库兴氏综合症心基部肿瘤继发肺动脉高压病例报告

一只老年贵宾犬十个月前诊断为库兴氏综合症、心基部肿瘤。因为肿瘤占位气管和肺前叶或潜在的慢性支气管炎，动物表现激动时咳嗽和喘鸣音。因为库兴氏综合症，动物出现腹部膨大、膀胱收缩力减弱（膀胱长时间极度充盈、膀胱结石）、胆囊黏液囊肿。给予曲洛司坦和氨茶碱长期治疗后腹部变小、膀胱恢复正常、咳嗽减少。主人因为感觉咳嗽加重复诊，在体格检查发现动物又出现腹部膨大，超声检查后发现动物出现了肺动脉高压和腹水。

关键词：库兴氏综合症、心基部肿瘤、肺动脉高压、腹水、右心衰、肺栓塞

1.动物信息

艾伦，15岁10月龄贵宾犬，雄性，体重6.05kg。

2.病史及主诉

2.1 病史

十个月前因为咳嗽就诊，当时描述每天晚上咳嗽了近半个月，偶尔会喘，精神食欲正常。最近变瘦了，但是腹部膨大，喝水多排尿多。

2.2 主诉

近期咳嗽加重，复诊。

过去检查诊断患有：肾上腺皮质机能亢进，心基部肿物（怀疑化学感受器瘤），二尖瓣退行性病变B1期，胆囊黏液囊肿，膀胱结石，肾脏钙化灶。部分检查结果如下。

表1. 该病例过去ACTH刺激试验结果

图1. 该病例过去X光检查

图2. 该病例过去超声检查描述

诊断后长期给与氨茶碱、曲洛司坦。治疗后腹围变小、咳嗽减少。

环境史：室内饲养；

免疫史：未知；

驱虫史（体内）：未知；

上次体内驱虫时间：未知；

驱虫史（体外）：未知；

上次体外驱虫时间：未知。

3.体格检查

体温38℃；心率150次/分，听诊双侧心尖部收缩期心杂音4/6；呼吸30次/分；粘膜粉色；CRT<2s；血压脉搏未测；体况评分：3/9；水合状态正常；精神状态正常。

腹部明显膨大，腹部皮肤薄可见皮下血管，牙结石严重，偶尔出现呼气困难有喘鸣音，激动时咳嗽。

4.问题列表

腹部膨大、喘鸣音、激动时咳嗽、心杂音、二尖瓣退行性疾病病史、肾上腺机能亢进病史。

5.鉴别列表

肾上腺机能亢进引起的腹部肌肉松弛导致腹部膨大，各种原因引起的腹腔积液，腹腔肿物，肿物压迫引起的咳嗽、气管狭窄，心源性肺水肿，慢性支气管炎，肺部肿瘤转移等。

6.诊断计划

由于动物之前的病史情况，考虑腹部膨大为肾上腺机能亢进的临床症状，激动时咳嗽和偶尔出现的呼气困难表现的喘鸣音考虑慢性支气管炎及心基部肿物压迫气管，心杂音似乎更严重了考虑瓣膜疾病的发展变化。

血液检查血常规及C反应蛋白判断炎症反应情况。胸腔X光检查心基部肿物及肺和支气管。超声心动图检查心脏功能。

7.实验室检查

7.1 血常规

表2. 血常规检查结果

7.2 CRP

检验结果：8.8mg/L（<10）。

8.影像学检查

8.1 胸腔X光

图2、3. 胸腔右侧位及左侧位X光：可见心前区纵膈肿物呈软组织密度影像，肺前叶血管不可见；肺后叶肺泡型、云絮状影像，肺部结构不清；气管位置正常；心脏轮廓不清；横膈边界正常；腹腔浆膜细节缺失。

图4. 胸腔腹背位X光：可见心脏头侧纵膈肿物，气管被占位性挤压到右侧呈C形；肺后叶可见双轨征但是整体肺野清晰；右侧肺后叶肺动脉增粗；心尖部轮廓清晰但像左侧移位，心基部轮廓与肿物接触无法判断。

8.2 超声

表3. 超声检查数据

图5. 超声检查结果与描述

9.综合评估

血液检查基本正常。

X光可见前纵膈肿物，肺部支气管型、肺泡型、血管型，气管移位。在正位片中两侧肺部影像尚可，侧位片的肺尾叶却表现显著的肺泡型，这可能是侧位时靠近桌面一侧的肺不张导致的，但也可能是在正位片和心脏重叠的位置有肺部结节，这可能跟肿瘤转移或其他肺部病变有关。进一步诊断需要CT检查。

超声检查发现三尖瓣中度返流，返流速度峰值为4.85m/s，右心房右心室压力差达到94.22mmHg。主观上发现右心增大、肺动脉增粗、后腔静脉增粗、肝脏肿大、腹腔大量积液，提示肺动脉高压及右心衰竭。

心基部主动脉与肺动脉之间可见一个混合回声的肿物，大小约3.8cm×4.5cm，相对于之前似乎有一点增大。另外超声发现依然存在的胆囊黏液囊肿。

10.诊断及治疗

10.1 诊断结果

肺动脉高压、右心衰、心基部肿物。

10.2 治疗方案

1）治疗目的：强心、利尿、扩张支气管。

2）具体用药：

匹莫苯丹0.42mg/kg.bid.po.

