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犬猫尿结石的营养管理

2023-09-14 726 返回列表


  背景

越来越多的技术可用于治疗犬和猫的尿石。有些技术需要转诊至专科医院,并且可能成本高昂和/或具有侵入性。如果使用得当,饮食控制可能会减少此类干预的需要,并且可以延迟或预防尿石复发

  促进尿结石溶解的营养管理

什么情况下适合进行营养管理?

 在某些情况下,饮食控制作为唯一的管理选择是合适的,在其他情况下是多模式方法的一部分,在某些情况下是不合适的。尝试营养管理的决定受到尿石成分(表1)和位置(表2)的影响,以及患者因素,包括临床稳定性和饮食变化的耐受性。成功还需要良好的宠主依从性

根据尿石成分做出决定

 尿结石的营养管理效果因结石类型而异,具体的饮食建议也不同。针对一种尿结石类型的饮食控制可能会无意中使患者倾向于另一种尿石类型;例如,通过改变尿液pH值,从而改变溶解度近几十年来,狗和猫草酸钙尿结石患病率的增加部分归因于尿液酸化饮食的使用鸟粪石尿结石的管理和预防
准确预测尿结石类型并不总是可能的,特别是在患者第一次尿结石症发作期间。可以根据以下因素来预测最可能的类型:
  • 尿液PH
  • 尿石大小和射线不透性
  • 是否存在尿素酶产生细菌的尿路感染

美国兽医内科学院(ACVIM)的 "猫狗尿石症治疗和预防共识建议 "建议,对于有中度不透射线膀胱结石且尿液 pH 值接近中性的猫,应采用饮食疗法,前提是假设结石是由鸟粪石组成的(Lulich 等,2016 年)。明尼苏达州尿石中心还开发了一款智能手机应用程序,可根据放射不透性和统计学分析帮助预测尿石成分

在尿路结石反复发作期间,根据以前的尿路结石分析结果(例如,宠物具有特定结石类型的遗传易感性),也许可以更准确地预测结石的成分;但是,临床医生应该意识到,如果已经开始营养和/或药物治疗,或者病人的其他因素发生了变化(例如,存在尿路感染或易导致尿路感染的疾病),这种预测可能会不准确

尿路结石本身可能导致尿路感染,因此每次发作都需要进行尿液培养,尤其是在狗身上,而且对以前尿路结石的分析应与其他临床和临床病理结果一起解读

输尿管结石应该提交给诊断机构,如明尼苏达大学明尼苏达输尿管结石中心,即使当结石类型被强烈怀疑时也是如此,因为预测的结石类型可能不准确,或者分析可能显示出混合的尿路结石(由多个矿物质类型组成)

根据尿路位置做出决定

上尿路结石


  饮食控制通常不适合猫上尿路尿石的治疗,因为这些尿石很可能由草酸钙(不易溶解)组成。不引起尿流阻塞的犬肾结石可能有些适合单独的饮食策略并不适合治疗输尿管结石,因为它们不能充分浸泡在尿液中以使其溶解,并且经常与需要紧急处理的进行性尿路梗阻相关。输尿管结石的溶解可以在狗身上尝试与输尿管支架置入术一起使用

下尿路结石


 膀胱结石可能会对营养管理产生反应,具体取决于其成分。填充膀胱腔的非常大的膀胱石可能无法充分浸泡在尿液中以实现溶解。由于结石尺寸减小,对大膀胱石的医疗处理可能会导致尿道梗阻的担忧并未出现。有待临床数据证实。尿道结石不适合饮食治疗,因为它们不会浸泡在尿液中,并且患有尿道结石的患者通常需要紧急治疗尿路梗阻

  预防尿路结石的饮食调整

 对于大多数(包括不能溶解的结石类型,如草酸钙)型泌尿系结石患者,饮食控制对于预防结石复发或已知易感性患者结石形成是合适的。在我的经验中,这些饮食中的许多都是宠物很好的耐受性,并且与其他临床治疗饮食相比,依从性问题的频率较低。当适口性似乎是一个问题时,在兽医营养师的指导下制定的均衡的、家庭准备的饮食是一种替代方案。目前尚未建立适合所有环境的最佳日粮

水摄入量

 最大限度地摄入水是降低尿石中每种成分的尿液浓度(以减少尿液相对过饱和度)的关键,这在促进尿频的同时,还降低了结石形成的风险。除了确保膀胱完全排空和排除尿路感染外,这可以降低尿石形成或复发的风险(Buckley and others,2011)。在接受和可行的情况下,建议采用湿饮食(目标湿度为75%)(Lulich等人,2016年)。此外,可以在湿食物中添加补充水,宠物有时可以容忍在干饮食中添加水,特别是如果逐渐引入。增加饮水量的其他策略包括使用喷泉、调味汁/肉汤和市售的营养丰富的水

