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充能小知识之劳动节特辑--中暑

2024-05-02 318 返回列表

来源：VET GIN 瑞派线上学习站

今天让我们一起来学习中暑（热射病）诊治要点，让我们开启愉快的学习之旅哦~

中暑和热致病

（Heat Stroke and Heat-Induced Illness）

定义

■ 高热可分为热原性高热（发热或发烧）或非热原性高热。

■ 当体温升高超过散热机制，身体无法容纳过多的热量时，就会发生中暑或由热引起的疾病。如果不及时治疗且病情严重，中暑通常会导致多器官功能障碍或衰竭，并可能导致死亡。

■ 中暑或非热原性高热最常见于温暖和潮湿的月份，尽管可能在一年中的任何时候都会发生，具体取决于一些诱发因素和患者面临的风险因素。

■ 当体温超过41°C而没有炎症迹象时，存在非热原性高热。

■ 恶性高热是一种罕见的情况，这种非热原性高热可能是由于吸入性麻醉引发，并且在某些品种的狗（包括拉布拉多猎犬）中是家族性的。

■ 引起高热和热致病的原因有过度运动、甲亢、下丘脑病变/下丘脑功能障碍和持续癫痫时。

病因/病理生理学

■ 在正常情况下，体温调节是通过体温升高时的散热机制和体温丢失时的补偿机制来平衡的。当散热机制不堪重负，核心体温升高时，就会发生非热原性高热或中暑。

■ 小动物的正常散热机制包括呼气和流涎时通过呼吸道的蒸发损失，外周血管舒张引起的对流和辐射热损失，以及寻找较冷的位置。例如，当身体躺在凉爽的表面上时，外围的温血会失去一些热量。

■ 当动物被封闭在温暖的环境中并且无法逃生时，就会发生非运动性中暑。

■ 当动物在温暖的环境中运动时未适应或没有休息。在温暖潮湿的环境中剧烈运动可能会使正常的散热机制不堪重负，核心体温上升到下丘脑设定点以上。血管内皮损伤、血流淤滞、血管舒张和低血压导致重要器官减少灌注和组织缺血。如果不进行治疗，会对胃肠道，肝脏，肾脏，心脏和中枢神经组织造成损害，并可能导致SIRS（全身炎症反应综合征）、DIC（弥散性血管内凝血）和MODS（多器官功能障碍综合征）。最极端的病例通常是致命的。

系统影响

■ 神经系统——神经元的直接热损伤和氧化损伤会导致细胞肿胀、组织缺氧和中枢神经系统功能障碍。

■ 胃肠道-肠系膜血流量减少，灌注减少，胃肠道细菌移位，基底膜脱落，肠细胞热损伤。

■ 肝脏-门静脉血流减少，肝细胞直接热损伤，肝细胞缺血坏死，胆汁淤积，糖原分解减少，糖异生。

■ 肾-对肾单位/肾小管细胞和肾小球基底膜的直接热损伤，缺氧和氧化损伤，继发于灌注/低血压降低的肾缺血，肌红蛋白尿和肾衰竭。

■ 心血管-对心肌细胞的直接热损伤，组织缺血和心律失常。

■ 呼吸-热损伤肺内皮，肺血管阻力增加，肺泡水肿和出血，严重时出现ARDS（急性呼吸窘迫综合征）。

■ 肌肉骨骼-对肌细胞的热损伤和横纹肌溶解。

■ 血红素/淋巴/免疫-血液浓缩，血小板减少，血管内皮直接热损伤，静脉淤滞和组织因子暴露导致Virchow三联征（深静脉血栓形成的三大因素,主要包括静脉损伤、血流缓慢和血液的高凝状态）以及血小板和凝血因子DIC的消耗。

■ 酸碱-呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒和乳酸性酸中毒

病史

■ 常见于狗，偶发猫身上

■ 短吻犬品种（即英国牛头犬、帕格犬、沙皮犬、北京犬、公牛梗），比利时马利诺犬，易患喉麻痹或气管塌陷（金毛猎犬和拉布拉多猎犬；约克郡猎犬）、罗特维尔猎犬、圣伯纳德猎犬、威马拉纳猎犬、澳大利亚牧羊犬。

