153-2012-0258
来源：宠物医师网
杜宏超 Ph.D 翻译
限制抗原饮食试验及后续食物激发试验目前是确认犬猫食物过敏的最佳方法。然而，进行有效的饮食试验需要高水平的客户和宠物的配合、适当的饮食选择以及正确解读激发试验。这篇叙述指导临床医生完成这一过程，强调潜在的陷阱并说明如何避免这些陷阱以达到成功的结果。
引言
确认犬猫食物过敏的诊断依赖于进行饮食试验，并在重新喂食之前的饮食或零食后临床症状复发。选择适当的饮食是一项复杂的任务，除了考虑客户的经济负担和宠物的接受度外，主要关心的是选择一种蛋白质抗原性与之前喂食的食物中的蛋白质无关的饮食。花时间讨论试验的重要性并设定现实的期望对于成功完成试验至关重要。本文不讨论犬猫食物过敏的临床表现，读者可参考最近的综述。
客户教育
主人配合是成功完成饮食试验并准确诊断伴侣动物食物过敏的主要限制因素之一。在一项在线调查中，93名进行了淘汰饮食的犬主人中，75%的参与者报告饮食违规（水果、蔬菜、肉类、乳制品、面包），51%报告提供额外的食物来源，25%的犬在试验期间被报告有机会接触未监控的食物来源，包括猫砂盆和垃圾。此外，根据作者的经验，大多数宠物主人倾向于给宠物喂食多样化的饮食，不认为补充剂、牙齿卫生产品或口服内寄生虫药可能是过敏原，尽管大多数这些产品都含有调味剂。因此，主人教育和详细收集患者的饮食史对于识别和随后停止所有潜在的致病物品在限制饮食期间是必要的，以确保在试验的每一步都能更好地遵守和一致性（见框1）。鉴于可能触发过敏反应的食物量相对较少，宠物主人应意识到，即使是极少量的非批准食物也不能在限制期内使用，这些食物可能被用来增加商业饮食的适口性或促进药物的给药。出于这个原因，在有小孩或老人的家庭中严格的淘汰饮食可能不可行。应注意其他可能提供违禁食物的情况（见框1）。在多宠物家庭中，所有动物可以放在同一种饮食上，或者进行饮食试验的患者应单独喂食。猫可以限制在室内，以防止吃额外的食物和捕猎。然而，与显著生活方式变化相关的压力可能超过进行饮食试验的好处，在这种情况下，需要与主人讨论这种方法的利弊。如果动物习惯于定期奖励，那么可以用少量每日测量的干粮代替其他零食。
饮食试验期间的潜在过敏原来源
口服给药产品
从家中其他宠物偷吃食物
宠物可能获得违禁食物的情况
家庭环境中的家庭成员
小孩
遛犬者/犬日托
公园里的朋友
选择哪种饮食？
回顾1985年至2015年间报告的导致疑似食物过敏的犬猫临床反应的过敏原，在犬中牛肉、乳制品、鸡肉和小麦，在猫中牛肉、鱼和鸡肉是最常见的致病过敏原。然而，应认识到饮食习惯变化并且在地域上也有所不同。因此，选择适当的饮食依赖于从主人和任何其他照顾动物的个人处获得的全面饮食史。
饮食试验可以围绕单一“新”蛋白质来源构建，这些蛋白质来源可以是自制的，也可以作为商业饮食提供。或者，可以喂食水解蛋白质来源。这些饮食的优缺点列于表1。
表1. 用于犬猫饮食试验的饮食的优缺点
由于宠物主人通常会喂食各种宠物食品、零食和人类食物，因此很难找到“新”蛋白质（即宠物以前未吃过的蛋白质）。这可能因蛋白质间的过敏性交叉反应而变得复杂。当个体产生对初级致敏过敏原的抗体后，这些抗体随后会与相关或不相关来源中的其他结构相似的蛋白质序列（表位）发生反应。在许多情况下，特别是在犬中，食物间的血清学交叉反应已被证明（表2）。然而，目前尚不清楚这是否具有临床相关性。额外考虑非饮食过敏原是必要的。人类已发现花粉食物过敏综合症（PFAS），这种综合症从对空气过敏原的初级致敏发展到对含有类似表位的食物过敏原的临床过敏反应。在日本，对常见空气过敏原日本杉树的致敏导致人类对西红柿发展的PFAS反应。已在一只犬中报告了这一现象。尚不清楚这是否是一种常见现象。
