一例MMVD犬咳嗽的临床营养管理

1.1  主诉及病史

宠物名：灰灰；品种：贵宾；性别：雄性，未去势；年龄：10Y；体重：3.70kg；

患犬从小一直容易有咳嗽的情况，例如喝水或过于激动的时候，随着年龄增长咳嗽频率略有增加。2022年8月份，患犬咳嗽频率突然明显增加，咳嗽使得夜间无法睡眠，影响了正常生活，去当地多所医院看诊，进行了血常规、CRP、生化、DR、心脏彩超、心电图相关检查，检查结果提示心脏增大，患有心脏病：MMVD C期，根据检查结果服用了抗生素，优心乐（匹莫苯丹＋辅酶10）之后咳嗽频率下降。

2023年3月，患犬咳嗽频率又有所增加，但是对比去年8月份好一些，一般气温降低时容易出现咳嗽。近两个月用药主要为匹莫苯丹1mg sid po、呋塞米5mg sid po、螺内酯7mg sid po、辅酶Q10、氯吡格雷、蚯蚓酵素、抗生素等，除此之外还有各种其他的药品，例如益生菌，黄金酵母止咳糖浆等，也有应对白内障相关眼药水。患犬咳嗽很严重的时候宠主在家自行做过雾化，用的抗生素+曲安奈德，雾化后咳嗽情况会明显改善，但是考虑到心脏问题不经常做。

患犬平时精神尚可，按时驱虫，有些运动不耐受，大小便正常。宠主每天会记录患犬的生命体征，在家中平静状态下血压基本维持在122/69/87mmHg左右，心率基本在78-80左右。家里准备了制氧机，患犬每天都会吸氧。日粮为普通商品粮，2022年12月份开始给患犬增加了辅食，每日下午增加一顿冻干+蔬菜+水果，冻干主要是：鸡肉、鸭肉、鹿肉、牛肉、鸵鸟肉、蛋黄；蔬菜主要是：生菜、白菜、西蓝花、胡萝卜；水果主要是蓝莓、苹果、桑葚。增加辅食后开始发现肠鸣音增加，经常放屁，体重也在逐渐的下降，从原本的3.9kg下降到3.7kg。

（A）图1.丰富的辅食

结合病史，理学检查、实验室检查及影像学检查，可以诊断患犬患有以下几种疾病：a、退行性瓣膜疾病：MMVD C期：二尖瓣重度脱垂，重度反流，三尖瓣轻度反流；左心房、左心室明显扩张，左心房容积、压力过负荷；b、支气管炎或支气管退行性改变；c、胆囊粘液囊肿早期。咳嗽主要考虑是由于心脏增大，对气管和支气管造成了机械性压迫造；或是轻度的肺水肿，肺间质及肺泡液体浸润到邻近支气管引起；同时伴有老年犬退行性的支气管疾病等共同导致。

4.1 用药调整

心脏用药调整：匹莫苯丹 0.25mg/kg bid po；呋塞米2mg/kg bid po；螺内酯 2mg/kg bid po；辅酶Q10 po；

增加支气管扩张剂：氨茶碱5mg/kg bid po；

增加胆酸排泌：熊去氧胆酸10mg/kg bid po；

更换主食：心脏病处方粮。

4.2 居家营养管理

由于患犬之前的饮食，使患犬出现了肠蠕动亢进，肠鸣音增加，排气增加，且有体重下降的趋势，提示这样的饮食不合适目前患犬的体况。无法消化利用的蛋白质，在产生更多代谢废物的同时也增加了胃肠道的负担，建议宠主更换日粮，将原来的商品粮更换成心脏病处方粮，减少各种冻干、水果、蔬菜的摄入。增加其他营养成分的摄入，例如含有ω-3多不饱和脂肪酸的鱼油，可以减少心脏病患犬炎性因子的产生，改善心源性恶病质；抗氧化剂辅酶Q10的补充有利于帮助减缓心肌细胞的氧化程度；补充维生素B族元素可以增加厌食患犬的食欲，增加能量的利用程度。

