来源:白小白 博士医药
概念
弥漫性血管内凝血
弥漫性血管内凝血(DIC)是一种由多种刺激原因引起的获得性的复杂的止血障碍,最终导致血管内凝血激活和凝血因子消耗,进而广泛形成微血栓。临床表现为血栓形成和/或出血。
DIC的早期代偿形式称为非显性DIC,主要以消耗凝血因子和产生微血栓为特征,无明确的临床体征。显性(失代偿性)DIC是指与出血、血栓形成和器官衰竭相关的经典表现。
病理生理学
DIC是多种原发疾病的并发症。它始于高凝状态,导致小血管内微血栓的产生或栓塞。
主要通过增加组织因子(TF)的暴露/产生来激活外源性凝血途径。
TF通常不暴露于血管内。TF暴露增加是通过广泛的内皮损伤和/或炎症发生的。
炎症激活内皮细胞、血小板和单核细胞,导致TF的膜表达。炎性细胞因子也可诱导这些膜发生囊泡,将大量富含TF和磷脂酰丝氨酸(PS)的微粒释放到循环中,并促进凝血的启动。一些肿瘤细胞产生膜TF,也释放PS微粒。
微粒为放大内源性和共同途径的凝血提供了合适的膜表面,可能抑制内源性凝血抑制剂的作用,进而导致凝血酶的失控产生。凝血酶产生的纤维蛋白凝块可引起血管阻断,导致器官功能障碍。
广泛的微血栓形成在启动纤溶的同时消耗凝血因子和血小板。纤维蛋白溶解的副产物(纤维蛋白降解产物[fdp])具有抗凝性质并抑制血小板功能。随后可发生多种部位的出血。
不受控制的进展导致广泛的组织缺氧、多器官功能障碍和死亡。
图1
犬猫DIC的发病原因总结
全身影响
多系统衰竭综合征
伴有严重的全身性炎症性疾病
病征/特征
01
物种
犬/猫;
犬的诊断更多
02
发病率及流行
易患品种及性别
无品种倾向,无性别倾向
平均年龄与范围
取决于原发病
03
症状
因原发疾病和dic相关器官功能障碍而异。
淤血点、淤血斑
静脉穿刺部位、粘膜或体腔的出血
猫很少出血,这可能导致诊断不足
04
病因
胃扩张-扭转。
心力衰竭。
心丝虫病。
中暑。
溶血,尤其是免疫介导的溶血。
出血性胃肠炎。
感染性疾病,系统性(特别是内毒素血症)。
严重炎症——无论潜在原因如何。
严重肝病。
恶性肿瘤,尤其是血管肉瘤、乳腺癌和狗的肺腺癌,以及猫的淋巴瘤。
胰腺炎。
蛋白丢失性肾病。
休克,缺氧,酸中毒。
血小板减少,尤其是免疫介导的血小板减少。
输血不相容性。
创伤。
(蛇或蜘蛛的)毒液螫入
05
风险因子
取决于原发病
诊断
01
鉴别诊断
关键在于区别: 免疫介导的血小板减少症、抗凝剂毒性、凝血因子缺乏、副蛋白血症
诊断模式多种多样:包括血小板减少、凝血时间延长(凝血酶原时间[PT]、活化部分凝血活酶时间[APTT])、纤维蛋白原减少、抗凝血酶(AT)减少和纤维蛋白溶解产物(Fdps、d -二聚体)增加。
任何时候,当血小板减少和凝血试验延长时,应怀疑DIC。
有诱发因素的患者应每24 ~ 48小时接受一次实验室监测。血小板计数突然下降及APTT延长20 ~ 30%应警惕非显性DIC。这是预防进展为显性DIC的关键阶段。
肝功能不全可能与DIC相似:常见凝血因子生成减少;正常纤维蛋白(原)溶解副产物清除率降低可增加FDP值;可能出现轻度特发性血小板减少;自发性出血不常见,除非存在DIC。
02
CBC /生物化学/尿检
炎性白细胞相,常伴有应激
轻中度血小板减少(40 ~ 100 × 103/μL);猫的血小板计数不太可靠。
可能有贫血。血涂片显示红细胞碎裂是一种支持性的发现。
生化变化反映受累器官:急性肾损伤可导致等渗尿、少尿/无尿或尿沉渣中发现管型。
03
其他实验室检查
凝血试验结果(PT、APTT)延长:APTT先延长,PT延长后转为显性DIC。
低纤维蛋白原(Fib)血症,但炎症增加可能掩盖纤维蛋白原的消耗。
FDPs增加和d -二聚体升高。d -二聚体具有很高的敏感性和特异性。如果d -二聚体低/阴性,则不太可能发生DIC。这两种检查单独都不足以诊断DIC。
抗凝血酶AT的减少;在猫可能是急性期阳性的反应物,掩盖了消耗。
血栓弹力图可提供低凝或纤溶的证据。
04
诊断要点