呋塞米1.6mg/kg.bid.po.

贝那普利0.2mg/kg.bid.po.

氨茶碱8.3mg/kg.bid.po.

继续使用曲洛司坦控制肾上腺机能亢进。

10.3 预后及复诊情况

预后谨慎。心基部肿物似乎会进一步变大。肺高压的形成还不清楚，可能与长时间的呼吸系统疾病有关，可能包括肿物的压迫、慢性支气管炎、库兴氏综合症导致的肺栓塞、肿瘤转移。心脏的治疗可能能改善腹水，但是肺高压可能不会有明显改善，如果肺高压没有改善可以考虑使用西地那非。

11.讨论与小结

11.1 心脏肿瘤

心基部肿物是报道中犬第二常见的心脏肿瘤。它们通常是主动脉体化学感受器的肿瘤（也称为化学感受器瘤、主动脉体瘤或非嗜铬性副神经节瘤）、异位甲状腺组织或异位甲状旁腺组织或是混合细胞类型的肿瘤。心基部肿瘤趋于围绕主动脉根部和周围组织局部侵袭，报道有转移到其他器官但罕见。化学感受器瘤更长报道于短头犬（如拳师犬、波士顿梗、英国斗牛犬），但其他犬种也发生。心基部肿瘤相关的临床症状通常涉及发生心包积液和心脏填塞。

犬的心脏肿瘤通常影响右心。右侧充血性心衰的症状由于右心室或心房内血流受阻或由于心脏填塞所致。任何类型的过速性心律失常都可发生，同样，肿瘤浸润入心电传导系统可导致不同类型的传导紊乱。

11.2 库兴氏综合症

肾上腺皮质机能亢进（库兴氏综合症）可分为垂体依赖性、肾上腺皮质依赖性和医源性。长期过量的类固醇会出现多种内科继发症。其中最令人烦恼的是肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE），它常见于近期使用药物治疗PDH或施行肾上腺切除术治疗AT的患犬。控制肾上腺皮质机能亢进和发生血栓栓塞之间无明显相关性。倾向于引起肾上腺皮质机能亢进犬发生PTE的因素包括抑制纤维溶解（类固醇刺激纤溶酶原激活物抑制物的释放）、全身性高血压、蛋白丢失性肾小球肾病、血清抗凝血酶Ⅲ浓度下降、几种凝血因子浓度增加和血细胞比容升高——这些因素都是肾上腺皮质机能亢进犬常见的继发症。PTE常见的临床症状包括急性呼吸困难、端坐呼吸和较不常见的颈静脉脉搏。胸腔放射检查无异常和表现为灌注不良、肺泡浸润或胸腔渗出。可能存在颈动脉变粗或闭塞，肺血管因阻塞而灌注不良，未阻塞肺血管过度灌注。呼吸困难犬放射学检查结果正常且无大的气道阻塞时，暗示存在PTE。动脉血气分析一般可见动脉氧和二氧化碳分压下降，伴有轻度代谢性酸中毒。血栓可通过肺血管造影术或肺核放射扫描术确诊。治疗包括一般支持治疗、供氧、抗凝血剂和时间。PTE动物的预后慎重。如果动物能恢复，通常在安全离开氧气供给之前需要5~10d的治疗。

11.3 肺动脉高压

肺高压（PH）定义为肺部血管内压力增加，是一种血液动力学和病生理状态，出现在多种心血管、呼吸道和系统性疾病中。肺高压是由于肺脏血流的增加、肺脏血管阻力的增加、肺脏静脉压力的增加或数个原因结合。正常的肺脏血管由薄壁的动脉、静脉和毛细血管组成，为低压、低血管阻力和高容量系统。在体内稳态中，从右心室射出的血流进入肺动脉干，直接进入右和左肺动脉。在稳定的情况下，肺动脉压力保持低水平是通过网络密集的肺脏毛细血管，后者能够快速容纳来自肺动脉的大量血流。随着高效的肺泡-毛细血管气体交换，含氧血被聚集至肺小静脉，随后汇合成静脉，后者最终开口于左心房。由于复杂的基因和环境因子互相影响，肺循环的稳态被破坏，大部分在犬上的破坏机理仍然未能被很好的理解。这些失调能导致肺脏血流过度增加、肺脏血管阻力增加，和肺脏静脉压力增加。另外，还有这些因子之间的相互作用：肺脏血流的增加或肺脏静脉压力的增加，会导致肺脏血管阻力的增加，这是由于肺动脉收缩、肺脏血管疾病/重塑或两者同时发生。当平均的肺动脉压力增加超过某个阈值（人医中常使用25mmHg），肺高压就发生了。伴随持续的肺高压，右心室就必须更用力以抵抗增加的肺动脉压力，以维持血液在肺脏血管中流动。结果，右心室就出现了结构性的改变。随着时间的推移，右心室逐渐增加的工作负荷最终导致右心室功能不全和衰竭，导致心衰（腹水）、心输出减少和死亡。

