输尿管软镜治疗肾大结石黄金时代来临：不再需要经皮肾镜取石术了吗？

来源：吕建林博士 医学镜界

Tonyali S, Haberal HB, Esperto F, Hamid Z, Tzelves L, Pietropaolo A, Emiliani E. The Prime Time for Flexible Ureteroscopy for Large Renal Stones Is Coming: Is Percutaneous Nephrolithotomy No Longer Needed? Urol Res Pract. 2023 Sep;49(5):280-284. doi: 10.5152/tud.2023.23142. PMID: 37877875; PMCID: PMC10646796.

泌尿系结石病是一种常见的泌尿系统疾病，估计患病率在 1% 至 15% 之间。在过去的几十年里，尿石症的患病率稳步上升。1由于大多数泌尿系结石缺乏有效的药物治疗，手术干预仍然是有症状的结石患者的主要治疗方法。尽管开放式取石术是过去主要的手术方法，但由于技术的进步，输尿管软镜和经皮肾镜取石术（PCNL）等腔内泌尿外科干预措施近年来已成为尿石症的标准治疗方法。2

激光技术和手术伸缩系统的进步将逆行肾内手术 (RIRS) 推向最前沿，成为 PCNL 的可行替代方案。目前，RIRS 越来越多地被用作一种治疗选择，甚至对于大于 2 厘米的肾结石也是如此。因此，文献中比较 RIRS 和 PCNL 结果的研究数量有所增加。

在这篇叙述性综述中，我们旨在简要介绍肾结石治疗的当前实践以及最新的技术和技术发展，并评估 RIRS 对较大肾结石的疗效。

文献综述

激光技术的进步

钬:钇铝石榴石 (Ho:YAG) 激光器通常是过去 20 年来碎石术中使用最多的激光器。由于技术的进步，如今，市场上出现了几种高效、强大的激光器。Ho:YAG 激光器的工作原理是通过电流激发固态活性介质来产生光。当质子返回静止状态时，在 2140 nm 红外波长的电的刺激下，质子发射出光子。激光器的功率在 10 至 140 W 之间变化，具体取决于制造商。功率高于35W的激光器被归类为高功率激光器，而功率小于35W的激光器被归类为低功率激光器。3

消融效率（mm 3 /s）、消融效率（mm 3 /s）/焦耳）和激光活动（激光活动时间与碎石时间之比）是用于评估 Ho:YAG 碎石性能的 3 个不同参数。单位时间内产生的石粉或碎片的体积称为消融效率，它与脉冲能量、脉冲频率和脉冲长度有关。高功率激光器和低功率激光器的主要技术区别恰恰在于脉冲频率。如果每个脉冲都有效地传递到石材表面，则较高的脉冲频率会增加消融功效。一些研究人员报告说，没有足够的体内数据来支持高功率 Ho:YAG 激光与低功率激光相比在消融功效方面的优越性。提出的主要限制之一是由于灰尘而能见度差，4

Ventimiglia 等人在一项比较低功率和高功率激光输尿管镜碎石术性能的系统评价和荟萃分析中报道，高功率激光的手术时间明显短于低功率激光。然而，在低功率激光研究中，结石负担高出两倍。两种激光设置之间的无结石率 (SFR)（81% 与 82%，P > .05）和并发症发生率（P  = .12）相当。作者得出的结论是，更快的手术时间，尤其是在实验室研究中观察到的，可能不适用于临床实践。他们提出至少有 3 个干扰因素可能会破坏实验室观察到的有利结果，即视力质量、肾盏扩张性和微出血。5在 Pietropaolo 等人最近的一项研究中， 6作者报告了他们使用高功率 Ho:Yag 激光对大于 15 毫米的肾结石进行输尿管镜激光碎石术的结果。最终 SFR 为 94%，并发症率为 3.9%。作者得出的结论是，利用喷粉和弹出喷粉技术的输尿管镜激光碎石术在治疗大块、双侧或多发性肾结石方面是成功且安全的，具有高 SFR 和低并发症率。

新的脉冲调制 (PM) 技术也可用于 Ho:YAG 激光器。在一项比较激光碎石术与不同 PM 技术的系统评价中，研究人员发现，在支持新一代 PM 技术的 7 项研究中，有 6 项在手术时间方面存在统计学上的显着差异。六分之五的研究在碎片时间方面支持新一代 PM 技术。两项评估后推力的研究均发现新一代 PM 优于普通 PM。然而，Moses 技术和常规 PM 之间没有检测到 SFR、激光、总手术时间以及并发症发生率方面的汇总差异。7

