153-2012-0258
来源：宠物医师网
一、前言
血小板减少症是指血小板数低于正常范围所引起的病症，血小板减少症可能源于血小板产生不足、脾脏对血小板的阻留、血小板破坏或消耗增加以及被稀释。
免疫介导性血小板减少症是由于自身免疫系统对血小板进行破坏，血小板的破坏速度大于骨髓再生速度导致外周血中血小板数量减少。患免疫介导性血小板减少症的犬，其血小板数量急剧下降，凝血能力变差，出现多发性瘀斑，最常见于小腿，或在受轻微外伤的部位出现小的散在性瘀斑，黏膜出血如鼻出血、胃肠道和泌尿生殖道以及阴道出血，手术后大量出血，胃肠道大量出血和中枢神经系统内出血可危及生命。
二、基本信息
宠物名字：美团；性别：母；年龄：4岁；品种：博美；来源：家庭饲养；粮食：犬粮；饲养环境：单独饲养；
照片
三、病史
1. 主诉：突然发病，全身紫癜，发病部位主要集中在腹部，食欲不振，精神状态良好，最近没有外出和创伤的经历。
2. 疫苗和驱虫：体外驱虫大宠爱，今年未注射疫苗；体内驱虫情况不详。
3. 用药史：无
四、体格检查
精神状况：精神状态良好；体重：4.15kg；
体格评分(BCS)：7/9；体温：38.2°C（肛温）；
口腔黏膜：粉红、潮湿、毛细血管再充盈时间(CRT)＜2秒；
皮肤弹性：正常；水合程度：脱水5%；
心率：116次/分钟；心律正常；无心杂音；
脉搏：未见异常；呼吸：26次/分；无杂音；
外周淋巴结：未见异常；腹部触诊：未见异常；直肠检查：未见异常。
五、问题列表
1. 皮下淤血；2. 食欲不振。
六、鉴别诊断
1. 皮下淤血（小动物医学诊疗思路推理）
1.1 原发性凝血功能紊乱
1.1.1 血管病变
1.1.1.1 FIP（猫传染性腹膜炎）
1.1.1.2 利什曼原虫
1.1.1.3 心丝虫
1.1.1.4 库兴
1.1.2 血小板减少症
1.1.2.1生成减少（a 受血小板影响：埃里希体病和其他立克次氏体等感染、白血病病毒感染。b 全血细胞减少症：淋巴瘤；药物毒性：细胞抑制剂、磺胺类药物；慢性埃里希体病；中毒：铅、铊；猫白血病。）
1.1.2.2 消耗增加（弥散性血管内凝血、出血）
1.1.2.3 破坏（免疫介导性血小板减少症、埃里希体感染）
1.1.2.4 扣押（脾肿大：全身性感染、自身免疫性疾病、脾肿瘤、脾扭转）
1.1.3 血小板病
1.1.3.1 水杨酸的给予
1.1.3.2 血管性血友病因子缺乏
1.1.3.3 高球蛋白血症
1.1.3.4 尿毒症
1.2 继发性凝血功能障碍
1.2.1 凝血因子缺乏
1.2.1.1 生成减少（a先天：血友病A/B；b后天：肝功能障碍、VK拮抗剂、肝素）
1.2.1.2 消耗增加(DIC)
1.3 外伤性
思考与分析
a. 考虑到动物居家饲养、没有接触毒物和药物可能，应该排出毒物和药物引起出血；
b. 动物无打架和摔伤病史，排除外伤原因导致的淤血。
2. 食欲不振（小动物医学诊疗思路推理）
2.1 对食物感兴趣
2.1.1 进食困难
2.1.1.1 咀嚼障碍（下颌关节脱臼、牙科疾病、咀嚼肌肌炎、三叉神经病变、占位性病变如肿瘤、脓肿）
2.1.1.2 吞咽障碍（a 机械性障碍：口腔咽喉颈部异物、黏膜水肿、肿瘤；b 神经学障碍：狂犬病、破伤风、环咽肌失弛缓症。）
2.1.2 进食疼痛
2.1.2.1 口腔黏膜溃疡
2.1.2.2 牙周疾病
2.1.2.3 颈部疾病
2.1.3 应激/心理性原因
2.1.3.1 换食物
2.1.3.2 搬家
2.1.3.3 成员改变
2.2 对食物无兴趣
2.2.1 没有嗅觉
2.2.1.1 鼻部疾病
2.2.1.2 嗅觉神经疾病
2.2.2 有嗅觉
2.2.2.1 胃肠道疾病
2.2.2.2 中枢神经疾病
2.2.2.3 口腔以外的疼痛
2.2.2.4 代谢性疾病
2.2.2.5 传染病
思考与分析
体格检查：未见牙齿疾病和牙龈红肿，口腔溃疡，下颌张力正常，下颌关节活动正常，咬合正常，未见吞咽困难动作。