诊断要点应侧重于确定炎症的促发原因,可能包括影像学检查、组织活检或根据临床体征决定的手术。
05
病理表现
通常与原发疾病或dic受累器官有关。
常见瘀点
一般处理及治疗
01
一般处理
需要强化住院治疗
对原发病的积极治疗至关重要(例如抗微生物药物治疗脓毒症)。
02
护理及纠正
使用液体、输血和氧疗维持组织灌注和氧合。
通过输血/血浆恢复耗尽的因子。使用新鲜冰冻血浆(10-20 mL/kg)纠正因因子缺乏引起的出血。
03
客户沟通
活动/运动
根据疾病严重程度限制运动。
饮食
根据病人的临床情况维持适当的营养支持。
客户教育/医嘱
应告知患者病情危及生命且预后不良
04
手术注意事项
与原发病有关。术前应考虑输注血浆或全血以恢复凝血因子。如果存在无法控制的出血,手术可能是禁忌。
药物治疗及用药选择
01
药物选择
DIC本身没有特定的药物治疗。
肝素可用于有明显血栓形成的患者或凝血时间正常、血栓形成风险高的患者。在DIC患者中,普通肝素优于低分子肝素。
肝素与AT结合并增强其作用。为了使肝素成为有效的抗凝剂,可能需要通过血浆或输血补充AT。
普通肝素的起始剂量为150-200 U/kg SC q8h。也可以以CRI方式给予,起始剂量为20-30 U/kg/h IV(即相同的每日总剂量)。应通过连续测定APTT或抗xa活性来监测治疗。
02
禁忌症
有凝血功能障碍的患者应避免肝素治疗。
不应使用纤溶抑制剂。
血小板减少患者不应使用抗血小板药物。
除非对治疗基础疾病(如淋巴瘤)很重要,否则皮质类固醇对DIC没有明确的适应症。因为其会损害单核吞噬细胞的功能。
03
注意事项
肝素可能引起出血,应监测治疗情况。
在肾或肺损害的病例中可能发生容量超负荷
04
治疗监护
临床改善和出血停止是关键的良性预后发现。
重症患者应每日进行实验室检测(如凝血试验、纤维蛋白原、血小板计数),以确定良性或恶化趋势。
在较轻的情况下,较少的测试可能就足够了。
凝血时间和纤维蛋白原通常比FDPs和血小板计数更快恢复正常。
05
预后
对于显性DIC,狗的死亡率从50%至77%不等。对于猫,比率可能是90%。
除原发病外,受累器官可能存在永久性功能障碍或储备能力下降。
06
预防
早期发现非显性DIC可以在疾病进展为显性DIC之前进行治疗。
缩写
APTT =活化部分凝血活酶时间
AT =抗凝血酶
DIC =弥散性血管内凝血
FDP =纤维蛋白降解产物
PS =磷脂酰丝氨酸
PT =凝血酶原时间
TF =组织因子
扩展阅读:
1.Dunn ME. Acquired coagulopathies. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and Cat, 7th ed. St. Louis, MO: Saunders, 2010, pp. 797–801.
2.O’Brien M. The reciprocal relationship between inflammation and coagulation. Top Companion Anim Med 2012, 27:46–52.
3.Ralph AG, Brainard MB. Update on disseminated intravascular coagulation: when to consider it, when to expect it, when to treat it. Top Companion Anim Med 2012, 27:65–72.
4.Stokol T. Laboratory diagnosis of disseminated intravascular coagulation in dogs and cats: the past, the present, and the future. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2012, 42:189–202.