用药3天左右，患犬的咳嗽明显减少，用药五天，基本未见咳嗽，但是饮水量明显增加，从原一天200ml增加到一天300-400ml，尿量也明显增加，还出现了食欲下降的情况，调整呋塞米的剂量至1.5mg/kg bid，增加氯化钾缓释片，调整饮食，患犬精神食欲恢复良好，且咳嗽控制良好。

至今月8个月左右，目前患犬体重维持在3.8kg，咳嗽频率保持在不影响生活质量的水平。

6.1  犬MMVD的介绍

二尖瓣粘液瘤样退行性病变(MMVD)是犬类最常见的心脏疾病，是一种慢性退行性疾病，随着疾病发展，二尖瓣瓣膜逐渐增厚，形态发生改变，从而造成二尖瓣闭锁不全，出现收缩期二尖瓣返流。该病有较长的亚临床期，返流严重的犬最终会发展为左心充血性心力衰竭而引起肺水肿。该病的诊断主要通过病史调查、听诊等理学检查、胸腔X线片拍摄，超声心动图检查来确诊。美国兽医内科医学会(ACVIM)依据疾病发展程度及是否出现心衰症状，将MMVD分为A、B、C、D四期，以指导临床兽医对该病的分级及治疗。

根据病史及影像学检查，可知患犬目前心杂音5/6级、舒张早期LA/AO≥1.6、舒张期左心室内径经体重校正后（LVIDDN）≥1.7、VHS＞10.5，存在心肌重塑，且有频繁咳嗽、运动不耐受等临床症状[1]，因此归类到MMVD C期，随时有可能出现充血性心力衰竭。除了建议药物控制，饮食管理之外，还需注意患犬需避免过度激动，并适当限制运动，避免腱索断裂等情况。一般建议3个月复查心肺相关指标，以便提早知晓肺高压、左房破裂、房颤等情况出现，调整治疗方案。

MMVD是犬类最常见的心脏疾病，建议小型犬尤其是好发品种，体检时应多注意心脏相关的检查项目。

6.2 老年犬咳嗽与心脏病的关系分析

咳嗽是一种重要的防御性生理功能，咳嗽反射防止吸入异物或有害物质，并通过诱发有害物质的快速而有力的清除来保护呼吸系统的健康，如吸入的异物、病原体或上呼吸道过量的支气管分泌物。所以咳嗽是一种保护机制，然而，咳嗽并不总是一种温和的防御机制，过度和不恰当的咳嗽可能是许多呼吸道疾病的主要症状，持续咳嗽干扰患宠睡眠、呼吸、运动、饮食，从而影响生活质量。

咳嗽更多是喉、气管和支气管的咳嗽受体被刺激引起的，而刺激较小的支气管、细支气管和肺泡不会引起咳嗽，有一些与呼吸道不相关的疾病也可能引起咳嗽，例如鼻后滴漏综合征和胃食道反流。咳嗽可以被机械刺激或化学刺激诱发，刺激源包括内源性的（如呼吸道分泌物、炎性介质）和外源性的（如吸入异物、烟雾等等）。

过去，心脏病的患犬总被认为心脏增大以左心房扩张和主支气管压迫是心源性咳嗽的主要原因，但是有研究表明，如果没有并存潜在的气管支气管疾病，仅靠左心房扩张以及左心房压力不足以引起继发于支气管压迫的咳嗽。事实上，小型犬经常患有气道疾病，例如气管塌陷、慢性支气管炎和支气管软化症，随着年龄增长病情也会逐渐发展，如果这时候再有心脏增大，产生对主支气管的机械性压迫，则更容易导致咳嗽。

也就是说，单纯的心脏增大不一定会引起咳嗽，而患有慢性支气管炎、气管软化症的患MMVD犬，在出现心脏增大而无肺水肿的情况下，咳嗽的频率会明显增加。

当MMVD的患犬进入CHF期，可能会引发咳嗽，但是一般只在超急性充血性心力衰竭导致气道里液体过多和随后刺激咳嗽受体时，有些双心室衰竭并伴有胸腔积液，也可以机械性刺激咳嗽受体，引起咳嗽。