11.4 小结

本病例由于之前的病史，并没有在检查前考虑到腹部膨大是腹水引起，而是怀疑库兴氏综合症的控制不良。动物主人的就诊原因主要在于动物的呼吸道症状加重，但是动物在医院期间呼吸状态平稳（特别是动物主人不在的时候）。主人描述动物咳嗽和喘鸣在夜间和激动的时候更明显，这使得检查前医生考虑的鉴别诊断主要在于慢性支气管炎、肿瘤占位、左心房增大。由于经济原因，只安排了血常规、CRP、胸腔X光、超声检查。

十个月前的超声心动检查发现动物的二尖瓣肥厚，彩色多普勒发现二尖瓣轻度返流，由于设备问题没有测量二尖瓣返流速度峰值，三尖瓣未发现异常。诊断为二尖瓣退行性病变B1期。但是本次检查后发现动物出现了右心增大、三尖瓣中度返流、肺动脉扩张、后腔静脉增粗、腹腔积液、肝肿大，动物出现了右心衰竭、肺动脉高压。三尖瓣返流速度峰值达到4.85m/s，右心房右心室压力差达到94.22mmHg，为重度肺动脉高压。腹部膨大是由于腹腔积液而不是库兴氏综合症导致的肌肉松弛。

心基部肿物仍然存在，在X光和B超结果中似乎都显示肿物体积增大了。胆囊黏液囊肿没有任何明显的改善。膀胱恢复到正常情况。血液检查基本正常。X光在肺部的影像上，正位片有肺动脉增粗的证据，轻微的支气管型，两侧肺部影像清晰。但是在侧位片中，肺前叶区域被肿物占据，无法分辨肺前叶血管；肺后叶中，影像整体密度增加，显示为肺泡型的云絮状状影像。侧位片的影像可能提示肺门部区域有某种病变，可能的情况包括慢性支气管肺炎、肿瘤浸润、肺栓塞、肺水肿、肺静脉闭塞（PVOD）等。确诊可能需要进一步检查，包括支气管镜、支气管肺泡灌洗、CT、CT造影甚至组织活检。

本病例的动物的病情比较复杂。还不清楚动物出现肺高压的原因和库兴氏综合症、心基部肿瘤、呼吸系统疾病之前存在怎样的关系。库兴氏综合症因为体内的异常类固醇水平抑制纤维溶解、全身性高血压、蛋白丢失性肾小球肾病、血清抗凝血酶Ⅲ浓度下降、几种凝血因子浓度增加和血细胞比容升高可能继发肺栓塞。肺栓塞和慢性呼吸系统疾病会刺激主动脉的化学感受器，慢性的刺激是化学感受器瘤的原因。这似乎能解释动物的所有异常：肾上腺机能亢进继发肺栓塞、胆囊黏液囊肿、膀胱收缩力减弱、腹部膨大——肺栓塞刺激主动脉化学感受器形成心基部肿物——肺栓塞和肿物占位导致肺高压——最后形成右心衰。而且动物主人的描述似乎也认为肥胖（腹部膨大）早于呼吸系统症状出现。不过我们无法判断在刚开始出现腹部膨大时有没有出现心基部肿物。而且肺栓塞并没有得到确认，也没有呼吸困难等常见的严重的肺栓塞症状，不清楚慢性的渐进性的肺栓塞会不会出现动物耐受的情况直至最后出现肺动脉高压。动物始终没有很严重的呼吸系统症状，但是确实有很大的肿物压迫气管和肺前叶并导致气管移位。这可能会同时压迫到肺静脉或肺动脉，引起肺毛细血管前或肺毛细血管后高压，并最终导致肺高压。肿物的压迫也会导致气管支气管的分泌物无法正常排出，在老年犬中常发的慢性支气管炎可能会因此加重，这也是肺动脉高压的发病原因之一。

虽然不清楚肺高压的发生原因，但是不管是慢性支气管炎、肿物压迫或肺栓塞，都没有好的治疗方式。主人不愿意进一步CT检查，也不考虑化疗，给与的治疗采取三联法强心、利尿希望右心衰能有所缓解。同时匹莫苯丹是钙增敏剂和PDE-3抑制剂，PDE-3抑制剂通过增强肾上腺素能来促进肺动脉血管舒张。PDE-3抑制的双重作用和钙增敏的正性肌力作用可能提供一些pH的降低。氨茶碱是一种弱的、非选择性的PDE抑制剂，在某些情况下，对肺高压也是有益的。

肺高压特异性治疗是使用PDE-5抑制剂，如西地那非。主要机制似乎是直接的肺动脉血管舒张。西地那非已被证明可以降低PVR。在人类的文献中证明西地那非可以通过抑制人的心脏收缩力来改变或钝化肾上腺素能刺激的反应。西地那非除了改善PAP外，也改善了人的氧饱和度。其他的肺动脉高压治疗方向还有内皮素途径、前列腺素途径。