153-2012-0258
病例训练
来源：临床兽医师--鲁彦
病例基本情况介绍
动物姓名：毛毛
种类： 犬
品种：金毛
年龄：11Y
性别：雌性
体重：31.6kg
是否绝育：已绝育
免疫及驱虫情况：
免疫正常，使用欣宠克驱虫
食物种类：
低敏粮为主，配合少量肉类零食
每日饲喂量(g/克)：300g左右，近期仅能进食约二分之一
生活环境：室内外混合饲养，家中有院子
是否与其他宠物共同饲养：否
病史及近期发病情况
主诉：精神尚可，近几个月食欲减退，间歇性软便，排尿频率正常，家中花园散养，尿量情况不明，尿色未见异常。原体重约36kg，现体重下降至32kg。
皮肤病史：去年看诊后长期使用爱波克，频率不定，单次使用16mg（0.5mg/kg），未见复发。
疑似甲状腺功能减退或甲状腺病态综合征病史：他院检测提示甲状腺功能异常，使用约一月甲状腺素片后停用，使用期间有皮肤增生，食欲亢进。停药后恢复。
临床检查
一般检查
呼吸次数：24次/min
体温：38.5℃
心率：86次/分钟
精神状态：良好
体态评分：BCS 4/9
毛光泽度及完整性：被毛光整
黏膜颜色：粉红
脱水情况：未见明显脱水
相关部位触诊情况：无特殊情况
排便及排尿情况：
排便、排尿量及频次：频率正常，尿量不明
粪便形态：间歇性软便（4-5分）
尿液状态：尿色正常
是否排尿困难：否
其他相关检查：
轻度牙结石、腹部局部红疹，收缩压190
医生，您觉得哪些是
应该关注的重点？
下一步应该安排做什么检查？
检查异常：轻度牙结石、局部皮肤红疹、单次高血压
用药史：爱波克、甲状腺素片
临床表现：食欲减退、体重下降、间歇性软便
连续点击查看关键线索
血压监测？血常规？生化？
甲状腺相关检测？超声？粪检？
点击下方黑色区域查看临床检查结果
临床检查结果
实验室检查
血液学检查结果及判读
血常规：
血生化：
血气：
血检提示：肾脏指标（BUN、CREA、PHOS）明显升高，T4轻度降低。
影像学检查结果及判读
胸部DR：未见明显异常。
局部腹部超声：
提示肝回声欠均、胆囊团块、双肾实质损伤。
粪检结果及判读
提示弯曲杆菌、螺旋杆菌等异常菌群，存在炎症细胞增多。
粪便Diff quik染色 高倍镜（40x）
尿检结果及判读
尿液常规：
提示尿比重下降，炎症细胞、尿蛋白、红细胞或血红蛋白尿
尿液沉渣：
染色镜检可见中量红细胞，大量嗜中性粒细胞（可见吞噬短杆菌），少量巨噬细胞，大量短杆菌。
尿沉渣Diff quik染色 高倍镜（40x）
尿液细菌培养及药敏实验：
提示细菌性膀胱炎及敏感抗生素。
传染病学检查结果及判读
钩端螺旋体核酸检测阴性；
入院筛查犬细小病毒及犬瘟热病毒核酸检测阴性。
您是不是已经有了比较清晰的诊断？
结合该犬临床症状及检查，初步诊断为慢性肾衰，伴发细菌性膀胱炎。另外肝胆影像学变化需要后期进一步检查及监测。
诊断思路
该犬来院时，症状指向性不明确，同时存在长期皮肤病用药史、甲状腺功能异常病史等，需要思考可能引起精神食欲下降的多种病因。因此，首先结合病史和症状，进行了基础检查。该犬目前皮肤情况良好，T4仅轻度降低。后期稳定情况下需要复查监测甲状腺情况，区分甲状腺功能减退及甲状腺病态综合征。
基础检查发现了肾脏指标的明显异常，CREA为895μmol/L。随后进行了尿液及血气检查。结果提示存在细菌性膀胱炎。血气提示明显氮质血症外，未见酸中毒及离子水平异常。血气结果意味着该犬对于肾脏指标的升高存在一定的耐受及适应性，符合慢性肾损伤的临床特征。
