜。红星资本局从全国多地妇幼保健院产科了解到，今年以来分娩量下降了，病床不再紧张，大家的工作也不像从前忙碌了。
贵州省某县妇幼保健院一名妇产科医生介绍，今年该院的分娩量较同期下降了近30%，县城内三家公立医院的新生儿出生率都在降低，医护的薪资也受到影响。
从一些官方数据中也可以看出，近几年生育热潮持续降温——
据国家统计局数据显示，2022年末，全国人口141175万人，比上年末减少85万人。据国家发改委发布的《2022年人口相关数据》，2022年全国人口总量略有下降主要是由于出生人口减少，一是因为育龄妇女持续减少，2022年全国15-49岁育龄妇女人数比上年减少400多万人，其中21-35岁生育旺盛期育龄妇女减少近500万人；二是受生育观念变化、婚育推迟等多方面因素影响，2022年育龄妇女生育水平继续下降。
在这样的背景下，妇产科已开始慢慢从舞台中央退居边缘，而风光不再之后便是现实且冰冷的待遇下降。
当然，当产科“遇冷”之后，儿科还会远吗？因此，在这一点上大家要有心里准备。
二、绩效改革：DRG/DIP付费
按照国家医保局的计划，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。而距离这个目标仅剩2年时间，因此在今年，改革加速、扩面下沉是必然趋势。
但在这个必然的改革趋势之中，由于医保部门不会用、医院管理跟不上、医务人员难适应等因素，导致医务人员的利益直接受损。
尽管医保局明确规定不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入挂钩，但私下里，不少医院阳奉阴违已是公开的秘密。
据“八点健闻”报道，2022年年初，浙江省一家三甲医院的心内科，就曾因执行DRG后科室出现亏损，亏损的部分要由科内医生分摊，最后导致医生大幅降薪，一度要罢工。
在一堆复杂的计算规则面前，曾经的外科医生只需担心高难度的手术是否能顺利完成，而现在，一位肝胆外科医生告诉“八点健闻”，他还需要担心的是“这次又要亏多少钱”，只要一出现并发症，住院天数增加，“可能做很多其他手术的结余都补不回。”
DRG改革之下，权衡利弊成为医生一种日常的“折磨”。诊疗天平的一端是患者的实际需要，另一端则是费用支出。
然而，就算医生为了平衡把自己逼成了一个“算账熟练的会计师”，很多时候，由于没有经验，由于规则不清，还是要面临着亏钱，扣钱甚至是补钱的困境。
因此这也就是为何上文中有医务人员反映——如今工作量增加，而收入下降，这是因为在不详细、不清晰的规则面前，很多时候只会“做多错多”。
回归理性来讲，DRG/DIP付费方式在许多医院其实尚不成熟，在这种背景下，如果要强行和医务人员的薪酬挂钩，其实是有失公平的，且会打击大家的工作积极性。
三、支出增加：人力+基建
当前公立医院的入不敷出，与其远超过自身能力的基础设施建设及源源不断的各类医疗设备投入等有很大关系。
哪怕是疫情时期，依旧阻挡不住“医院基建潮”。比如河北的省级医疗基建项目从2019年的0个，跃升至2023年的15个；广西从2019年的19个，跃升至2023年的41个；天津从2019年的16个，跃升至2023年的28个……
而基建上要投入的资金可想而知，也正因为它数额巨大，近些年也成为了院长贪污的“重灾区”。
基础建设起来了，随之而来的就是要投入各类医疗设备，补充人力资源，这都需要很大的投入。
特别是人才引进方面，要有合适的薪酬、还有科研经费等等，倘若医院本身营收不好，只能“羊毛出在羊身上”。
四、其它方面
比如许多医院受疫情影响，元气大伤，如今尚未恢复。
也比如有的医院并没有自己的核心竞争力，也不具备转型升级的能力，医院管理的前瞻性不够等等，都可能会持续造成医院亏损、医务人员利益受损。
急需“上岸”，总不能一直“摸着石头过河”
导致医护人员工资下降的原因是多方面的，抛开一些无法左右的时代因素，有些原因是值得去改进的。
譬如被大家诟病已久的DRG/DIP付费模式。
DRG/DIP本身是一种医保支付的工具，它是为了达到医疗质量与费用两者平衡，有效减少“大处方”、“大检查”等过度医疗现象，从而提升医保基金使用效率，切实维护参保人权益。
换句话说，它的产生与存在从来都不是为了要与医务人员的绩效挂钩，要去克扣医务人员的工资，因此只要把这个付费方式规范好，大家都还是有“出路”。
不过，正如医改专家徐毓才在其文章中所说的那样：“要解决DRG/DIP推进过程中出现的问题，需要对医保、医院管理诸多方面进行系统性改造，这是慢活，不是一天两天，一月两月，甚或一年两年的事。DRG/DIP按病种付费，任重道远，需要各方共同努力，医、患、保、管，一方也少不了！”
说实话，在这个尚需规范、还不成熟的付费规则面前，有些医院阳奉阴违的与医务人员绩效“捆绑”，何尝不是对医务人员的压榨。
那么，当前还有什么好的“出路”呢？
目前年薪制是正在积极探索的方式之一。
三明市人民政府公开的资料显示：年薪基数不再区分医院等级，全部按医务人员职称核定基本年：主任30万元、副主任25万元、主治医师20万元、住院医师15万元；技师、药师为同级别医师的80%；护师为同级别医师的70%；行政后勤人员为医师平均年薪的40%；村卫生院人员10万元。书记(院长)的基本年薪为；市级医院50万元、县级医院40万元、市级专科医院30万元。
这样的年薪制度，将切断个人薪酬与科室收入之间的联系，得到许多医生的支持。国家卫健委和国务院医改领导小组也多次印发意见，明确要求借鉴三明做法，鼓励各地探索年薪制发放薪酬。
不过在推进的过程中，也是难题不断：
1. 在支出和收入无法估算的情况下，如何能确定医生、护士、管理人员的薪酬？
2. 一旦设立年薪制，会不会衍生出很多“躺平派”？会不会抑制大家的工作积极性？
因此，年薪制能不能全国铺开，还需观望。
在现状尚需时间改变，在借鉴之法还不成熟的情况下，我们的医务人员在薪酬改革这条路上可能还有一段难走的路，而且随着DRG/DIP付费模式的不断推进，扩面下沉，许多医院还是会碰到以上困境，而对于这些医护人员而言，他们所面临的挑战还在后头……
不过，我们也要保持乐观。从近期的种种信号来看，它已经是在发生改变了，而且从时代的进程来看，改革是势在必行的。
我们已经走过了“以药养医”的时代，现在迎来了“集采时代”和“DRG付费时代”。时代是滚滚向前的，我们的生活也应如此。
这里，再回到文章开头那位护士所说的那句话：“现在科室的奖金都不如刚上班那时候的奖金了”。这是一位工作了七年的护士，而七年后的待遇还赶不上七年前，这明显不是向前，而是后退，是一种极不合理的现象。
我认为，同时也希望这是一个改革过渡时期的短暂现象，因为不管从哪个方面来讲，我们的医务人员就算不“论功行赏”，但不该是个“减薪降薪”的结局。
因此，暂且当它是“摸索时期”的一个小插曲吧。而“摸索”过后，总会有“上岸”的时候，我们就静待时间给一个答案吧（希望快点）。
最后，希望在时代的淬炼中，一个好的工资制度能及时出现。
而何为“好”的工资制度？
那大抵是能真正体现医务人员的技术、人力价值，而非与各种考核、指标捆绑。
因为中国医护“苦考核指标捆绑久矣”啊！