另一个问题是商业饮食中可能存在未列出食物来源的残留。多项研究使用PCR、ELISA或直接显微镜检查了拟作为新蛋白质饮食的宠物食品，并在33%–83%的饮食中发现了外来元素。研究的水解饮食中没有发现食物污染物。
自制宠物饮食被认为有助于避免宠物食品中的添加剂，这些添加剂可能引起不良反应。然而，目前没有充足的证据表明这些添加剂对犬猫构成重大问题。在一项研究中，36%的客户在为犬准备自制食品时提前停止了饮食试验。另一项研究记录了52%的客户失败率，但在提供更好的客户教育后，失败率降至27%。由于自制饮食通常不适合长期喂养，因此在选择这种饮食时，应咨询兽医营养专家。
由于难以找到新的蛋白质来源，目前优先选择水解饮食。母体蛋白质通常被水解至小于5 kD的分子量，这理论上可以防止免疫球蛋白（IgE）的交联。水解饮食的抗原性取决于水解的程度，对于IgE介导的食物过敏，广泛水解的（元素）饮食是最佳选择。水解饮食通常还包含不太可能引起过敏反应的碳水化合物。
一项小型研究表明，10只已证明对鸡肉过敏的犬对广泛水解的禽羽饮食<1 kD无临床反应；然而，当饮食仅部分水解时，40%的犬出现临床反应。然而，已显示水解饮食可能含有作为T细胞表位的肽，并激活细胞介导的途径，表明这些饮食可能在所有食物过敏的犬中不一致地适用于饮食试验。
选择的饮食应支持动物的生命阶段及其可能存在的任何共病。如果在12月龄以下（大型品种为18月龄）的犬中进行饮食试验，饮食需要支持生长。对于这一组犬，有多种可供选择的饮食，如果有任何疑问，应咨询宠物食品制造商。此外，一些商业可用的饮食标有S/O指数，该指数可以促进不利于形成鸟粪石和草酸钙结晶的尿液环境。如果对饮食的适宜性有疑问，临床医生应联系制造商。
为了将成功率从大约80%的犬提高到95%，严格的淘汰饮食应进行五到八周。在特殊情况下，试验应延长。一个特别困难的情况是反复外耳炎的犬，饮食试验的持续时间可能需要调整以覆盖外耳炎复发的间隔期。对于猫，类似的数字是六周80%，八周>90%。如果同时存在胃肠道症状，这些症状可能会比皮肤症状更快解决。
同时用药
由于皮肤症状改善相对较慢，在饮食试验的初期阶段使用抗炎/抗瘙痒治疗以保持动物的舒适性是一个重要的动物福利考虑。此外，已证明在犬中有潜力将饮食试验的持续时间缩短至4–6周，从而提高客户的依从性。每日给予泼尼松龙0.5 mg/kg或奥拉替尼 0.4–0.6 mg/kg，至少两周，直到受影响的犬表现出接受水平的瘙痒（通过验证的瘙痒视觉模拟量表（PVAS）评估）。停止用药后，饮食继续两周而瘙痒未增加，然后进行饮食挑战。尽管这在猫的饮食试验中也常见，但没有发布的方案。
在易患继发性皮肤和耳部感染的动物中，饮食试验期间应继续定期使用局部抗菌治疗，以维持皮肤和耳道中的微生物多样性。如果开了全身抗生素或给外耳炎使用了局部多药物，则饮食应在这些药物停用后至少两周内进行，以确定是否在不使用药物的情况下症状持续改善，然后再进行食物挑战。含有类固醇的任何局部药物应在饮食激发前两周停止使用。
任何药物都应评估其添加的调味剂，并在可能的情况下考虑替代产品（见框1），（表3）。
表3. 淘汰饮食期间的用药
过渡到淘汰饮食
通常建议通过在四天内逐渐混合当前饮食和新饮食，每天增加25%的比例，以避免胃肠道不适。如果犬不愿意吃新食物，应在下一次定时用餐时将其拿起并换成新的一部分，饥饿的犬最终会吃这种饮食。猫可能更具挑战性，在某些情况下引入新食物可能是一个压力事件，可能加剧现有的瘙痒。此外，如果猫超重且有其他共病，那么压力诱导的厌食可能导致肝脂肪变性。建议在试验开始后尽早进行随访。使用口服糖皮质激素来控制瘙痒的副作用（如多食症）在这些初期阶段可能是有益的。
