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本文摘自“猫科动物医学与外科杂志/Journal of Feline Medicine and Surgery (2020）“
摘要（Abstract）
• 尽管猫的三体炎在临床常被报道，但三体炎真实发病率和发病机制尚无可信的文献研究• 胆管炎/胰腺炎/IBD的临床症状重叠，且不具有显著特异性；胆管炎可能伴随或不伴随血清肝酶异常/总胆红素浓度和胆汁酸浓度升高以及超声变化；胰腺炎的推测诊断基于血清胰腺特异性脂肪酶的升高以及超声下异常；而炎性肠病诊断可能伴随或不伴随超声下的异常；• 猫的三体炎诊断只能是组织病理学确诊，大多数情况下仍然是推定诊断• 多数情况胰腺炎被认为是特发的，发病机制尚不明，在人类中自身免疫和遗传因素与胰腺炎有关• 胰腺炎根据组织病理学结果可分为急性和慢性炎症；猫急性胰腺炎（AP）的特点是中性粒细胞性炎症，伴有间质水肿和肠系膜脂肪坏死；而慢性胰腺炎（CP）的特征是淋巴细胞性炎症/胰腺纤维化和腺泡萎缩，患有CP的猫比AP患猫更有可能合并肝胆疾病，且CP更常见于三体炎• 猫的胰腺炎症可蔓延至胰管，进而导致胆管炎并有可能引起肝外胆管阻塞（EHBO）；胆管炎也是一种原发病，其炎症也可累及胰管，也是胰腺炎发作的危险因素• 胆管炎描述了胆管的炎症，当炎症继而蔓延到肝脏的时候，就做出了胆管肝炎的诊断；• 在英国一项对近1500只猫科动物肝脏活检样本的研究中，最常见的组织病理学诊断是中性粒细胞性胆管炎（NC）和反应性肝炎，而淋巴细胞性胆管炎排第四位• 世界小动物兽医协会（WSAVA）相关小组确认了猫的三种形式的胆管炎：中性粒细胞性胆管炎/淋巴细胞性胆管炎/慢性肝脏疾病相关的慢性胆管炎• 猫最常见的胆管炎类型是中性粒细胞性胆管炎（NC）
• 急性NC有可能进展为慢性NC，伴随淋巴细胞浆细胞浸润• 肝外胆管阻塞（EHBO）通常与NC有关，一项研究发现64%的胆管炎患猫存在EHBO；另一项研究发现76%的慢性NC和40%的急性NC猫存在EHBO；• 淋巴细胞性胆管炎（LC）与免疫介导的发病机制相关• 肝吸虫作为猫的最终宿主，其幼虫在肠道通过胆管迁移至肝脏，导致胆管增厚和囊性扩张；在犬猫中，肝吸虫感染引起的慢性胆管炎与肝内外胆管细胞癌有关• 人类与犬猫IBD发病机制涉及肠道微生物群，饮食抗原，遗传因素和肠道免疫系统紊乱；• 猫三体炎的病因尚不清楚（不确定各个器官的疾病过程是否存在差异）• 一项研究发现患有胃肠道疾病的患猫，肠道黏膜的肠道杆菌数量远高于正常猫，而黏膜的细菌数量和组成与猫IBD的存在和严重程度相关，这提示了肠道黏膜菌群异常与炎症相关的可能性，反过来针对黏膜菌群的治疗干预可能会抑制黏膜炎症的反应• 一项研究发现与健康猫相比，患有IBD的猫在粪便样本中的总细菌，拟杆菌类，双歧杆菌类的FISH计数较低；但脱硫弧菌属的计数高；对于健康的猫，双歧杆菌有助于抗炎，因此双歧杆菌数量的减少对于原发性胃肠道疾病的患猫不利• 猫IBD主要影响中年动物，也常见于2岁或更小的猫，与消化系统淋巴瘤的猫相比，患有食物反应性肠病的猫往往更加年轻，而肌肉萎缩并不常见WSAVA 犬猫内窥镜活检样本中胃肠道炎症诊断的组织病理学标准