病史：有对食物闻闻就走动作，证明它食物不感兴趣，有嗅觉。
七、诊断计划（含结果判读）
1. CBC+血涂片
表1
血小板检查为零，白细胞正常和红细胞正常。
血涂片
结果：未见血小板，红细胞形态正常。
2. 生化检查
表2
结果：未见黄疸，未见肝脏指标上升
3. 凝血检查
凝血功能正常。
4. 腹部超声
脾脏大小正常，呈中等强度回声，未见结节以及肿块，其他脏器未见明显异常，有大量胆泥淤积，未见腹腔有液体回声。
八、新的问题列表
1. 血小板减少（兽医循证医学与鉴别诊断）
1.1 首先确定血小板是单独减少还是与其他两系减少同时发生
1.2 假性减少
1.2.1 三分类计数
1.2.2 需要人工计数校正
1.3 生成减少
1.3.1 通常伴有其他系减少，如贫血或白细胞减少症
1.3.2 骨髓异常：发育不良、骨髓痨、骨髓纤维化等
1.3.3 病原体：艾利希体、FeLV、FIV（少见）
1.3.4 疫苗：据报道，疫苗可干扰血小板生成
1.3.5 单纯巨核细胞生成无效
1.3.5.1 免疫介导（抗巨核细胞抗体）
1.3.5.2 周期造血
1.3.5.3 病原体
1.4 清除增多
1.4.1 免疫介导性血小板减少症
1.4.2 同种异体免疫性血小板减少症：新生儿
1.4.3 继发性非免疫介导性
1.4.3.1 DIC
1.4.3.2 血栓性血小板减少性紫癜
1.4.3.3 溶血性尿毒综合征
1.5 消耗增多：通常是炎症、DIC、传染病（艾利希体）以及蜱媒传染病等
1.6 分布异常
1.6.1 脾亢
1.6.2 内毒素血症
1.6.3 门脉高压
1.7 药物
思考与分析
血涂片未见血小板凝集和大血小板、很难发现血小板 、未见血小板形态 异常以及红细胞包涵体，和血源病原体，暂时排除感染性因素导致血小板减少和血小板假性减少，超声未见肿瘤和脾脏异常、排除肿瘤和脾脏原因影响血小板下降、血常规红细胞 和白细胞结果正常，生化指标正常，基本排除溶血疾病和骨髓造血异常情况，血凝指标正常基本排除DIC，病史调查未注射疫苗和服用药物情况，基本排除药物和疫苗影响。
2. BUN增加（兽医循证医学与鉴别诊断）
2.1 肾前性
2.1.1 相对（血浆量少）、脱水
2.1.2 绝对（尿素氮过多）、尿素氮产量增加（从胃肠道吸收蛋白：a 餐后【少量增加】；b 胃肠道出血：溃疡、门脉高压、肿瘤、炎症）
2.2 肾性
2.2.1 AKI
2.2.1.1 中毒
2.2.1.2 钩端螺旋体
2.2.1.3 药物（如NSAIDs、两性霉素B、氨基糖苷类）
2.2.1.4 缺血
2.2.1.5 肾盂肾炎
2.2.2 CKD
2.3 肾后性
2.3.1 泌尿道阻塞
2.3.1.1 尿石症
2.3.1.2 尿道拴子（猫FIC）
2.3.1.3 肿瘤
2.3.1.4 尿道痉挛
2.3.1.5 前列腺增大（增生、脓肿、肿瘤）
2.3.1.6 输尿管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）
2.3.2 泌尿道创伤
2.3.2.1 膀胱破裂
2.3.2.2 输尿管/尿道破裂
思考与分析
生化指标CRE正常、BUN/CREA升高，血常规HCT升高，病史食欲下降考虑肾前性氮质血症，可能脱水导致。
九、鉴别诊断（综合分析）
1. 免疫介导性血小板减少
2. 蜱传媒病（埃里希体、嗜吞噬细胞无形体、心丝虫、莱姆病）
十、进一步诊断计划（含结果判读）
1. SNAP 4dx
爱德士SNAP 4Dx（埃里希体、嗜吞噬细胞无形体、心丝虫、莱姆病）检测结果为阴性。
2. 传染病PCR/血清学检查（未送检）
十一、初步诊断
免疫介导性血小板减少症
十二、治疗计划
1. 泼尼松龙：1mg/kg，bid，po；血在血小板上升并且达到正常后，病情稳定，每2周减量1/2用量；
