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前言：胶原酶活性提高引起的角膜软化症（即溶解性角膜溃疡）是溃疡性角膜炎的严重后果之一。可能会导致角膜溃疡迅速的加深甚至角膜穿孔的发生。因此，对溃疡的成功治疗在于消除感染并减少胶原酶和其他蛋白酶对角膜的影响。
一、一般资料
三岁已绝育异国短毛猫，因葡萄膜炎初次就诊，初次就诊时，双眼前房内有大量纤维素渗出，双眼房闪（++）（++），角膜荧光（—）（—），全身体检未见明显异常。
遂进行局部皮质类固醇（妥布霉素地塞米松）滴眼液和非甾体类抗炎药（双氯芬酸钠）滴眼液点眼治疗（4次/天）。
2周后复诊时发现角膜溃疡并伴有角膜溶解发生，遂停用皮质类固醇滴眼液及非甾体类抗炎药滴眼液，改用角膜修复药物。但溶解迅速恶化，双眼角膜溶解程度加重，左眼溃疡深度达到后弹力层，建议进行手术治疗。
① 术前右眼
② 术前左眼
二、检查及治疗
术前检查：
1、全身常规检查：血常规，血液生化，血压等检测均未见明显指标异常。
2、术前15min皮下注射：阿莫西林克拉维酸钾。
镇静使用：地西泮；
镇痛使用：布托菲诺；
麻醉及保定方式：吸入麻醉方式并进行仰卧保定；
术部剃毛消毒。
手术治疗：
1、使用角膜热灼烧器在角膜溶解处进行大面积灼烧；
2、使用羊膜进行双层覆盖，并使用8-0薇乔可吸收线进行羊膜与角膜的结节缝合；
3、进行第三眼睑遮盖；
4、术闭，结膜囊涂抹三联眼膏。
术后监测及药物治疗：
1、术后住院14d；
2、用药：
术后给予角膜生长因子（贝复舒，金因舒），每日6次，每次1滴；自家血清点眼，每日12次，每次1滴；三联眼膏（新霉素，多粘菌素B，杆菌肽），每日3次，每次1滴；EDTA滴眼液，每日6次，每次1滴；全身给予抗生素阿莫西林克拉维酸钾，连续7日。
① 术后右眼
② 术后左眼
三、分析与讨论
1、发病原因及外观表现
当出现溃疡性角膜炎时，在正常的角膜愈合过程中，会产生蛋白酶和胶原酶。这些蛋白酶和胶原酶有助于从角膜中去除失活的细胞和碎片。
因此，当存在角膜基质感染时，将可能会导致角膜软化症的发生。此外，角膜上皮细胞，成纤维细胞，多形核白细胞和某些微生物会产生蛋白酶和胶原酶（Matsumoto，2004）。
因此，在存在角膜溃疡的情况下，一般认为局部使用皮质类固醇激素是禁忌的。但是，全身性皮质类固醇激素对角膜愈合过程的影响很小，可用于活动性角膜溃疡患者。
对于角膜软化症，角膜基质呈凝胶状外观，并可能从其正常的解剖边界向前移位(图1和图2)。
图1 角膜软化症
图2 角膜软化症
2、鉴别诊断
临床上，角膜软化症因其外观的表现，应与角膜水肿，急性大疱性角膜炎应进行合理的区分。
角膜水肿：角膜水肿的弥漫性蓝灰色不透明性可以通过角膜基质内的组织学和超微结构变化来解释。水结合力的增加改变了基质胶原原纤维之间的关键空间关系，导致光试图穿过水肿的基质时，光的散射（折射）大大增加。
图3 角膜水肿
急性大疱性角膜炎：急性大疱性角膜病变（ABK）代表一种非常特殊的大疱性角膜病变，可在数分钟至数小时内出现，且无任何先兆。
尽管有证据表明，这种综合征在年轻的猫中更为普遍，但这种病显然任何年龄的犬猫均可发生。没有发现其发生原因或诱发病史。
然而，有学者提出了与抗炎或免疫抑制药物的关联。通过细胞学检查，培养或血清学检查进行检测时，未检测到细菌，病毒，原生动物和真菌生物。ABK具有典型的临床外观，需要紧急处理以避免眼球破裂。主要特征是角膜基质内水肿和大疱形成（图4）。
图4 大疱性角膜炎
3、角膜软化症的治疗
a) 药物治疗
