153-2012-0258
来源： 宠物医师网
摘要
慢性退行性房室瓣疾病(MMVD)是引起犬心脏衰竭最常见原因，约占犬心血管疾病的70%以上。本病常见于中老年的小型和中型犬，可能存在较强的遗传倾向。约有1/3年龄超过10岁小型犬患此病。常见易感品种包括查尔斯王小猎犬、玩具贵妇犬、迷你雪纳瑞犬、吉娃娃犬、博美犬、猎狐梗犬、可卡犬、北京犬、腊肠犬、波士顿梗、迷你杜宾犬和惠比特犬。
退行性损伤最常见于二尖瓣，很多犬也有双侧的房室瓣损伤。单纯的三尖瓣退行性疾病不常见，主动脉瓣和肺动脉瓣的退行性疾病罕见。瓣膜的病理变化会随年龄增长而发展，早期损伤包括瓣膜游离缘的小瘤，这些瘤逐渐增大融合成斑块使瓣膜扭转。受影响的瓣膜小叶增厚、变大，腱索组织会膨出（脱垂），因为边缘不能充分粘合，瓣膜逐渐开始泄露出现返流。严重返流最终会导致充血性心衰。
本疾病诊断主要通过病史，听诊，X线和心脏超声确诊，根据美国兽医内科医学会（ACVIM）指南进行分级和治疗。根据疾病严重程度及是否出现心衰将MMVD分为四级：A、B、C、D四期。可能出现呼吸急促，咳嗽，端坐呼吸，张口呼吸等症状。本文分享一例犬瓣膜病的诊断和治疗过程，以供同行参考。
一、病例信息
1.1 基本信息
泰迪犬，雄性，已绝育，8岁，8.0㎏。
1.2 主诉
2023年一月份曾出现过咳嗽，呼吸急促病史。无其他病史，用药史，免疫齐全。当时医院检查了血液，DR，心超后确诊有二尖瓣退行性心脏病。用了辅酶q10和匹莫苯丹。治疗后感觉症状好了自己就停药了。未再复查。昨天开始又出现呼吸急促，喘，端坐呼吸，食欲减退不吃东西。
1.3 体格检查
R：70次/min，听诊收缩期心杂音3级，HR：156次/min，CRT<2S，BCS6/9，粘膜颜色粉红，T：38.1℃。
二、化验室检查
2.1 血压
提示存在轻度高血压，但是血压可能受应激，紧张等因素影响，需持续监测确定是否有高血压问题。（见下图）
2.2 血常规
未见明显异常（见下图）
2.3 犬C-反应蛋白
提示轻度炎症感染（见下图）
2.4 血气
提示低血钾（见下图）
低血钾鉴别诊断：代谢性碱中毒、慢性肾功能衰竭、原发性醛固酮增多症、慢性肝病、甲状腺功能亢进症、低镁血症、食物摄入少。
通过问诊和生化，t4，这几方面检查可以排除由此导致的低血钾问题。综合判断低血钾应是食欲差摄入不足引起的。
2.5 影像学检查
右侧位可见心影增大，气管上抬，肺门及肺后叶不透明度明显增加，VHS:11.2（泰迪正常范围：8.5-10.5）胸腔腹背位可见空气支气管征，提示肺水肿（见下图）
2.6 心超影像
右侧胸骨旁短轴切面可见，左房增大（正常LA:AO≤1.6）（图1）。左侧心间四腔心切面可见二尖瓣中度反流（图2）
（图1）
（图2）
2.7 生化
提示肝损伤
2.7.1 球蛋白
升高提示有感染
2.7.2 ALT升高提示
（1）细菌性：钩端螺旋、杆菌血红蛋白尿、其他细菌引起菌血症、败血症、肝脓肿和胆管肝炎。
（2）堵塞性疾病 胆管炎、肝细胞胆管炎、胆道堵塞。
（3）慢性活动性肝炎 免疫反应性肝炎、肝脂肪代谢障碍、不知原因肝炎。
（4）肾上腺皮质功能亢进和各种原因肝脂肪沉积、甲状腺机能降低。
2.7.3 镁离子降低提示
（1）饮食，胃肠道（吸收不良、慢性腹泻、胰腺炎、胆汁淤积性肝病）
（2）肾胜（肾小球疾病，肾小管疾病，去梗阻后利尿，静脉输液延长，利尿剂，使用洋地羹，高血钙，低钾血）
（3）内分泌（甲状腺机能亢进，原发性甲状旁腺机能亢进，原发性高醛甾酮症）
结果分析：综合其他指标和临床症状以及用药史考虑食欲摄入少引起的低镁可能性高，其他肝胆，肾脏问题建议进一步腹部超声检查，由于当时情况紧急不适合过多处置，未做腹超检查。
2.8 甲状腺检查结果
正常（见下图）
三、初步诊断
根据上述检查结果：小型犬，8岁，听诊收缩期杂音3级，超声二尖瓣中度返流，左心房增大，左室增大，VHS>10.5，符合瓣膜病的诊断特征，并且出现了左心衰竭导致的肺水肿，结合ACVIM心脏病分期指南诊断为犬退行性瓣膜病C期。
四、治疗与预后
4.1 治疗
首先吸氧处理（改善氧合），患犬安置于安静空间。
皮下或静脉注射利尿剂呋塞米2mg/kg，2小时一次，直到呼吸频率下降（降低前负荷）。
给与镇静药物：布托啡诺：0.02ml/kg（控制焦虑和疼痛）。
避免应激和移动，待呼吸频率下降后进行下一步检查和口服给药。