• WSAVA胃肠道炎症严重程度分级：正常/轻度/中度/显著• 猫科动物的上皮内淋巴细胞在肠绒毛比隐窝上皮更常见；且在十二指肠占肠道上皮的50%，在回肠占80%；这可能导致IBD的过度诊断；据报道42%诊断为炎性肠病的猫没有肠病临床症状• 猫三体炎的病因尚不明确，可能与感染/自身免疫有关，也有可能与自身问题，如胆管阻塞有关• 也不能确定三体炎患猫的每个器官是否患有不同或相同的疾病• 猫胃肠道的解剖结构相关因素：小肠比犬短，十二脂肠细菌密度较高，胰管与胆管在入十二指肠处相连；这种解剖结构增加了细菌从十二指肠上行感染到肝脏和胰脏的风险• 一项FISH研究提供了支持证据，细菌可能穿过黏膜屏障进入门脉血液循环，而并非只能通过胆管上行感染肝脏和胰腺• IBD产生的记忆T淋巴细胞，这些细胞可迁移至肝脏和胰腺，再次被激活后可导致炎症和组织损伤，继而募集更多的淋巴细胞聚集导致持续的炎症状态
• 与猫胰腺炎相关的临床症状是模糊且非特异性的；与犬相比，猫胰腺炎发烧不太常见，据报道，只有25%胰腺炎患猫出现发热，多普勒sBP小于124mmHg是不良预后指标• 严重的LC和NC病例可能会出现肝性脑病或凝血异常，但肝性脑病在患有获得性肝病的猫中相对不常见，最常见的是在严重慢性疾病和继发性的肝脂质沉积的病例；其最常见的表现是流涎过多和精神状态的改变• IBD患猫的临床症状可能很轻微，许多IBD患猫仅表现食欲减退• 值得注意的是有较多报道患有胆管炎和胰腺炎的猫还患有肾炎；这提示三体炎可能是一种免疫复合物疾病，又或者仅因为解剖学位置的接近，肾脏受到炎症扩散的影响。关于三体炎与肾炎的关系需要更多的研究和证据• 猫的急性胰腺炎（AP）出现白细胞减少症通常与较差的预后有关，可能会出现与氧化损伤有关的非免疫介导性的溶血性贫血• 患有慢性胰腺炎（CP）的猫的肝酶升高程度高于AP• 对于患有胰腺炎的猫应该尽量检测离子钙，已有报道在许多患有AP的猫存在低离子钙血症，且与不良预后相关• 血清钴胺素和叶酸浓度的评估可能有助于IBD和慢性胰腺炎的诊断，并且对于指导患有IBD和慢性胰腺炎的猫治疗很重要• 血清钴胺素浓度低可能提示弥漫性回肠疾病，血清叶酸浓度较低提示弥漫性十二指肠疾病，猫的膳食钴胺素在回肠中被吸收（编者补充：胰腺分泌的内因子的作用在钴胺素的吸收过程中也非常重要）• 胆管炎患猫在实验室检查可能可见ALT/AST/ALKP浓度升高，以及轻度或重度胆红素血症；测量黄疸猫的胆汁酸并不能提供有关肝功能的额外信息；胆汁淤积本会增加胆汁酸和胆红素水平• 对于慢性肠道疾病，其他原因需要通过粪便检查排查寄生虫疾病，如贾第鞭毛虫/隐孢子虫/囊孢子虫属来排除• 腹部超声对于猫胰腺炎的诊断敏感性只有11-35%• 腹部超声在许多IBD和低度消化道淋巴瘤的病例中是正常的；但尽管如此腹部超声对于局灶性/弥漫性的肠道病变仍是重要的检查手段• 一项研究中发现，老年猫肠道肌层增厚更常见于猫的淋巴瘤，而不是IBD；而在另一项研究中，对56只猫进行的观察，其中22只食物反应性肠病/17只患有IBD/17只患有消化性淋巴瘤，超声检查结果没有显著差异• 在以前的文献中建议，在胰腺没有明显可识别的异常的情况下，应该在胰腺右肢的远端进行单次活检，后来的研究表明，这可能不是评估整个胰腺的可靠方法，而采集多个活检样本会增加胰腺的不良风险• 对于超声下肠道分层结构完整，但可见肠道肿块的猫应考虑进行肠道活检• 