153-2012-0258
Max, 15岁，18.2磅(8.3公斤)的雄性已绝育缅因猫，转诊来评估骨关节炎(OA)的慢性疼痛，首诊医生在7个月前诊断出Max患有OA。主诉：Max行走困难，有骨盆肢体塌陷的经历，当触摸它的尾端时，它会咬人。尽管体重减轻，疼痛仍然持续，初始管理包括使用复方加巴喷丁(12 mg/kg口服BID，用于疼痛管理)，甲巯咪唑(2.5 mg/cat BID口服，用于治疗先前诊断的甲状腺功能亢进)，氨基葡萄糖/软骨素(为了关节健康，1粒/天，按照包装上标签口服）。多硫酸化糖胺聚糖(2 mg/kg 每1-2周皮下注射一次)，顺势疗法治疗疼痛，以及用于控制炎症的营养补充剂；还使用了冷激光治疗(肘部、髋部和膝关节)。
01
体格检查
由于Max脾气暴躁，在镇静下进行了体格检查。BCS是9/9。盆腔肢体存在明显的废用性肌肉萎缩；在膝关节和肘部都有明显的捻音，伸展减少，活动范围减少，右髋伸展时不适。左髋活动度适中，无捻音。膝关节无不稳定的捻碎感。其余检查结果无明显异常。
02
诊断
X光片结果：转诊医师拍摄的x线片显示右侧髋臼浅，股骨头覆盖减少，以及继发性改变，包括髋臼边缘硬化，沿髋臼前侧和后侧边缘光滑的骨膜增生，右侧股骨头扁平，股骨颈增厚，轻度头背侧半脱位。左髋股骨关节是一致的，但沿髋臼前缘有轻微的骨赘改变。l6 -l7、l7 -s1椎体轻度变形。膝关节x线片显示股骨内侧髁和胫骨内侧髁软骨下骨硬化。股骨远端和胫骨近端均可见骨赘和附着物。大量无定形的关节周围新生骨位于膝关节的前内侧和胫骨嵴的近端。当时的影像学诊断为中度右侧髋股关节退行性疾病伴股骨头半脱位；轻度，左侧，髋股关节退行性疾病，无半脱位证据；以及严重的双侧膝关节退行性疾病。在初次就诊后8.5个月，在转诊诊所，对Max进行了镇静，并再次拍摄了腹背侧和正交侧位骨盆x线片，以评估疾病进展或变化(图)。
图1.骨盆腹背侧和侧位x线片显示沿右侧股骨头和颈部严重的骨赘形成，导致转子窝消失由于重塑和骨赘形成，髋臼较浅。左侧股骨头颈部仍有轻度骨赘形成，髋臼周围有中度骨赘形成。畸形腰椎椎病与最初的x线表现没有变化。双侧膝关节内的圆形、角状矿体伴中度关节周围骨赘形成。在右小腿的软组织中可以看到短的线性矿体。
2.1鉴别判断
髋关节活动度下降伴发脆响的鉴别诊断包括原发性退行性关节疾病、继发于髋关节发育不良的退行性关节疾病、骨折(急性或慢性)、幼年变形性软骨炎、髋关节脱位、感染性/炎性关节炎和肿瘤。
根据病史、体格检查和x线片，诊断为双侧髋关节发育不良伴继发性OA和双侧膝关节OA。
2.2治疗和管理
Max继续接受之前概述的药物治疗方案。开始康复治疗，包括针灸、低强度激光治疗(12J/cm2应用于腰椎、髋部和膝关节)、脉冲电磁场治疗、软组织技巧(如按摩、拉伸、被动活动范围、关节松动)和使用水下跑步机锻炼。在无镇静的情况下进行按摩和被动关节活动。
第一次康复治疗进行得很顺利，建议每周进行一次治疗。医生向Max的主人解释了活动对保持关节健康和减肥的重要性，并就如何在家活动提出了建议，包括多花时间在户外。在可耐受的情况下增加水下跑步时间和运动量；治疗的强度和持续时间由Max的舒适度和依从性决定。在第三次康复治疗中，Max的髋关节改善了。在后面每次治疗中，Max的舒适度和依从性均逐渐提高，并且由于之前概述的多模式方法更好地控制了疼痛，患者的状态也有所改善。
继续每周一次的康复治疗，以及美洛昔康(0.04 mg/kg/72h PO；在康复治疗开始后2年，经宠主同意，标签外用法)、加巴喷丁(50 mg/猫，BID，用于疼痛管理；到诊所就诊时，至少提前2小时给药，100 mg/猫，因为加巴喷丁被证明在给药后2小时能最大程度减轻应激)、多硫酸化糖胺聚糖(4.45 mg/kg/7d SC)、氨基葡萄糖/软骨素(1粒/24h,口服)、甲巯咪唑(5 mg/猫，BID口服；剂量取决于甲状腺素浓度)、针灸、低强度激光治疗(12J/cm2应用于腰椎区域、髋部和膝关节)、脉冲电磁场(激光治疗)、软组织技巧(如按摩、拉伸、被动活动范围、关节松动)、水下跑步机使用(间歇性和Max依从性)和治疗性锻炼(变化)。