逆行肾内手术与经皮肾镜取石术的比较研究

随着激光技术的进步，具有独特特性的设备正在当前的医疗实践中得到应用。因此，科学文献中开始出现研究这些激光器功效的研究。铥光纤激光器在过去几年中受到越来越多的关注。佩里等人8进行了一项随机前瞻性研究，比较使用超级脉冲铥光纤激光器治疗 10 毫米和 20 毫米肾结石的迷你 PCNL (mPCNL) 和 RIRS 的结果。他们的研究结果表明，两种程序的总体 SFR 相当。然而，他们观察到 RIRS 对于上肾盏结石具有统计学上显着更高的 SFR。这些发现表明，使用超脉冲铥光纤激光器的 RIRS 可能比 mPCNL 更具优势，特别是对于上肾盏结石。同样，Taratkin 等人9进行了一项研究，他们前瞻性地招募了直径为 2 厘米及以上的肾结石患者，评估 RIRS 的疗效。他们利用超级脉冲铥光纤激光器进行的研究表明，RIRS 的成功率与 PCNL 相当，同时也表现出相似的并发症率。

Lv 等人进行的研究10比较了肾结石 >2 cm 患者的 RIRS 和 mPCNL 的结果。通过倾向评分匹配，他们的目的是创建可比较的群体以进行更可靠的比较。研究表明，RIRS 和 mPCNL 达到了相似的 SFR，这表明这两种手术对于治疗这种大小的肾结石都是有效的。此外，该研究还证明了 RIRS 在住院时间和并发症发生率方面优于 mPCNL。同样，Fayad 等人11进行了一项全面的随机研究，比较 RIRS 和 PCNL 对肾盂结石 >2 cm 患者的有效性。根据他们的研究，RIRS 和 PCNL 都产生了可比的 SFR。此外，他们还证明了 RIRS 的独特优势，可以降低出血并发症的风险，从而最大限度地减少需要输血的可能性。

RIRS 落后于 PCNL 的主要领域是下极石治疗。大量随机对照研究一致证明，在处理较低的极石时，PCNL 与 RIRS 相比具有显着更高的 SFR。12 - 14黄等人15进行了一项研究，重点关注下极结石尺寸在 1 至 2 厘米之间的患者的治疗选择。研究结果表明，有几个因素在确定适当的治疗方法中起着至关重要的作用，包括结石数量、结石直径、漏斗骨盆角度、漏斗部长度和漏斗部宽度。在 RIRS 和 PCNL 之间做出关于下极肾结石最合适治疗选择的决定时，这些参数是重要的考虑因素。尽管 PCNL 在处理下极结石方面比 RIRS 具有优势，但值得注意的是，荟萃分析表明 RIRS 和 PCNL 之间的 SFR 相当，特别是在 2-3 厘米肾结石的情况下。16这些分析表明，RIRS 在成功方面可以实现与 PCNL 相似的结果，同时术中并发症发生率也较低。

Zhao 等人17对 RIRS 的结果进行了评估，特别是针对肾结石大小为 2 至 3 厘米的患者。他们的研究结果表明，具有某些特征的患者，包括较低肾盏受累、多个肾盏受累和严重肾积水，RIRS 的成功率相对较低。因此，作者建议优先考虑 PCNL 可能更适合具有这些特征的患者。

在 10 多年前进行的一项回顾性研究中，研究人员比较了 RIRS 和 PNL 对于尺寸在 2 至 4 厘米之间的肾结石的手术结果。RIRS 中钬激光设置为 1.0-1.5 J 的能量和 8-10 Hz 的频率。在选定的病例中使用了输尿管通路鞘（UAS）。他们发现，单次治疗后，RIRS 的 SFR 为 73.5%，PCNL 的 SFR 为 91.2% ( P  = .05)。第二次手术后，RIRS 组的 SFR 增加至 88.2%。18

在 2010 年进行的另一项多机构研究中，研究人员展示了 RIRS 对 2-3 厘米肾结石的结果。本研究中的绝对 SFR 为 47%。19

在一项评估>2.5 cm 肾结石计划分期 RIRS 的研究中，作者报告称，总手术次数平均为 1.82 次，总体 SFR 为 90.0%。SFR 定义为术后碎片小于 2 毫米。20在另一项患者数量相对较少的研究中，总体 SFR 为 90%。所有结石均大于2厘米，平均结石尺寸为3.1厘米。在该研究中，残留碎片小于 4 毫米的患者被认为没有结石。21

