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2024 AAHA犬猫输液治疗指南(二)

2024-10-03 140 返回列表

来源:萌兽学苑


纠正低血容量

图3. 低血容量导致血管内液减少。急性低血容量主要影响血管内液。持续的低血容量也会影响其他区域。


对于低血容量的患者,立即进行医疗救治至关重要,因为未经治疗的低血容量可能导致严重并发症。治疗涉及通过静脉输液来恢复血容量,并处理潜在的病因。

通过在15-30分钟内给予5-10 mL/kg(猫)和15-20 mL/kg(狗)的缓冲等渗液来纠正低血容量。如果未达到期望的血流动力学和灌注目标,且患者仍处于低血容量状态,可以重复给予液体冲击(图4)。

图4. 治疗低血容量需要迅速将液体输送到血管内以恢复有效的循环血量。



纠正脱水

脱水是指身体流失的液体多于摄入的液体的状况,会导致水和电解质失衡(图5)。液体摄入不足、狗过度喘气、呕吐、腹泻或如糖尿病等状况都可能导致脱水。


图5. 脱水导致间质内的液体减少。


根据脱水的程度,通常可以通过口服补液或皮下补液来补充流失的液体。在严重脱水或患者无法口服补液的情况下,优选静脉补液。可以通过根据脱水程度计算液体不足量[mL](=体重[kg]×脱水百分比[以小数形式表示]),并在12-24小时内进行补液来纠正脱水(图6)。

图6. 治疗脱水需要缓慢、持续地向血管内输送液体,这些液体会在12-24小时内逐渐被间质吸收。皮下和口服途径也能纠正脱水。


同时纠正低血容量和脱水

在同时存在低血容量和脱水的情况下(图7),应首先处理低血容量,然后进行补液(图8)。

图7. 脱水导致间质内液体减少。随着脱水的恶化,也会影响血管和细胞内区域,导致伴有低血容量的脱水。


图8. 治疗严重脱水和低血容量需要采取双重策略。首先通过迅速输送血管内液体并恢复有效循环血量来纠正低血容量。一旦低血容量得到缓解,再通过12-24小时内缓慢、持续地补液来治疗脱水。


两种补液方案都应包括明确的终点监测以识别何时低血容量和脱水得到缓解(表4)。此外,通过超声评估心脏腔室和后腔静脉(后腔静脉塌陷指数)可作为评估液体反应性的有效方法。

表5. 监测低血容量和脱水的后期指标

为输液治疗选择合适的液体
为了开具适当的静脉补液治疗处方,必须考虑多种因素,包括患者的年龄、当前和潜在的医疗状况(如肾脏或心脏损伤、低蛋白血症)、液体和电解质平衡以及其他特定需求。这些因素会影响静脉补液类型的选择,以及是否需要调整液体的成分或给药速率。

晶体液

晶体液是最常用的液体类型,可以分为补充液或维持液。补充液的成分类似于细胞外液。维持液中的钠含量较低,钾含量则高于补充液。

表6. 常用晶体液的成分


维持液与补充液

使用“维持液”这一术语来指代液体输注速率是一个常见的误解。实际上,这个术语指的是一类晶体溶液,这些溶液通过配制不同浓度的电解质来满足患者的日常需求。

补充液(如乳酸林格氏液)旨在补充体内流失的体液和电解质。补充液通常可互换使用,以满足补充和维持需求——在补充液中增加钾或葡萄糖,以近似达到维持需求。

长期使用补充液代替维持液可能会导致患者出现钠紊乱和低钾血症。虽然没有证据表明将补充液作为维持液使用会产生短期的有害影响,但重要的是要正确称呼这些液体,并确保患者的维持需求(电解质成分和输注量)得到满足。


钠浓度

始终要考虑患者的钠浓度。与猫(155 mEq/L)相比,狗的平均钠浓度较低(145 mEq/L),而幼年动物的钠浓度可能略低于成年动物。在不知道钠浓度的情况下,最好的液体选择是等渗液。一旦获得钠浓度结果,应调整液体以更好地适应患者的需求。