其中细菌性膀胱炎为该犬首次确诊，且主诉无明显症状，感染时间不明确。通过尿液沉渣镜检，可见明显炎症反应，提示局部炎症。细菌性膀胱炎会干扰UPC检测的准确性，因此需推迟检测时间至细菌感染控制良好后。考虑感染原因包括原发性泌尿道感染及肾损伤导致尿比重改变后细菌的异常增殖。无论何种情况，细菌性膀胱炎有较高复发概率，后期需要监测。
引起慢性肾衰的病因包括饮食、中毒史、遗传因素、病原感染、老年化、高血压、结石、肿瘤等等，临床上常常无法找到明确病因，尤其是老年动物。我们能做的是进行定期的评估，对于可能出现的问题进行预防，减缓肾衰进程。该犬目前肾指标未稳定，后期需要多次复查CREA、SDMA、UPC，确认肾衰的分期及进展。
治疗方案
药物治疗方案：
抗生素：阿莫西林克拉维酸钾（速诺）12.5mg/kg/12h
磷结合剂：益申康粉末（碳酸钙、柠檬酸钙等）两勺/12h
ACEI：盐酸贝那普利0.32mg/kg/12h
降压药：氨氯地平0.32mg//kg/24h
辅助控制蛋白尿：胺肾100mg/kg/12h
肝脏保护：甲硫氨酸片10mg/kg/24h
日常行为学管理：
鼓励饮水，增加每日饮水量，多次牵遛或可室外自由行动，观察频率、尿色、尿量等
营养学治疗方案：
选择肾脏全价处方粮，保证每日400g，可分次喂食，挑食情况下可添加少量肾脏处方罐头
其他治疗方案：
皮下补液：乳酸林格300ml/12h
预后与转归
住院三天后
复查血常规及肾脏指标如下，提示轻度贫血，肾脏指标明显好转，其中PHOS恢复正常。增加补血药物，调整皮下补液量至180ml/12h。
左右滑动查看复查结果
治疗两周后
来院复查血常规、肾脏指标、尿液指标及血压，结果如下。贫血情况改善，肾脏CREA指标进一步降低，尿液显微镜检查未见微生物。超声检查提示双肾损伤，右肾存在萎缩倾向。膀胱细菌感染控制情况下，检测UPC值为1.97，提示蛋白尿。收缩压133。
左右滑动查看复查结果
主诉目前动物精神状态良好，行为习惯恢复至正常时期，食欲改善但仍然有挑食情况，排便状态良好。目前肾脏指标仍然在进一步下降，蛋白尿情况需要多次对比评估。状态稳定情况下，后期约每3个月进行相关指标复查，并调整治疗。
讨论
慢性肾衰的治疗管理思路
肾脏作为机体重要的代谢器官，功能包括通过尿液生成排出代谢产物、维持体液及酸碱平衡、参与内分泌调节等。这其中包括机体水分调节、血压控制、钙磷调节、促红细胞生成素的产生等等。慢性肾衰的治疗管理同样围绕这些功能的异常展开。
肾脏功能异常时，血液肌酐、尿素氮往往出现明显变化。除肾衰末期外，常常会出现多尿。临床常用的治疗方法是增加水分摄入，包括饮水、皮下补液、静脉输液等方式，保证水分摄入充足的同时，加快肾脏滤过，从而使更多的代谢废物排出。在症状期，住院治疗需要监测水分摄入量与尿液产生量是否平衡，同时监测水分摄入对于肾脏指标的控制情况。
血磷指标通常和肌酐、尿素氮指标结合评估。慢性肾衰不同分期时，对于血磷控制要求不同。良好的控制可以帮助肾衰进程减缓。该犬肾指标未稳定情况下，血磷至少需要控制在1.90mmol/L以下，住院复查时为1.51mmol/L，两周后复查为2.09mmol/L，稍高于要求值，在饮食控制同时，调整磷结合剂剂量。