■ 所有年龄段，但通常是非常年轻和老年的动物

■ 现存疾病的老年狗

■ 过于兴奋活泼的幼犬

■明确的根本原因（即炎热的天气、锁在汽车或其他封闭区域、没有足够的通风、风干箱、过度运动、有限的水或阴凉处）

■ 潜在疾病的诱发（喉麻痹、短吻气道综合征、心血管疾病、气管塌陷、神经肌肉疾病、上呼吸道肿块或阻塞、既往热病史）

临床表现

■ 喘息

■ 粘膜干燥

■ 充血性粘膜

■ 毛细血管再充盈时间明显加快或延迟

■ 神经系统异常-意识水平改变、共济失调、皮质盲、无意识划水动作、震颤、癫痫发作、昏迷。

■ 瘀点出血

■ 心动过速

■ 微弱的股动脉搏动

■ 脉搏不足

■ 心律失常

■ 血性腹泻或黑便，有时伴有胃肠道粘膜脱落

■ 黑尿

诊断

■ 需区分病因

■ 全血细胞计数/生化/尿液分析在识别潜在的疾病过程中也许会有帮助

■ CBC异常可能包括应激性白细胞图、白细胞减少或短暂性白细胞增多、血液浓缩或贫血、有核红细胞、血小板减少症。

■ 生化特征可能显示氮质血症，高胆红素血症，肝细胞和胆汁淤积酶（即ALT，AST，CK，Alk-Phos）升高，高钠血症，高氯血症，高血糖或低血糖，高磷血症，高钾或低钾血症，高胆红素血症或低蛋白血症/低白蛋白血症。

■ 尿液分析可能包括低渗尿、蛋白尿、管型尿、肾小管柱型、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、糖尿；尽可能在静脉注射液体之前评估USG（尿比重）的肾脏浓缩能力。

■ 血气分析可能显示混合性酸碱紊乱、呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。

■ 凝血功能可能表明PT，aPTT延长；FDP或D二聚体可能是阳性的。如果PT和PTT延长，并且FDPs或D-二聚体呈阳性，则可能存在DIC（弥散性血管内凝血）。抗凝血酶水平可能会降低。血小板计数通常会降低，或有血小板减少的趋势。

■ 电解质-高钾血症（轻度）、低磷血症、低钙血症

■ 乳酸-升高

■ 胸部X光片可能有助于确定潜在的心肺疾病或中暑的易感原因。

■ 腹部X光片和/或超声波可能有助于确定潜在的疾病过程。可以观察到充满液体的肠环。

■ CT或MRI可能有助于识别下丘脑或其他肿块病变。

治疗

■ 治疗的关键是早期识别并立即纠正高热

■ 紧急情况下的ABC：Airway气道， Breathing呼吸和Circulation循环：如果气道阻塞，建立气道，必要时清除口咽和气管的粘液或呕吐物；如果气道阻塞，则插管；在最严重的气道阻塞病例中，需要进行紧急气管切开术或气管吸氧；如果继发于癫痫发作或气道阻塞而发生中暑，请仔细监测患者是否出现非心源性肺水肿。

■ 研究所冷却措施：将浸泡在室温水中的毛巾放在患者并用风扇患者上方吹拂（如图）。这是采取对流和辐射冷却的措施。不要浸入冷水或冰水或冰袋中，会促进外周血管收缩。通过取消补偿机制，核心体温可能持续升高并导致临床症状恶化。一般来说，患者应冷却至39.4°C（103°F），然后应停止外部冷却措施，以避免过冷。

■ 连续温度监测；需要住院治疗，直到体温恢复正常，即使在最轻症的患者中也持续监测。

■ 重症监护监护在大多数情况下是常见且必要的。

■ 治疗DIC（弥散性血管内凝血）、非心源性肺水肿、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、脑水肿、癫痫发作、肾衰竭和MODS（多器官功能障碍综合征）等并发症。