匹莫苯丹：0.25mg/kg，一天2次（增强心肌收缩力，降低后负荷）。
ACEI抑制剂F5：0.25mg/kg，一天1次（抗RAAS系统，降低后负荷）。
抗生素：速诺0.1ml/kg，sc，一天一次。使用三天，炎症恢复后停用。
输液补钾：由于血气结果已经提示低血钾，且注射利尿剂血钾会加速流失，遂进行静脉滴注补钾，监测排尿量，定期复查血气。当动物有排尿后容易导致脱水，加上自由饮水动物不主动喝，为了防止脱水引起的肾衰竭所以根据脱水情况给动物进行皮下补液。
4.2 恢复
第二天复查检查结果如下：
（1）血压恢复正常（见下图）
（2）DR：肺水肿有好转（见下图）
（3）血气：低血钾改善（见下图）
呼吸频率恢复到正常状态，速尿改成一天两次皮下注射，2㎎/kg，其余口服药用药量不变。食欲有恢复自己吃罐头，有自主饮水且血钾恢复正常停止静脉补钾，减少心脏负担。第三天出院，回家使用口服速尿（2mg/kg，一天两次），匹莫苯丹（0.25mg/kg，一天2次）和贝那普利（0.25mg/kg，一天1次）观察排尿和呼吸频率有无异常。建议1周后复查血气看有无出现低钾情况。后续根据呼吸和咳嗽频率每隔1-3月定期复查。
4.3 预后
后续主人未带来医院复查，微信回访宠物无异常。
五、分析与讨论
5.1 犬心脏病分期
根据美国兽医内科学院（ACVIM）犬心脏病分期与治疗指南将心脏病和心衰分成四期：
A期：具有风险的正常犬；
B期：有二尖瓣返流，心杂音，无症状犬；
B1期：有心杂音，无症状，有或无超声和X线可识别的异常；但未达到用药标准；
B2期：有心杂音，无症状，超声或X线存在可识别异常，有返流、肥厚、腔室扩大等表现；达到临床试验用药标准；
C期：有过心衰病史或已发生心衰表现呼吸急促；
D期：顽固性充血性心衰，C期治疗方案无法控制的心衰。
5.2 MMVD的诊断与治疗
A期：每年体检，不用治疗，不再种用；
B1期：有心杂音，无症状，无超声和X线可识别的异常；每年体检（X线、超声、血液学、血压、心杂音监测记录）低钠，足够蛋白，补充w-3不饱和脂肪酸，大型犬还应该补充牛磺酸；
B2期：无症状，超声或X线存在可识别异常，可能有返流、肥厚、腔室扩大等表现；每年体检（X线、超声、血液学、血压、心杂音监测记录），低钠，足够蛋白，补充w-3不饱和脂肪酸，大型犬还应该补充牛磺酸。治疗建议使用匹莫苯丹0.25㎎/kg，PO，12q。已被证实能有效延缓动物B2期心衰症状的出现；
B2期诊断标准：心杂音≥3/6；超声心动右胸骨短轴观，舒张早期LA：Ao≥1.6；舒张期左心室内径，经体重校正后（LVIDDN）≥1.7；品种调整后VHS＞10.5。
心杂音的分级：
1级：安静环境下才能听到
2级：听诊器放在声音最大处可以听到，周围听不到
3级：听诊器在声音最大处周围就可以听到，但是对侧听不到
4级：对侧可以听到，但杂音侧触摸不到胸壁震动（大声噪音）
5级：杂音最大处可触摸到胸壁震动（非常大声的噪音）
6级：不仅可触摸到胸壁震动，且听诊器离开胸壁时仍可听到心杂音（极度大声）
C期急性阶段：急性心力衰竭/低心输出量需要住院治疗的阶段；吸氧，留置针，静脉注射呋塞米2mg/kg或更高剂量（需先将血压维持在100mmhg以上），静注氨茶碱.5mg/kg，低血压时多巴酚丁胺CRI，疾病需要或者允许的情况下（如瓣膜病）口服匹莫苯0.25-0.3mg/kg。动物头部垫高，俯卧，在必要时使用布托菲诺/丁丙诺啡/乙酰丙嗪。
C期居家护理：慢性心力衰竭/低心输出量在家持续服药治疗的阶段；在C期的基础上降低呋塞米用量（或改为螺内酯），在水合状态良好时开始使用ACEI抑制剂，0.25-0.5mg/kg2次/日，心率过快使用地高辛2.5微克/kg2次/日，监测体重，体重下降超过7.5%为心脏恶病质，以及B2期的处理方法。
D期急性阶段：顽固性充血性心衰住院治疗的阶段；与C期方案类似，不过剂量增加，频率增加，还可能需要增加其他药物。
D期居家护理：顽固性充血性心衰治疗后在家服药的阶段（疾病末期）；与C期相同，不过要增加剂量率。
本病例的不足之处是未做腹部超声和心电图的检查，且主人依从性差，未做后续复查，进而无法判断是否有其他肝肾疾病对治疗的影响。心脏病的表现各不相同，但大多数心脏病都需要长期治疗。长期规律服药是治疗成功、延迟生命的关键。因此要根据动物本身及其主人情况以及疾病所处阶段灵活制定治疗方案。无规律的服药、自行停药或换药，均可能引起不良后果，甚至导致动物死亡。