肾衰常伴发系统性高血压，两者相互影响。患病动物血压需尽量控制在收缩压150以下。该犬来院时血压为190，虽无明显相关临床症状，但长期高血压会引起多种并发症，并且影响机体状态。治疗首选药物包括钙通道阻断剂、氨氯地平等。该犬在氨氯地平配合贝那普利使用下，血压稳定至130-140。
蛋白尿是肾脏滤过异常导致，长期存在会影响肾脏肾小管及间质，引起损伤。蛋白尿的评估需要排除膀胱感染、出血等因素。常选用血管紧张素转化酶抑制剂进行控制，包括贝那普利、替米沙坦等，同时起到血压调节作用。
肾脏负责产生促红细胞生成素，分泌减少，意味着红细胞再生受到影响。为了帮助红细胞再生，可注射补充促红细胞生成素，同时配合补血铁制剂，帮助红细胞再生。若严重贫血，需要及时输血。
此外，肾脏损伤有概率伴发消化道问题，比如尿毒症性胃炎。需要及时对症治疗，进行消化道保护。赛瑞宁抑制呕吐；抗酸药如法莫替丁或奥美拉唑可以用于治疗消化道溃疡和过酸胃；胃复安、磷酸盐粘合剂等可以治疗通过不同原理来减少呕吐。
慢性肾衰的治疗管理需要做到多项平衡，适当预防。但后期不可避免的会面临肾脏衰竭的进一步加重，动物状态的恶化。良好的管理可以帮助动物改善生活治疗，延长生命周期，意义非凡。
慢性肾衰的营养支持管理
食物消化分解后会产生含氮物质进入血液，需要肾脏帮助代谢，通过尿液排出。肾功能异常时，代谢功能减弱，会导致血液肌酐、尿素氮指标的升高。同时肾脏对于磷的滤过减少，导致血磷升高。从食物上控制蛋白和磷的摄入，有助于从源头上减少肾脏代谢的负担及帮助血液指标的控制。
因此慢性肾衰动物需要严格遵循低蛋白及低磷饮食。该犬确诊后立即更换食物为肾脏全价处方，配合肾脏处方罐头，同时结合药物治疗。复查结果提示肾脏指标逐步好转，血磷指标控制尚可。
慢性肾衰动物受长期肾脏指标异常及各类并发症困扰，往往较易出现食欲下降。肾脏处方粮在控制蛋白、磷、钠等含量同时，需要有较好的适口性，可适量增加脂肪含量，有助于动物自主进食和食欲保持。该犬食欲减退时，仍然愿意自主进食处方粮，可保证每日食量。
目前体重稳定至32kg，未见体重减轻。营养状态控制良好。后期随着肾脏问题的进一步发展，可能出现消瘦、贫血等情况，需要随时保证营养摄入，维持体况。
虽然 CKD 具有渐进性，但营养调整可对该疾病患犬的健康和寿命产生积极影响。
饮食管理的目标是：
维持充足的营养；减轻 CKD 的临床后果，包括尿毒症体征；解决因肾功能障碍导致的体内稳态变化；减缓疾病进展；以及改善生活质量。
*拓展：CKD患犬日常的营养管理
还应该注意哪些问题？
参考文献
[1] Richard W，Nelson等主编.小动物内科学.夏兆飞，张海彬，袁占奎等主译.第三版.北京：中国农业出版社，2012：562.
[2] Roberta Relford , Jane Robertson. Symmetric Dimethylarginine: Improving the Diagnosis and Staging of Chronic Kidney Disease in Small Animals.Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2016 Nov;46(6):941-60.
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