■ 治疗潜在疾病/纠正易感因素。

■ 基于脱水程度和液体流失程度的等渗晶体液体疗法（胃肠道）

■ 可能需要每天递增推注（5 ml/kg）或20-30 ml/kg的合成胶体（即羟乙基淀粉）来帮助治疗低血压或低蛋白血症。

■ 通过鼻或鼻咽氧气导管、气管提供补充氧气，氧气笼或氧气面罩（每分钟50-150毫升/千克）。

■ 根据脑水肿、通气不足、肺部疾病或气道阻塞的程度，可能需要机械通气。

■ 抗生素

■ 治疗低血糖症（如果存在）。

■ 胃保护剂

■ 酸碱和电解质异常的纠正

■ 治疗心律失常

■ 治疗低血压

药物选择

■ 抗生素-覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性感染的广谱抗生素；选择包括氨苄西林（每6-8小时IV 22mg/kg），恩诺沙星（狗每24小时IV 10mg/kg，猫每24小时IV 5mg/kg），头孢唑林（每8小时IV 22mg/kg）与恩诺沙星、乌那辛（每8小时IV 22mg/kg）

■ 胃保护剂

■ 多拉塞隆（每24小时IV 0.6mg/kg）

■ 昂丹司琼（恩丹西酮）（每8-12小时IV 1mg/kg）

■ 止吐灵（1mg/kg SQ，2mg/kg PO）

■ 甲氧氯普胺（每天1-2mg/kg IV CRI）

■ H 2阻滞剂

■ 法莫替丁每12小时IV 0.5至1 mg/kg

■ 雷尼替丁每8至12小时IV或PO 0.2-2 mg/kg

■ 西咪替丁每6至8小时IV 5mg/kg

■ 质子泵抑制剂

■ 奥美拉唑每12小时PO 0.5-1 mg/kg

■ 泮托拉唑1mg/kg IV

■ 硫糖铝（一日三次，每次0.25-1g PO）

■ 抗心律失常药物

■ 利多卡因（2mg/kgIV，然后每分钟50-100μg/kgIV CRI）

■ 普鲁卡因胺6–10 mg/kg IV负荷剂量超过1–2分钟，然后20–40 mcg/kg min 1V CRI，在5%的水中溶解；或每8小时10-22mg/kg PO

■ 葡萄糖（0.5g/kg 25%葡萄糖IV，其次是2.5-5%葡萄糖CRI）

■ 癫痫发作

■ 地西泮（0.5-1mg/kg IV）

■ 苯巴比妥大量（16-20 mg/kg IV）；剂量可以分为四到五个较小的剂量，每30分钟服用一次，前提是患者在两次剂量之间可以唤醒

■ 戊巴比妥（缓慢IV 3-15mg/kg）

■ 丙泊酚（4-7 mg/kg IV，然后每分钟0.1-0.6 mg/kg IV CRI）

■ 血小板减少症

■ 可从商业血库获得血小板浓缩物

禁忌症

糖皮质激素

■ 尽管据报道糖皮质激素可以稳定细胞膜，但尚未证明其在热疗患者中的使用有益处，并且由于肠系膜和肾脏灌注进一步减少的风险，因此不推荐使用糖皮质激素。

非甾体抗炎药

■ 由于肠系膜和肾脏血流减少的风险以及胃肠道溃疡增加的风险，任何形式的非甾体抗炎药在中暑中都是禁忌的。安乃近和氟尼辛葡甲胺是禁忌的。运动型和非运动型中暑患者体温过高，是因为他们的散热能力下降体温升高的机制与热原性高温的机制大不相同，在热原性高温中，可能会根据具体情况使用一些非甾体抗炎药。

过冷

■ 应避免过冷，因为有过冷的风险并导致医源性体温过低。体温过低会引起寒战，这会增加身体的代谢需求，并可能导致温度进一步升高。

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