内窥镜活检有助于诊断胃淋巴瘤，但不足以区分IBD和小肠淋巴瘤；因为猫淋巴瘤好发部位是空肠和回肠，猫科动物很难通过内窥镜达到这些位置• 在IBD病例中，组织学通常显示小肠或大肠中的淋巴浆细胞性炎症，还可以检测到中性粒细胞化脓性，肉芽肿性和不常见的嗜酸性硬化性纤维组织增生• 三体炎的治疗应侧重于患猫所涉及的每个器官的严重程度和具体类型• 止吐治疗在三体炎的治疗中发挥着重要作用，尽管猫的呕吐可能只是间歇性的，但患者可仍觉恶心• 具有轻微症状且血液动力学稳定的猫可以在门诊治疗；严重病患需要住院进行液体治疗，在12-24h内纠正脱水• 近年来，有关使用合成胶体（羟乙基淀粉）的建议发生了变化，新的证据质疑其功效和安全性• 研究报告中，使用新鲜冷冻血浆的胰腺炎患犬死亡率更高• 镇痛对于猫胰腺炎的治疗非常有用，丁丙诺啡（舌下）/美沙酮/芬太尼等阿片类药物可为猫提供良好的镇痛效果• 由于甲氧氯普胺对于猫内脏灌注的影响尚不清楚，因此胰腺炎患者应避免使用• 营养支持对于猫三体炎的治疗非常关键，从前的禁食治疗会造成肠道绒毛的萎缩，在有严重急性胰腺炎的人类中，早期开始喂养可降低死亡率，猫也是如此。• 肠内营养可稳定胃肠道屏障，改善肠道上皮细胞健康和免疫功能，改善胃肠道蠕动降低发病率和死亡率• 食欲刺激剂可以帮助猫获得所需热量，但它不适用于真正恶心和厌食的猫，不应该作为管饲的替代品，放置饲管是厌食猫的首选操作• 米氮平作为食欲刺激药物仅对患有严重肝病的猫谨慎给予• 猫可能会受到小份食物的诱惑，可以将食物加热增强气味，不应该使用注射器强行饲喂，这会给猫带来压力• 通常对于急性胰腺炎就诊的猫咪采用鼻饲管放置，因为此时患猫的情况不稳定且可能伴随严重肝病（脂质沉积），此时的麻醉风险不适宜放置食道饲管等• 食欲废绝多日的猫咪应该谨慎营养管理，防止再饲喂综合症，作者通常从25-33%的RER开始，且尽可能多餐饲喂，或者可以考虑食物CRI推注。在3-4天内逐渐增加至100%RER；如果存在功能性肠梗阻（雷尼替丁2mg/kg/day/CRI；2.5mg/kg slow/IV/BID；3.5mg/kg/po/BID）或（西沙比利 2.5mg/cat/BID）可能会改善蠕动• 在一项评估犬急性胰腺炎使用泼尼松龙治疗的研究中，pred 1mg/kg/day初始治疗后的胰腺炎患犬更早的降低C反应蛋白浓度，临床症状更早改善；在猫目前证据不够• 在严格限制饮食后没有反应的患者应该考虑使用泼尼松龙，如泼尼松龙逐渐减少时临床症状复发可以开始使用其他免疫抑制药物• 对于缅甸猫（Burmese cats），应该谨慎使用泼尼松龙，因为它们更容易患糖尿病• 对于严重肝病患者，甲硝唑应该低剂量使用，因为它由肝脏代谢• 如三体炎患者怀疑中性粒细胞胆管炎，应该在等待胆汁抽吸培养结果之前开始阿莫西林克拉维酸钾治疗• 三体炎病患应该在胆汁培养结果呈阴性后才开始IBD的免疫抑制治疗• 胰腺炎患猫低脂饮食目前缺乏证据，但饮食应该是易消化的；水解低敏饮食适用于并发胰腺炎和胆管炎的猫• 仅患有轻度疾病的三体炎患猫可在门诊接受治疗，并且预后良好；患有三体炎的猫的预后最终取决于所有并发疾病的控制情况
• 许多受影响的猫转为慢性疾病，三体炎也会反复发作；慢性胰腺炎可诱发胰外分泌功能不全和糖尿病；慢性/重度胆管炎可诱发胆管肝炎，胆结石，慢性胆汁性肝硬化并诱发胆管癌，慢性IBD可诱发肠道淋巴瘤