对于患有深溃疡且不能进行手术的患者，局部应用抑制胶原酶的物质通常非常有用。乙酰半胱氨酸或EDTA曾被广泛使用。
乙酰半胱氨酸是胶原酶抑制剂，它的作用机理一方面可以络合钙离子，间接抑制胶原酶，另一方面是其分子中的硫氢基还原胶原酶分子中的二硫键而使其失去活性，直接抑制了胶原酶，这种作用是不可逆的。所以乙酰半胱氨酸对胶原酶有100%抑制效果，是治疗溃疡性角膜疾病理想的药物。
最近，自体血清被推荐为首选产品。血清中的α1和α2巨球蛋白，和β1球蛋白都是有效的胶原酶抑制剂，此外，它具有广谱抗胶原酶的特性，还包含许多被认为是有益的生长因子。
四环素的使用被推荐用于角膜软化症的动物上。四环素提供的其他药理优势使它们抑制基质金属蛋白酶（MMP）和其他炎症介质（消化角膜蛋白导致“融化”溃疡）的能力。
强力霉素由于其螯合锌的能力而成为最有效的MMP抑制剂，锌是许多酶的必需辅助因子。
四环素还可以作为活性氧的清除剂，并具有抗凋亡和抗炎作用，所有这些都导致其抗菌谱超出临床预期。因为它们除了具有众所周知的抗菌作用外，还具有抗胶原酶的活性。
在治疗顽固性角膜溃疡的犬中，全身性给予强力霉素治疗（5mg / kg，PO，q 12h），全身性施用头孢氨苄（22mg / kg，PO）以及局部使用土霉素/多粘菌素B（q 8h）效果较好。
据报道，接受局部土霉素治疗的犬，或局部施用新霉素/多粘菌素B /杆菌素，明显缩短了治愈时间。
b) 手术治疗
在角膜热成形术（Thermokeratoplasty ，TKP）中，将角膜进行多焦点灼烧。
最近有报道称该方法可有效治疗大疱性角膜病变，控制角膜溶解的发生。热灼后，前基质胶原纤维收缩，导致角膜扁平。
产生的疤痕组织形成了对角膜水肿的屏障。在全身麻醉下，用0.5％聚维酮-碘水溶液和无菌棉签对眼睑，角膜和结膜进行消毒准备后，使用一个尖端非常细的一次性手持式烧灼器，可以进行角膜浅表烧伤（图5和图6）。
图5 角膜热成型术
图6 角膜热成型术
结膜移植术是最常用于感染或进行性角膜溃疡的外科手术方式之一。结膜瓣可提供角膜支持，提供纤维组织以填补角膜缺损，并为病变提供血液供应（以及与血液相关的免疫成分，全身性抗生素和天然抗胶原蛋白（例如，α2-巨球蛋白）。
由于部分结膜瓣仅覆盖正常角膜的一小部分，因此临床医生可以看到大部分角膜和前房，从而可以连续检查这些结构以监测溃疡的进展和可能的前葡萄膜炎。仅覆盖角膜的一小部分也可以使动物继续视物。
与曾经用于角膜溃疡的其他类型的手术方法相比，该技术具有明显的优势，这些方法现在被认为是过时的，例如第三眼睑皮瓣。
对于大多数角膜溃疡，第三眼皮瓣特别禁忌，因为它们不为溃疡提供血液供应或纤维血管组织，它们基本上无法监测疾病的进展，并且覆盖了正常的角膜。此外，第三眼睑皮瓣阻碍了局部药物的渗透，并保留了病灶附近的炎性渗出物。
Kruse等报道，采用多层羊膜移植治疗深度溶解性角膜溃疡，羊膜移植能显著降低角膜炎症反应，促进角膜上皮愈合。
羊膜细胞能分泌多种抗体、溶菌酶、裂解体和补体，具有抗菌抗病毒作用。羊膜具有厚的基底膜，是角膜细胞移行、生长的良好支架。羊膜中含有各种蛋白成分，能促进角膜上皮的分化、增生，增强上皮细胞的粘附性，在溃疡愈合过程中起重要作用。
c) 其他治疗
角膜胶原交联（CXL）是另一种光氧化技术，是一种旨在使变弱的角膜组织变硬的新兴方法，最初被开发用于治疗人的圆锥角膜。
在实验中，核黄素/ UV-A与两性霉素B的组合在体外对分离自真菌性角膜炎患者的真菌病原体有效。
为了获得临床益处，CXL程序应遵循公认的安全准则，以避免紫外线辐射对角膜，晶状体和视网膜的潜在损害，以及诱导自由基对角膜细胞和光化学物质的损害。