如果犬完全拒绝吃这种饮食，可以添加一种新的煮熟的蔬菜/碳水化合物来源，如红薯。由于这含有少量蛋白质，这在结果不确定的情况下应被视为相关。
在许多动物中，饮食试验期间可能会出现少量体重减轻，通常与停止零食有关。应在开始时就告知客户每天正确的食物量，并鼓励他们称量干粮并在塑料杯上标出正确的量。这可以分配在几餐之间，并用少量作为奖励。许多宠物食品公司提供喂养图表，此外，代表欧洲宠物食品行业的FEDIAF在网上提供了生命阶段喂养指南。在试验期间应定期称重宠物，这可以在家里进行（对猫更实用）或通过访问兽医诊所；教育客户使用身体状况评分图表也是有帮助的。应通过每两周±10%调整食物量来管理体重增加或减少。在饮食中有不可接受的体重减轻或宠物拒绝吃这种饮食的情况下，应找到替代方案。
偶尔会在喂食新饮食时出现呕吐、腹泻或瘙痒增加。如果胃肠道症状在过渡期后持续，应将宠物改回其正常食物，并考虑替代饮食。瘙痒增加可能更微妙。建议对宠物进行继发性感染的评估，并相应地进行管理。个体中同时存在的环境过敏可能导致瘙痒波动，使饮食试验的结果难以解释。因此，如果瘙痒有显著的季节性成分，建议在冬季进行饮食试验。
监测饮食试验
为了确保饮食试验的成功，建议定期与客户联系。这可能会在过程中早期发现问题，提供鼓励和支持，并减少未来因未正确完成饮食而产生的挫败感。
如果饮食开始前的临床症状显著改善，可以认为饮食试验成功（见图1和图2）。然而，只有在喂食之前喂食的饮食成分后动物复发时，才确认食物过敏。改善可能是各种非饮食因素的结果，如季节变化、通过局部治疗改善皮肤管理、客户配合度提高以及选定饮食中增加的必需脂肪酸和其他营养摄入。什么构成“改善”是主观的，常见的研究基准是临床症状至少减少50%，通常通过PVAS和CADESI（犬特应性皮炎程度和严重度指数）或FADESI（猫特应性皮炎程度和严重度指数）评估。最近一项出版物提出了在试验期间改善和随后的激发后复发的预定义标准，这些标准可能在临床或研究环境中使用。
一只 10 个月大的雌性拉布拉多猎犬在接受有限抗原饮食试验之前 (a) 和四周之后(b)经 BSAVA 许可转载自《犬猫皮肤病学手册》第 4 版
一只六个月大的雌性小猫，在就诊时（a）和服用新型蛋白质饮食八周后（b）出现头部和颈部瘙痒。经 BSAVA 许可转载自《犬猫皮肤病学手册》第 3 版
在一些动物中，限制饮食试验并未显著改善舒适度，使得抗瘙痒药物无法持续停用，这可能是由于环境过敏原对瘙痒的影响较大，而食物过敏不是显著的临床因素。在临床环境中，建议根据具体情况进行评估和改善。例如，在一些食物过敏的犬中，舔脚行为可能会随着饮食变化而消失，但外耳炎仍然存在，需要通过处理环境过敏原来管理。一些犬表现出非瘙痒性或仅轻微瘙痒的脓皮病，证明这种病在食物激发后复发是诊断的确认。
在一些犬和许多猫中，个体最初可能非常不适，以至于主人不愿意进行饮食激发，导致诊断无法确认。特别是在使用水解饮食进行饮食试验时，胃肠道症状通常会改善，这可能表明存在过敏成分，但需注意这些饮食更易消化，可能含有不同的营养成分，并且会改变粪便微生物群，这些因素共同作用，可能导致炎症环境的减少和临床症状的改善。