计算液体需求

将输液治疗计划分为复苏、补液和维持(表6),具体方法如下:总体液体需求=复苏速率+补液速率(包括持续损失)+维持速率。

表7. 根据液体需求阶段进行的输液量。

有多种公式可以用来计算总液体需求,没有证据表明哪种公式更好。无论使用哪种公式,都应该根据每个患者的具体情况定制输液计划,并根据患者的监测结果和持续损失进行调整。


选择补液途径
补液途径的选择取决于液体缺乏的严重程度以及患者通过口服或饲管摄取液体的能力。低血容量通常需要通过静脉或骨内途径来补液。脱水可以通过静脉、皮下、肠内或这些途径的组合来纠正。

静脉和骨内途径

在严重液体不足、急性液体流失、灌注不足以及无法通过口服或肠内途径摄入液体的患者中,静脉和骨内途径是首选。这些途径允许液体和电解质迅速分散,确保精确给药和大量液体的安全输送。

骨内途径通常用于无法建立静脉通路的患者,作为补液的暂时措施,直到可以放置静脉导管。然而,骨内输液的速率比静脉输液的速率更有限制,如肱骨和股骨部位允许骨内导管输液速率最高为1 mL/kg/min。


皮下途径

皮下途径更适用于门诊液体治疗或接受多途径液体治疗的患者(如白天进行静脉输液,夜间进行皮下输液)。然而,关于皮下输液治疗的理想患者选择、最佳皮下输液量和治疗频率以及皮下输液可能的不良影响,缺乏基于证据的信息。皮下输液治疗的经验性建议如下:

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为了估算患者的脱水百分比并计算维持液的需求量,请遵循上述建议。重要的是要避免为过度水合患者开具皮下液体,因为没有证据表明这种治疗是有益的,并且对于存在体液稳态挑战(如潜在的心脏疾病和低蛋白血症)的患者可能是有害的。应为每个患者使用新的液体给药装置和液体袋。
肠内途径

只要有可能,尽量使用肠内途径。对于厌食患者,可以通过放置饲管来提供肠内液体。

肠内液体可仅用于纠正摄入液体不足患者的轻度脱水,或作为肠外给药途径的补充。首先估算患者的脱水百分比,然后计算维持液的需求量。液体饮食和口服水可以通过自愿摄入或饲管进行输送。

肠内给药在不能耐受静脉输液的脱水患者中可能特别有用(即心脏病或低蛋白血症患者)。如果存在饲管,可使用间歇推注或流体泵连续输注肠内液体。注意适当标记口服液体,以避免可能导致将水或液体饮食意外输送到血管中的错误。


输液治疗与麻醉

三个要点

  • 大多数接受择期手术的健康动物在术后并不需要输液,应尽早恢复进食和饮水。

  • 在麻醉前未进食的患者可能需要术后输液直到他们主动摄入足够的食物以满足自身需求。对于术后预期食欲不佳的患者,如老年猫,可以在家中考虑皮下输液。

  • 对于患有肾脏疾病(特别是国际肾脏疾病学会3期或4期)的患者,不要试图通过过高的输液速率来纠正低血压。


概述

对于接受全身麻醉的患者,推荐进行输液治疗,主要是为了对抗吸入麻醉剂引起的血管舒张和心脏输出量减少,以及维持导管通畅。在2013年AAHA/AAFP发布《犬猫输液治疗指南》之前,麻醉期间的推荐输液速率为10 mL/kg/h,但缺乏证据支持。过高的输液速率会使麻醉患者面临液体超载及相关后果。

2013年的指南建议将麻醉患者的输液速率降到5mL/kg/h(犬)、3 mL/kg/h(猫)。虽然这些降低的输液速率未经正式研究,但已被广泛接受并在临床实践中实施。

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