2.3治疗一目了然
加巴喷丁和美洛昔康可用于控制疼痛。
口服氨基葡萄糖/软骨素和多硫酸化糖胺聚糖注射液可作为补充治疗。
在家多活动有助于减肥。
康复治疗包括针灸、光生物调节疗法(如IV级激光)、脉冲电磁场疗法、软组织技巧、水下跑步机使用和治疗性锻炼。
03
预后和结果
持续的治疗和药物治疗有助于长期控制Max的疼痛，使其舒适并持续增加活动能力。2年后，Max的体重达到8.4磅(3.8 kg，较初次就诊减少54%)。减肥可能是改善的关键。Max在家里可以自由活动，可以上下楼梯，可以出去，还可以和他的猫玩耍。Max还能忍受抚摸它的尾端，性情也有所改善。
04
讨论
患有OA的犬猫可能有不同的表现。犬经常发展OA，因为潜在的疾病(例如，关节发育不良，交叉疾病，髌骨脱位)，可以导致关节和疼痛。猫常表现为原发性OA(即没有引起病理的基础疾病)；在一项研究中，只在11%的猫身上发现了OA的潜在原因。
在体格检查中，猫通常不会表现出与OA相关的异常，这使得诊断具有挑战性。诊断很大程度上依赖于宠主报告的症状；因此，获得完整的病史并了解动物的变化是很重要的。询问一些具体的问题，如舒适度、跳跃、在家的活动水平，可以帮助评估OA的可能症状。认识到猫OA的独特表现有助于早期诊断和治疗。
x线片可以帮助确认可能归因于关节疾病的临床症状，监测变化，并确定关节疾病的程度；然而，x线检查可能不能确定关节疾病的类型或诱因。详细的病史和体格检查是确诊的关键。如果在x线片上观察到改变，但基础原因不明，关节穿刺细胞学评估有助于鉴别脓毒症、退行性改变、免疫介导的疾病和肿瘤。
OA的管理通常包括减轻体重、通过持续运动调整活动和控制疼痛。OA不能治愈或逆转。治疗的目标应该是管理临床症状，包括充分的疼痛管理和减缓疾病进展。首先应该管理疼痛，这样动物可以变得更活跃，从而减轻体重，增加活动能力。
虽然NSAIDS是OA犬的主要治疗方法，但在美国，对猫的长期使用有限，这使得患有慢性疾病的猫的疼痛管理具有挑战性。许多患OA的老年猫同时患有肾脏疾病，因此无法使用非甾体抗炎药。
替代药物包括加巴喷丁、曲马多和金刚烷胺。对于患有OA的猫，应考虑将这些药物与疾病缓解剂(如多硫酸化糖胺聚糖)和补充剂(如氨基葡萄糖/软骨素，ω-3脂肪酸)结合使用。康复在内的替代治疗方法在慢性OA的治疗中也发挥着重要作用。
目前还没有评估大多数口服药物或激光疗法治疗猫OA疼痛的1级证据研究。此外，美国FDA批准的用于治疗猫OA的长期药物很少，这使得管理工作比治疗犬要困难得多。Frunevetmab是一种靶向神经生长因子的单克隆抗体，美国FDA已批准其用于猫。对这种新型止痛药的初步研究提示是猫OA疼痛的可能治疗方法。临床试验表明，对肝脏、肾脏和胃肠道系统的影响很小；皮肤不良反应最常见。Frunevetmab是每月注射一次的药物，与每日口服药物相比，可能更容易给猫使用。需要进一步的研究和评估来确定疗效。
髋关节OA动物常考虑手术干预，包括全髋关节置换术和股骨头和颈截骨术，但Max因退行性改变和重度肥胖不适合手术。
疼痛得到控制后，活动可以进行调整，包括更多的低影响活动，因为OA动物对这些活动的耐受性更好。对于一直待着不动的动物，增加可耐受的运动量应该是一个目标。
05
关键信息
OA在超重、年长的猫中很常见。
猫OA通常是一个原发疾病过程，而不是继发性疾病(如髋关节发育不良)，建议常规筛查。
OA无法治愈。治疗重点应是控制临床症状和减缓疾病进展。
OA管理的主要原则是控制疼痛、持续运动和减轻体重。
控制疼痛有助于增加活动和改善体重控制，应作为治疗的第一步。
译文来源：
https://www.cliniciansbrief.com/article/osteoarthritis-pain-cat-hip-dysplasia-stifle
来源：《东西部兽医》杂志 海正动保专栏
译者 寇明明