6.3  该病例中犬咳嗽控制不良的原因分析

虽然患犬在多家医院确诊了心脏疾病，也在使用心脏相关的用药，包括匹莫苯丹、呋塞米、螺内酯、辅酶Q10和氯吡格雷等药物。但对于该患犬咳嗽的诊断还不够全面，老年动物需要结合DR评估气道及肺脏的情况一同评估。根据病史可知患犬一直有气道敏感的表现，DR也可以看到气管壁轻度矿化，支气管纹理粗糙，心脏增大，气管上抬，对主支气管有明显的机械性压迫，因此咳嗽不仅是心脏的问题，气道的退行性变化也是需要考虑的。

在进行了相对全面的检查确定病因后，对之前的用药进行了调整，增加了支气管扩张剂：氨茶碱，由于宠主反馈之前按10mg/kg口服，患宠会表现出焦虑不安的情况，因此剂量为5mg/kg 一天两次；调整呋塞米剂量及频率，之前呋塞米5mg每次，一天一次口服，由于呋塞米的作用时间只有4-6h，一天一次是不足以起到持续利尿效果以降低左房容积和压力，因此剂量调整为2mg/kg，一天两次，同时呋塞米也具有抗炎以及扩张气管支气管的作用，所以可以表现出镇咳的效果。在增加剂量和频率后，患犬尿量比之前多了一倍，同时表现出低血钾相关临床症状，因此降呋塞米调整为5mg每次，一天2次口服。

螺内酯的利尿效果差，但能够起到拮抗RAAS系统防止心肌重塑的情况，因此没有做调整。

其他的药物，例如氯吡格雷、蚯蚓酵素等抗栓药，目前尚无足够的证据证明患有心肌病或心脏瓣膜疾病的犬需要进行血栓预防，因此建议停止使用这方面的药物。

6.4  犬MMVD的营养管理

对于一个年龄较大且患有心脏病的患犬，以往的经验使我们都把注意力放在治疗方面，但除了药物治疗方面，营养管理也是治疗心脏病重要的手段，良好的营养管理可以使患犬维持良好的生活质量，在某些情况下还可以改善心脏病的一些临床症状，延缓心脏疾病的发展进程。维持心脏健康必须具备的营养素：EPA、DHA、L-精氨酸、抗活性氧物质、维生素B群、镁、氨基乙磺酸、L-肉毒碱。

钠的限制在心脏病的管理是非常重要的部分，心脏病的患宠由于心输出减少，经尿液排泄钠的能力下降，钠容易滞留体内导致钠水潴留，增加CHF的风险，除此之外过度摄入钠，可能会使得RAAS系统活化，导致血压升高，加重心肌重塑，因此，心脏病患宠一般建议限制钠的摄入。但钠的限制并非盲目限制，在无症状的心脏病早期，过度限钠可能会增加醛固酮的浓度以及心率。因此，一般建议在无症状期，钠的摄入＜100mg/100kcal，CHF期，钠的摄入＜80mg/100kcal，严重CHF，钠的摄入＜50mg/100kcal，一般心脏病处方粮或者老年犬处方粮都会有相对较低的钠含量，是合适的选择。还需注意，很多宠主为了给患犬喂药，往往会用各种零食或者餐桌食物哄喂，但这些零食和食物里的钠的含量经常会被忽略，需要教育宠主避免使用高钠食物喂药。

由于MMVD的加重，呋塞米的使用可能随之也会造成离子紊乱及加重肾脏负担，低血钾是常见的并发症之一，低血钾会使得患犬出现肌肉无力，食欲下降，精神萎靡，严重的时候可能会引起横纹肌溶解，呼吸衰竭，因此积极管理低血钾有助于改善患犬的临床症状，一般日常犬心脏病饮食中钾的含量建议＞170mg/100kcal，如果出现急性或严重低血钾，可以通过静脉或口服补钾，例如口服氯化钾缓释片，增加螺内酯等。当血钾过低且怎么补都补不上来时，还需要考虑是否出现了低血镁的情况，犬食物中的镁含量建议＞11mg/100kcal。