饮食挑战/食物激发 如上所述，在限制饮食期间临床症状的消退或显著改善提示但不证明食物过敏。为了确认食物过敏，食物激发试验是诊断过程中的必要步骤，在许多情况下，这也允许识别致病过敏原，从而进行未来的管理。重新引入原始饮食并随后的临床症状复发以及随后停止新引入食物后的改善是确认食物过敏的证据。 应与客户彻底探讨食物激发试验的重要性及其在诊断食物过敏中的作用。尽管如此，一些客户可能担心他们的宠物在激发试验后会再次恶化，选择不进行试验。在上述在线调查中，只有33%的宠物主人报告与兽医讨论了重新激发的重要性，只有10%的犬实际进行了食物激发试验。 患者的营养史应指导用于食物激发试验的项目选择。食物激发试验可以通过重新引入宠物之前喂食的饮食和随后的零食重新引入进行，或者可以每周喂食单个过敏源。如果这引发了反应，可以随后用单个饮食成分进行激发试验。 目前尚未记录任何类型的蛋白质或碳水化合物在犬和猫中引发反应的最低食物量。在人类中，包括花生在内的常见过敏性食物的阈剂量在毫克范围内，并且在人群中的小部分人中，1–2 mg的原蛋白会导致不良反应。最近发表的一项研究表明，一茶匙和一汤匙原始饮食分别在激发试验的第1天和第2天引发了两只犬（11.1%）和一只犬（5.5%）的反应。 犬和猫之间的激发试验与临床复发之间的时间间隔各不相同，可以是激发后数小时到数天。然而，应注意的是，通常复发时间由客户报告，强烈受客户监控患者的可用性影响。此外，客户可能不会注意到微妙的临床症状，只有在宠物发展出继发性耳部感染或皮肤微生物感染时才报告复发。每次激发试验理想情况下应在客户在家与宠物一起的日子进行。 在一项有46只犬参与的前瞻性研究中，23.9%的犬在食物激发后3–6 小时内出现瘙痒，60.9%的犬在12 小时内出现瘙痒。一篇回顾性论文评估了1990年至2019年间发表的13篇论文（共234只犬和83只猫），结论是只有9%的犬和27%的猫在激发试验的第1天表现出临床症状的反应，90%的犬和猫的复发时间分别为14天和7天。虽然IgE介导的反应在口服激发后几分钟到几小时内发生，但报道的一些患者复发的延长时间可能与细胞介导的反应和/或个体间食物耐受、反应和累积剂量的差异有关，这在人体中是公认的反应。食物加工也被证明会改变蛋白质的抗原性/过敏性，因此新鲜与加工食品可能会产生不同的反应。 宠物主人应被告知一旦出现第一个临床症状，应停止新引入的食物，以防止临床症状的进一步升级。因此，短期的抗炎治疗（如糖皮质激素或奥拉替尼）可能是有益的。抗炎药物仅需在3–5天内口服，同时撤回致病食物。在激发试验期间，应密切监测患者是否出现最初报告的临床症状，包括皮肤和非皮肤表现。在先前报道的前瞻性研究中，四肢和面部的皮肤是食物激发试验后立即常见的瘙痒部位。与人类不同，食物引起的过敏性休克在宠物中不常见，但很少见报道。可以进行单个蛋白质来源的连续口服激发试验，以确定致病食物过敏原，这将有助于选择长期喂养的维持饮食。然而，这对客户来说可能非常耗时。许多客户选择继续喂食用于试验的饮食，并找到可以耐受的“零食”。 长期管理 严格避免致病过敏原是成功管理犬猫食物过敏的关键。商业水解饮食是完整的，适合长期喂养。然而，自制饮食通常不能提供足够的营养，客户应被告知向兽医营养师咨询，了解如何根据宠物的需求准备均衡的餐食。如果确定了致病蛋白质，则可以喂食使用耐受蛋白质来源的商业饮食。应注意，蛋白质的加工会影响过敏性，如前所述，因此需要监测新饮食的引入。同样，零食应包含相似的蛋白质和碳水化合物，或基于之前耐受的新蛋白质。宠物的意外暴露于过敏性食物或饮食违规可能在其一生中发生，并可以用短期的抗瘙痒和抗炎治疗（如奥拉替尼或糖皮质激素）进行治疗。临床医生应注意，偶尔宠物会在几个月到几年后对已建立的方案产生不耐受，如果排除了其他瘙痒原因，则应进行重复的饮食试验和激发试验。