2. 环孢菌素：5mg/kg，sid，po；连用一个月；
3. 多西环素：5mg/kg，bid，po；连用3周；
4. 西咪替丁：10mg/kg，bid，po；连用1周；
5. 监测：前十五天每三天检查一次血常规，十五天病情相对稳定每隔一周一次血常规，15天到58天，每周一次血常规58天以后每半月一次血常规检测。
十三、病情发展
本病例在72天内的血常规监测结果，如下图1、图2、图3：PLT数值变化，WBC数值变化，RBC数值变化。
治疗结果分析：
1月25开始治疗，到2月3日泼尼松龙每日两次一次1mg/kg，环孢菌素一日一次，一次5mg/kg，连用一个月，症状逐渐好转，皮下淤血点基本消退，PLT483，WBC24.11，RBC7.34，白细胞增高，血小板正常，2月4日开始逐渐减药，泼尼松龙每日两次一次0.5mg/kg，减药期间血小板数值稳定，白细胞逐渐下降到正常，所以决定2月18日继续减药，每周检测一次血常规，血小板数值稳定，红细胞稳定，白细胞有所偏高，可能与激素有关。3月4号继续减药，每日一次，一次0.5mg/kg，连用两周，症状比较稳定未见其他异常，由于症状比较好，后续每两周递减百分50%直至停药。
十四、总结
1. 犬血小板减少症
在临床上时有发生，而血小板减少的原因通常可以分为四类：生成异常、破坏/消耗增加、扣押增加、稀释作用。也有较多文献对其病因进行分析，黄嘉妮，余来森等参照北美以及欧洲的分类法将血小板减少症分类方法进行17个病例回顾分析，血小板减少症当中，免疫介导性占29.4% (5/17)，肿瘤相关性占5.9% (1/17)，炎性／感染性血小板减少症47.1% (6/17)，其他因素血小板减少症占17.3% (3/17)。
本病例在就诊时出现严重的血小板减少（Thrombocytopenia）因此对引发血小板减少的常见病因进行了排查，包括详细询问既往病史；近期有无异常的用药史及旅行史；并对会引发血小板减少的常见寄生虫因素进行了排查，均为阴性；同时排除了感染性因素和肿瘤疾病。除去以上病因，引发严重血小板减少（PLT<30K/μL）最常见的原因是免疫介导性因素，其中免疫介导性血小板减少症(Immune-mediated Thrombocytopenia, IMT)属于破坏/消耗增加，且IMT通常引起极严重的血小板减少(<10 K/μL)。因此该病例初步诊断为免疫介导性血小板减少症。
2. 免疫介导性破坏
原发性免疫介导性血小板减少症(ITP)是一种自身免疫性疾病，其特征是产生针对正常“自身”血小板抗原的抗体。继发性免疫介导性血小板减少症与潜在的疾病（例如感染、肿瘤、药物、输血）有关，这些疾病会引入新抗原或破坏宿主的免疫平衡。抗血小板抗体测定能够检测与病患血小板结合的抗体[血小板表面免疫球蛋白(PsAIg)或能够结合血小板的循环抗体。然而，PsAIg或间接抗体检测无法区分原发性ITP和继发性ITP，非特异性血小板抗体的结合进一步限制了其临床实用性。
犬ITP比猫更常见。犬ITP的系列病例表明中年犬和雌性犬多发，并且可卡犬、贵宾犬、英国古代牧羊犬具有品种易感性。通常基于临床和实验室的综合标准进行诊断：排除潜在疾病，严重的血小板减少症(<50,000 /mcL)，巨核细胞正常或增多以及对免疫抑制疗法的反应。
3. 诊断
人医和兽医均缺乏诊断免疫介导性血小板减少症的金标准，要做出血小板减少症的诊断，需要进行CBC、详细的血涂片检查、评估用药史和旅行史、体格检查（包括眼底检查）、并应仔细评估脾脏、肝脏和淋巴结。进一步的检查包括骨髓检查、病原体检查、影像学检查同时采集细胞学或活检样本以及凝血试验，做排除性诊断，如下表3 。
血小板减少症和血小板增多症的诊断试验（小动物内科学第八版）表3
4. 治疗
4.1 第一阶段治疗为内科治疗