牛磺酸是一种含硫氨基酸，在心肌、骨骼肌、中枢神经系统和血小板中的含量很高，对正常的心脏功能很重要，属于犬的一种条件性必需氨基酸，一些患有DCM的犬只血浆牛磺酸浓度低，建议DCM犬按500-1000mg po bid-tid，通常补充后很快就会改善临床症状，但可能在2-4个月甚至更长时间后，超声心动图才会有变化。

左旋肉碱是一种维生素样的水溶分子，该物质集中在骨骼肌和心肌中，是脂肪酸代谢和产能的必须产物，对心脏组织尤其重要，在心脏中，大约60%的能量来自于长链脂肪酸的氧化，肉碱还可以帮忙去除累积的短链氨基酸和中链氨基酸，在线粒体的解毒过程中发挥作用。肉碱的缺乏与犬DCM相互关联，当怀疑有肉碱缺乏时，与牛磺酸一样，补充后可以快速改善临床正常。

患有心脏病的犬只，血浆脂肪酸的浓度都会有不同程度的下降，包括二十碳五烯酸EPA和二十二碳六烯酸DHA，补充ω-3多不饱和脂肪酸对心脏和心血管都有所帮助，当患有心源性恶病质时，增加日粮中的ω-3多不饱和脂肪酸的比例可能有利于调节细胞因子的生成，减少CHF产生的炎性因子给患犬带来的不适感，例如厌食，从而相对延长CHF犬的生存时间，一般建议EPA：40mg/kg，DHA85mg/kg，需要长时间补充。

活化氧对正常组织和细胞生长的损伤作用，患有心脏病的犬只会因为心肌功能异常而承受跟恒大的氧化应激，体内的天然脂溶性维生素抗氧化剂的浓度也会下降，因此可以适当补充抗氧化剂，常用于临床的抗氧化剂有氧化剂淬灭剂（维生素C、维生素E）和辅酶Q10，辅酶Q10一般建议30-90mg/犬 bid。

蛋白质的摄入与动物机体的肌肉含量息息相关，随着患犬年龄的增加以及心脏病的逐渐发展，肌肉会逐渐丢失，心源性恶病质所导致的厌食和炎性消耗也会使得患犬体重减轻，丢失大量的肌肉。一般建议犬至少摄入4.5g/100kcal蛋白质来维持机体的正常肌肉含量，良好的体况与心脏病的存活时间有非常大的关系。选择优质的蛋白质可以增加动物机体的吸收，减少代谢废物的产生，减少胃肠道和肝肾的负担，例如鸡肉、牛肉、兔肉等等。除非患有心脏病的犬只同时还患有严重的肾病，这时候可能才会考虑限制蛋白质的摄入。

犬心脏病处方粮综合了上述大部分重要营养成分，含有丰富的牛磺酸、L-肉毒碱、充ω-3多不饱和脂肪酸、较高的钾离子的含量及较低的钠的含量，减轻了心脏工作的负担。考虑到慢性肾衰的原因，心脏病处方粮还减少磷的含量，其中含有的多酚在维持血管舒张过程中起着重要作用，还能协助中和自由基。对于心脏病患犬的管理有很大的帮助作用，同时还可以减轻宠主的护理负担。

本病例中，患犬在更换犬心脏病处方粮后，肠鸣音和胃肠胀气的情况就明显得到了改善，体重也得以稳定维持。但对于处于疾病状态中的动物来说，饲喂的食物不是一成不变的，由于存在慢性炎症、胃肠道缺血等情况，患宠也经常容易出现食欲不振或胃肠道反应，对于心脏病患宠厌食症的出现一定要及时纠正，可以通过更换食物，增加食物，加热食物，更换食盆或者吃饭的位置，在食物里添加奶油、花生酱等增味剂，甚至使用食欲刺激剂例如米氮平、赛庚啶等产品刺激患宠的食欲，以保持能量的摄入。

从初次就诊到现在大约8个月，目前患犬体重保持在相对稳定的水平，未见体重下降，可见心脏病患宠合理的用药及科学的营养管理，有助于提高患宠的生活质量。