在治疗结石病方面，单肾患者是一个重要的亚组。对于此类患者群体来说，确保高 SFR 同时最大限度地减少并发症至关重要。针对这一方面，Jiang 等人22进行了一项荟萃分析研究，其中包括对孤立肾和肾结石 > 2 cm 患者的 RIRS 和 PCNL 进行比较的各种研究。他们的综合分析结果表明，PCNL 最初表现出优越的 SFR；然而，RIRS 组和 PCNL 组的最终 SFR 相似。除此之外，该研究还表明 RIRS 的输血率较低，强调了其安全性并表明出血并发症的风险降低。重要的是，RIRS 和 PCNL 之间的总体并发症发生率相似，这表明 RIRS 对于肾结石大于 2 厘米的孤立肾患者来说是一种可行的替代方案（表格1）。

表格1。

PCNL 和 RIRS 的比较研究

PCNL-- 经皮肾镜取石术；RIRS，逆行肾内手术；SFR，无石率。

输尿管通路鞘在逆行肾内手术中的应用

研究表明，在 RIRS 期间使用 UAS 可以降低肾内压，并可能有助于预防感染性并发症。输尿管通路鞘的使用还允许多次进入和重新进入收集系统以提取结石碎片。然而，无人机的直径仍然是一个具有挑战性的问题。由于示波器和 UAS 之间的空间增加，UAS 直径的增加显着降低了肾内骨盆压力。但无人机系统的使用并非没有并发症。UAS的插入可能会导致严重的输尿管壁损伤，并且在极少数情况下，UAS对输尿管的扩张可能会减少输尿管血流量并导致输尿管缺血和狭窄。23

在2010年中期的抽吸中，UAS被提议用于降低肾内压并改善手术可视化。在一项回顾性研究中，比较了柔性输尿管肾镜 (URS) 治疗肾结石时传统 URS 和抽吸 UAS 的结果，研究人员报告称，与抽吸 URS 组相比，传统 URS 组的总体并发症明显更高，手术时间也更长，24.8 % 与 11.5% ( P < .001) 和分别为 57.0 ± 14.0 分钟和 49.7 ± 16.3 分钟 ( P < .001)。24

另一项纳入 278 名患者的研究评估了智能压力控制输尿管软镜吸引术（SFUI）治疗上尿路结石的安全性和有效性，单次 SFR 为 80.65%，1 个月 SFR 为 82.26%。研究人员得出结论，结石 <40 毫米或 Guy 结石评分为 I 级的患者在 SFUI 治疗后很可能没有结石。25

最近，引入了柔性真空辅助输尿管通路鞘（FV-UAS），穿过肾盂输尿管连接部进入肾盂和肾盏系统。在猪肾模型中，已经表明，通过增加任意冲洗液速度下的负值，可以将肾内骨盆压力维持在低于10cm H 2 O。他们还得出结论，FV-UAS 通过靠近结石可以在 RIRS 中实现完全无结石状态。然而，传统 UAS 组 (82.9%) 和抽吸 UAS 组 (88.8%) 术后第一个月的 SFR 相当 ( P  = .13)。26

在一篇评估输尿管软镜检查期间抽吸技术的评论文章（包括 12 项研究）中，作者揭示了 URS 在实验和临床研究中使用不同抽吸方式的几个好处，包括增加 SFR、改善术中可视性、缩短手术时间和减少并发症。然而，仍然缺乏支持 URS 期间常规使用抽吸的可靠临床数据。27

在一项比较 RIRS 与真空辅助 UAS (V-UAS) 和 mPCNL 治疗尺寸在 2 至 4 cm 之间的肾结石的研究中，作者发现，与 mPCNL 组相比，RIRS 组的手术时间显着更长，术后疼痛显着减轻：72.4 ± 21.3 分钟与 67.4 ± 25 分钟（P  = .042）。尽管 mPCNL 组的初始 SFR 显着较高（73.2% vs. 50%，P  = .035），但 RIRS 组和 mPCNL 组的最终 SFR 相当（89.3% vs. 92.9%，P  = .681）。

结论

根据目前的研究，RIRS 已成为治疗 > 2 厘米肾结石的有前途的 PCNL 替代方案。RIRS 具有较低的并发症发生率和可接受的 SFR，为患者提供了一种侵入性较小且结局良好的选择。没有足够的数据来比较使用新一代高功率激光器和吸力无人机的 PCNL 与 RIRS。对新型激光器和 UAS 的进一步研究可以提供 RIRS 方面的优势。在决定适当的治疗方法时，考虑到患者的各种具体考虑因素（例如结石位置和负担）至关重要。