免疫抑制剂：泼尼松的剂量为 2.2mg/kg，每天一次或两次。同时给予咪唑硫嘌呤，2.2mg/kg，每天一次，这可以使得泼尼松的剂量可以更加快速的递减，对于顽固性病例或者那些出现胃肠道出血（这种情况泼尼松最好不要用）的病例，可用环孢霉素 5mg/kg，每天两次进行治疗。监测环孢霉素的治疗水平十分重要，可以避免肝肾毒性出现。单独使用激素的起效时间（PLT达至40 K/μL）平均中值为6.8天，联合用药的PLT起效时间平均缩短至4.9天。
一旦血小板计数在正常范围内，则初始的泼尼松龙剂量将每2周减少约四分之一至五分之一，最后转为隔日治疗。如果没有出现复发，则在大约6个月内逐渐减量。
长春新碱可用于对糖皮质激素无反应或血小板减少症威胁到生命的犬, 它可以刺激骨髓中巨核细胞的有丝分裂, 增加血小板从骨髓中释放, 提前释放的血小板功能不全。
急性管理：长春新碱（0.02mg/kg，静脉注射）与单独使用泼尼松龙相比，这些药物与泼尼松龙联合使用可更快的增加血小板数量。
长期管理：犬：环孢菌素(5mg/kg，q12h)、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤（起始剂量2mg/kg，q24h）、来氟米特(3-4mg/kg，q24h)，与泼尼松龙联合使用;猫：苯丁酸氮芥(0.1-0.2mg/kg，q24h)，吗替麦考酚酯。
预防和治疗胃肠溃疡（奥美拉唑：1.5mg/kg，雷尼替丁，2mg/kg，SC；硫糖铝 60mg/kg，PO）即使血小板数量有回升，患犬仍有继续出血的风险。
抗生素：考虑使用抗生素（潜在隐性感染的可能性，免疫疾病导致的感染倾向），如果未排除蜱传播的疾病，则使用多西环素5mg/kg，一日2次，三周。
输血疗法：如果单纯免疫抑制疗法效果不显著或大量出血,可以输全血来补充血小板。
4.2 第二阶段
第一阶段治疗效果不理想，进入第二阶段治疗。第二阶段治疗为外科治疗，手术切除脾脏。
脾脏是最大的外周免疫器官，同时具有清除红细胞和血小板的作用。脾脏切除后可一定程度地弱化免疫亢进，减少血小板及红细胞的吞噬作用。脾脏有肿物和其他异常考虑手术切除脾脏。
4.3 第三阶段
第三阶段继续免疫抑制治疗，用药与第一阶段相似，每日监测血小板、白细胞及红细胞变化。
在严重出血（危及生命的(GI)失血风险）的情况下，每天测量血细胞比容2-3次。每天评估血小板计数，直到超过50,000/uL，之后，几天复查一次，直至血小板计数正常。在药物剂量递减期间，每1-3周复查一次。每2-4周进行一次CBC和生化检查。由于有继发性感染的风险（尤其是在雌性中），需每4-6周进行一次尿液微生物检查。
4.4 注意事项
4.4.8 如果出血，尽量多次评估出血，严重出血可以危及生命，严重出血每天测量HCT2-3次，及时输血。
4.5 预后
开始治疗后的几天，血小板计数通常会增加至>50.000/uL（通常是1-15天后，25只犬中的24只平均为5天）。长春新碱或hlg联合泼尼松龙可使血小板更快增加到50,000/μL（中位数２.５-４天）。很少有犬无法达到正常血小板计数。对治疗无反应时应重新考虑诊断。19只犬中有5只(26%)在19-286天后复发，中位数为66天；复发的原因是泼尼松龙的剂量减少，主人依从性差。如果复发，应添加第二种免疫抑制药物，建议逐渐减少剂量，使动物在剩余生命中可采用交替用药的方案。近期研究中的出院存活率：84-97%；如果需要，包括血液/血小板产品在内的强化治疗对预后更有利，猫的死亡率为15%(2/13)。
国外有相关报道，在最近的一项研究中，只有9%的患犬出现了复发，在14只复发的狗中，7只出现了第二次复发，2只狗出现了三次或更多以上的复发。在研究过程中，仅复发一次的狗的中位复发时间为149天（范围15天至1239天），而发生多次复发的狗的中位复发时间为78天（范围34天至231天）。
在7只经历了不止一次复发的狗中，有4只在最后一次随访时存活，中位存活期为1008天（范围为655至1389天）。