添加盐

在患者饮食中添加盐(氯化钠)以防止尿石形成的好处仍然存在争议。高盐饮食已被证明可以增加自愿饮水量并降低尿液浓度(Reynolds等 2013);然而,这种好处可能是短暂的,而且似乎不如湿粮喂养那么大(Lulich等人,2016年)。不建议使用高盐饮食来替代湿食品,但对于拒绝湿饮食的患者可以考虑使用高盐饮食(Lulich等,2016)。建议患有心脏病、肾病和/或高血压的患者避免采取这种措施,主要基于人类医学文献的证据,并且大多数进行的兽医研究并未证实存在风险。据记录,患有早期慢性肾病的猫在喂食高盐饮食后,肌酐会增加(Kirk等人,2006年),患有心力衰竭的狗在喂食钠限制饮食后,心室尺寸会显着减小(Rush等人,2000年) 

  根据尿石类型提出具体的膳食建议

鸟粪石

  • 尿石成分:镁、铵和磷酸盐

  • 有利于形成的条件:尿液 pH 值升高(碱尿)

  • 风险因素:

    1. 犬尿路感染,产生尿素酶的细菌(雌性易感)
    2. 猫体内的无菌结石(也有报道称在少数相关的可卡犬和尿道塞子中发现,尤其是来自巴哥犬的结石)
    3. 品种倾向(包括西施犬、比熊犬、腊肠犬、迷你雪纳瑞、八哥犬)
  • 是否适合溶解:是的,如果无菌,则在2-4周内(Osborne等 2009)
  • 饮食策略:

1. 酸化、添加镁和磷酸盐、限制蛋白质摄入量,最好喂食湿食以促进溶解

2. 富含蛋白质的治疗性饮食可预防尿石复发,促进弱酸性尿液

  • 治疗目标:尿液 pH < 6.5,便于溶解
  • 合适的商用日粮举例Hill's Prescription Diet s/d 用于溶解;Royal Canin Veterinary Diet Urinary SO、Hills Prescription Diet c/d Multicare、Eukanuba Veterinary Diets Urinary Struvite 用于预防复发

鸟粪石结石,特别是无菌结石,在饮食控制后可以迅速溶解,以促进酸尿和低尿比重 (USG)。通过限制蛋白质和添加氯化钠,同时增加溶解饮食中的水含量,可以促进低 USG(Osborne等,2009)。由于这种蛋白质限制,某些溶解饮食(例如 Hill's Prescription Diet s/d)不适合长期喂养,并且不应补充更多盐或尿液酸化剂(Osborne等,2009)。此类溶解饮食慢性肾病和心脏病以及生长、怀孕或哺乳期动物禁用

临床医生在治疗易患高脂血症或胰腺炎(如小型雪纳瑞)时也应注意高脂肪含量。预防复发的治疗性饮食也限制镁和磷酸盐,但富含蛋白质,仅产生轻度酸尿。这种饮食旨在减轻促进草酸钙尿石的风险(Lulich等人,2013)

药物治疗(饮食+/-抗生素(如果伴有尿路感染))是治疗猫狗结石性尿路结石的标准方法,除非结石位于尿道内、尿路感染无法控制或患者存在其他因素(Lulich等,2016 年)。国际伴侣动物传染病学会(ISCAID)最近发布的尿路感染治疗指南指出:"尚未对溶石过程中的治疗持续时间进行正式研究,但较短的疗程被认为对犬有效,而且无需在整个溶石过程中使用抗菌药物"(Weese等,2019 年)。目前尚未制定精确的指导原则。可以考虑用治疗性饮食试验代替结石分析(例如,对患有不透射性膀胱结石和细菌尿的雌性犬同时使用适当的抗生素),如果溶解速度未达到预期,则进行监测和进一步调查

图1显示鸟粪石结晶尿,这种情况表明尿液中结晶成分过饱和。在没有尿路结石的情况下,这并不被认为具有临床意义

草酸钙

  • 尿石成分:钙和草酸盐

  • 有利于形成的条件:高USG和相对过饱和度、低尿pH值

  • 风险因素:

1. 异物(例如缝线)充当病灶
2. 品种倾向(包括迷你雪纳瑞、西施犬、约克夏梗、吉娃娃、比熊犬、马耳他犬)
3. 使用一些溶解鸟粪石的日粮
4. 高钙血症
  • 是否适合溶解:否,但可能可以防止再形成/扩大
  • 饮食策略:受限于对病因的不完全了解

1. 避免摄入高钙食物(除非也限制摄入低草酸盐食物)

2. 低草酸盐饮食(避免马铃薯和叶类蔬菜)

3. 增加摄水量

    治疗目标:

1. 尿液 pH >6.6(狗)或 >6.25(猫)用于预防(尽管pH的重要性存在争议)

2. USG <1.020(狗)和 <1.030(猫)

  • 合适的商用日粮举例:Hill’s Prescription Diet u/d, Purina Pro Plan Veterinary Diets UR, Royal Canin Veterinary Diet Urinary SO alongside potassium citrate (因为单靠饮食就能促进酸尿症), Eukanuba Veterinary Diets Urinary Oxalate for prevention

由于对病因和膳食成分之间的相互作用的不完全了解,尚未建立预防草酸钙尿石的准确膳食建议(Lulich等人,2016 年)。应避免高钙饮食,但单独限制膳食钙可能会适得其反。增强胃肠道对草酸盐的吸收,因为膳食中的钙与草酸盐形成复合物以阻止其吸收。避免富含草酸盐的食物可能是有益的;然而,体内的大多数草酸盐是内源性产生的,而不是摄入的

最佳膳食蛋白质含量也尚未解决,蛋白质类型以及数量可能会产生影响。ACVIM共识建议是避免含有大量动物蛋白的食物(Lulich等人,2016 年)。回顾性调查的一些证据表明,高蛋白饮食可以通过增加尿量来最大限度地减少狗(Lekcharoensuk等,2002)和猫(Lekcharoensuk等,2001)草酸钙尿石的形成;然而,在喂食高蛋白干粮的猫中,尽管尿量有所增加,但草酸钙相对过饱和度却有所增加(Pafslack等,2014 年)

所有患有草酸钙结石的患者都应该排除或管理高钙血症,在某些情况下,这可能涉及饮食调节(例如,对于猫的特发性高钙血症进行高纤维饮食试验)。建议摄入足够的膳食磷,以最小化肾脏维生素D激活,并添加柠檬酸盐可能是有益的(Osborne等,2009)。推荐的柠檬酸钾剂量有所不同(Lulich和Oshorne,2017)。我使用75 mg/kg  Q12-24h的颗粒状柠檬酸钾起始剂量,然后调整剂量以达到目标尿pH,并监测高钾血症。我发现这种方法通常很耐受。图2显示了一只猫的钙草酸尿路结石的超声图像

尿酸盐

  •  尿石成分:尿酸铵、尿酸、尿酸钙、尿酸钠等

  • 有利于形成的条件:尿液 pH 值降低(酸性尿症)

  • 风险因素:

1. 门静脉异常(例如,门脉分流)
2. 由于SLC2A9基因编码的尿酸转运体缺陷而导致的品种易感性(包括斑点狗和英国斗牛犬)
  • 是否适合溶解:是(尽管与门血管异常相关异常不清楚)
  • 饮食策略:限制蛋白质(嘌呤)的湿饮食,以促进碱性尿液的形成
  • 治疗目标:尿液pH > 7
  • 合适的商用日粮举例:Hill’s Prescription Diet u/d, Royal Canin Veterinary Diet Urinary UC Low Purine

促进尿酸盐结石溶解的主要饮食策略是减少嘌呤摄入量和碱化尿液(以减少尿酸盐沉淀)。推荐低嘌呤蛋白来源,例如干酪;但必须注意保证饮食保持营养均衡。建议狗吃素食,因为动物内脏的嘌呤含量往往最高。猫不应该考虑这种方法,因为它们是专性肉食动物

在没有潜在门脉异常的患者中,营养管理与别嘌呤醇疗法一起已被证明可导致大约三分之一的犬尿酸盐尿酸盐尿石完全溶解(36%),另外约三分之一(32%)的部分溶解(Osborne等人,2009年)。共识建议是,如果临床合适,可以尝试溶出与肝病无关的尿酸盐尿石,并且营养管理,通常与药物治疗(例如,别嘌呤醇)一起,对于延缓尿石复发很重要(Lulich等人,2016)

