153-2012-0258
来源：宠壹堂VET
医生简介
Introduction to the Doctor
宠壹堂外科高阶第46期学员
李文通
师从李永岐
天津华庭动物医院医生
宠壹堂医疗班讲师
擅长兽医高阶影像诊断、软组织外科、复杂骨科、膝关节手术
01
病例信息
品种：狸花猫
性别：雄性
体重：4.5kg
年龄：2岁
主诉：7月初在外院确诊乳糜胸，体重逐渐减轻；外院2周内胸腔穿刺抽吸乳糜液2次，第1次为乳白色300ml，第2次为“草莓奶昔色”250ml，抽吸乳糜液前张口呼吸、频率浅快、舌色发绀，抽吸后有所改善但仍腹式呼吸急促，抽吸后乳糜液依旧分泌。自发现后主人一直喂食芦丁片。首诊医生转诊至我院。
体格检查：腹式呼吸、呼吸浅快，体态评分3(9分制），右侧胸廓听诊无呼吸音，叩诊呈水平浊音，左侧胸廓听诊呼吸音减弱。
02
术前化验室检查
血常规五分类：
血液生化检查：
影像学检查心超：
心包膜增厚且回声增强
03
术前ct
CT平扫可见右侧胸腔被软组织衰减影填充，左侧重力侧可见软组织密度影；胸膜增厚。
04
诊断与治疗
诊断：
本例病例的诊断比较简单，首先需要考虑的就是胸腔积液的鉴别诊断。可以经胸腔穿刺采样后对液体进行检查，乳糜胸胸腔积液其性状为：浑浊、不透明、乳状（当混有血液时会变成草莓色）；比重一般＞1.025，蛋白质＞20g/L，细胞数在1000-17000/ul（以小淋巴细胞为主）；积液甘油三酯＞血浆甘油三酯，积液胆固醇＜血浆胆固醇。
治疗方案：
由于动物长期保守治疗无效且已出现心包炎与胸膜纤维化，最需要考虑的是手术方案。目前临床常用的手术方案有：
一、胸导管结扎
二、部分心包切除
三、乳糜池破坏
四、乳糜池和胸导管栓塞
五、经皮分流阀引流
六、胸腹腔引流
七、大网膜引流
本案例选择手术方案为胸导管结扎+部分心包切除。
手术准备
第十肋间开胸、肋间阻滞
切开胸膜后大量乳糜涌出
分离主动脉与交感神经干间组织，钛夹集束结扎
第五肋间开胸(心包炎、胸膜纤维化）
心包炎 心脏受限
部份心包切除后，心脏恢复正常搏动
部分心包切除后 心脏恢复正常跳动
胸腔引流管放置
术后即刻X光
术后第五天X光
术后第7天X光
术后第三周X光
术后用药：抗生素1天2次，奥曲肽8小时1次。
胸腔引流管术后抽吸：前3天乳糜液逐步减少；术后4-5天无乳糜产生，抽出清亮液体；术后第6天抽出5ml清亮液体，小于2ml/kg/d；术后第七天撤掉胸腔引流管；术后第八天拆线出院。
术后第八天呼吸状态非常平稳
05
病例讨论
乳糜胸是由于各种原因流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔内。
血浆中的脂类不溶于水，不能以游离的方式运输，只能与蛋白质结合在血浆中转运，中短链的脂肪酸经乳化后经门静脉入血，而长链脂肪酸只能与载脂蛋白、胆固醇等结合成乳糜微粒，经淋巴管入血。
淋巴管是收集淋巴回流的管道，是血液循环的辅助结构，最终汇入左颈静脉或锁骨下静脉。胸导管是全身最大的淋巴管，所以说任何引起静脉高压的的原因都会造成淋巴液回流受阻，导致泄露到胸腔。
胸导管从横膈膜膈脚起始，猫胸导管在主动脉与奇静脉之间的左侧，犬胸导管在右侧，至第五胸椎后在左侧交叉，所以猫胸导管结扎开口在左侧，犬胸导管结扎在右侧开口。
下图是笔者做的猫（不是同一只猫）经趾枕胸导管造影CT扫描的图像，可以清晰的看到胸导管的走向、泄漏点。
通过胸导管造影可以看到，胸导管分支在第七肋间开始汇合，汇合前一根分支在主动脉左侧，另一根在主动脉右侧。
胸导管到达我们肋间开胸处（第十肋间）时可以发现主动脉右侧的胸导管要粗于主动脉左侧，所以说我们在进行胸导管集束结扎时，一定要从主动脉正中开始分离，确保将两根胸导管同时扎住，避免遗漏。
另一点需要注意的是进行心包切除时，要避免仅心包切开而不切除，切开后的心包后续可能会勒住心脏，造成心脏扩张受阻。
术后的疼痛管理同样重要，疼痛会进一步使动物通气受阻，肋间阻滞和胸模内镇痛会减缓动物的疼痛。