面对门静脉分流,尿酸盐尿石症的营养治疗更为复杂。尚未有报道称,对患有门静脉异常的犬进行饮食治疗可成功溶解尿酸盐结石(Lulich等人,2016 年)。事实上,一些资料表明,即使通过手术减少门静脉分流,通常也无法防止尿石复发(Lulich和0sb0rne,2017 年)

当某些患者继发于门脉异常而发生尿酸盐结石时,明显的蛋白质限制或喂食较低生物价值的蛋白质可能是不合适的,因为他们通常在发病时还很年轻,因此特别容易出现蛋白质营养不良

有证据表明,对患有先天性门静脉分流术的犬只喂食大豆饲料可改善肝性脑病的评分(Proot等,2009 年),但还缺乏长期研究来证明大豆饲料对尿石症治疗的益处。常规建议是最大限度地增加水摄入量和尿液碱化,通常只有在出现肝性脑病时才会考虑明显限制蛋白质摄入(尽管仍有争议)

图3显示了一只患有获得性门体分流的犬的尿酸铵结石

胱氨酸

  •  尿石成分:胱氨酸

  • 有利于形成的条件:尿液 pH 值降低(酸性尿)和饮食中富含蛋氨酸(一种半胱氨酸前体)

  • 风险因素:

1. 由于SLC3A1或SLC7A9基因突变导致的犬种易感性(如英国斗牛犬、纽芬兰犬、腊肠犬、吉娃娃、迷你松狮犬、威尔士柯基犬)
2. 未绝育公犬,猫
  • 是否适合溶解:是,但未确定用于猫的方法
  • 饮食策略:限制蛋白质的湿饮食促进碱性尿液的形成
  • 治疗目标:尿液 pH >7 且 USG <1.020(狗)
  • 合适的商用日粮举例:Hill’s Prescription Diet u/d, Royal Canin Veterinary Diet Urinary UC Low Purine. Restricted protein from animal sources and limited sodium intake

营养管理可使患犬的胱氨酸排泄量减少25%;然而,尽管采取了干预措施,尿路结石复发的情况仍然非常普遍(Osborne等,2009 年)。同时使用 N-(2-巯基丙酰基)-甘氨酸(2-MPG)或硫拉(thiola)(在撰写本报告时英国还没有硫拉)进行药物治疗是溶解犬胱氨酸尿石的必要条件,并可用于预防结石复发(Osborne等,1999 年)。在这项研究中,溶解平均需要 78 天。猫可能会对这种药物不耐受,对这种动物的胱氨酸尿路结石的最佳治疗方法尚未确定。如果仅靠饮食不能产生碱化尿,可以在饮食中添加碱化盐(如柠檬酸钾)


  其他尿路结石

黄嘌呤


 由于易感品种(包括玩具曼彻斯特梗犬、骑士查理王小猎犬、英国可卡犬、腊肠犬和吉娃娃犬)以及接受黄嘌呤氧化酶抑制剂(例如别嘌呤醇)治疗的患者的基因突变,很少发现黄嘌呤尿石。药物溶解是不可能的,但营养管理可以在预防尿石复发方面发挥作用。应引入限制嘌呤的饮食,并在涉及尿石形成时逐渐减少别嘌呤醇剂量或停止服用。酸尿有利于形成;因此,尿液碱化(例如,在饮食中添加柠檬酸钾)可能是有益的

磷酸钙

 磷酸钙结石很少见,但可能在高钙血症患者或甲状旁腺功能亢进患者中发生。这些结石不易溶解,预防的饮食策略包括酸化尿液和控制钙、磷和维生素D的摄入(Queau和Biourge,2017年)

二氧化硅

 伴侣动物中很少有二氧化硅尿石的报道。饮食不可能溶解,但避免富含二氧化硅的食物(例如全谷物和大豆)或水源可能有助于防止尿石重新形成(Queau和Biourge,2017)

市售预防尿石症饮食的比较

 越来越多的饮食被制定出来预防尿石症。这些饮食的特点在表3和表4中分别概述了狗和猫的选择

  总结

 一般来说,位于膀胱的尿石最适合营养管理;然而,饮食控制可以预防或延缓整个泌尿道尿石的复发。单独的营养管理足以治疗一些无菌鸟粪石结石,并且是感染相关鸟粪石以及尿酸盐和尿酸盐结石医疗治疗的组成部分。针对每种结石类型概述了具体的管理措施,但共同原则包括最大限度地摄入水、降低尿液中每种尿石成分的饱和度以及控制尿液 pH 值以尽量减少结晶。通过仔细选择患者,可采取侵入性策略在某些情况下可以避免尿石治疗

参考文献

 略

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