【影像】血尿的超声鉴别诊断

01【尿血】

尿血在临床门诊病例中占比还是比较高的，抛开尿道损伤外伤的病例，我们来整理一下临床会造成泌尿系统出血的疾病，可以分为三大类，肾脏疾病、膀胱疾病、前列腺疾病。对于尿血，临床医生首先应该辨认出血点在哪？做一个尿液分析即可，可以帮助我们初步识别出血位置。

02【如何区分出血来自哪里？】

在出现尿血时，可进行膀胱穿刺做尿液分析，有助于鉴别诊断血液来自于前列腺或尿道，还是来自于膀胱或肾脏。

若尿液分析中有红细胞，提示肾脏、膀胱、前列腺及尿道均有可能导致尿血的症状。

若尿液分析无红细胞，则提示血液来自于前列腺或尿道。

03【肾脏出血疾病】

肾脏单囊病变:  通常与年龄有关，大多在6岁以上的动物，但也不排除青年动物也会发生，是弓形血管破裂出现的囊肿，破裂原因可能与钙化有关或其他不定性因素有关。

当肾脏血管出现问题后，出血会随着集合系统（肾盂和输尿管）进入尿液到膀胱，再随着排尿让我们看到偏鲜红的尿液，且会在全程尿液都有血尿，长期出血可能会造成动物的轻微贫血。较大的囊还会挤压肾单位出现急性肾单位损伤造成肌酐和尿素氮的升高，动物出现氮质血症的呕吐厌食等临床症状。

治疗原则：定期穿刺囊肿解决压力问题，此囊似乎无法根治，除非肾脏摘除，否则穿刺后一段时间还会出现。如果引发贫血，建议补血治疗，如果引发急性肾损伤需要在穿刺后按照急性肾病进行输液治疗。

上图为7岁尿血猫肾脏单囊病变穿刺前后对比图，可见肾脏有2/3的结构都被囊性病变挤压变形消失。

上图为10月龄尿血犬

04【膀胱出血疾病】

鉴别诊断：膀胱结石、膀胱炎、溃疡性膀胱炎、息肉性膀胱炎、外伤/膀胱破裂、肿瘤

总之，任何能造成膀胱黏膜受损的疾病，都会导致膀胱的出血，出血通常在排尿初期不剧烈，因为膀胱少量的出血会被尿液稀释，排尿后段出血较为剧烈，因为到排尿的后段膀胱会自主收缩挤压让尿液彻底排空，这种挤压会造成黏膜的突然皱缩形成相对剧烈的出血，表现为新鲜的滴血尿。

(1) 膀胱结石：

a.超声下可见膀胱腔内见一个或多个强回声反射面伴后方清洁声影，结石会刺激膀胱黏膜形成膀胱炎造成出血。

b.治疗原则:手术取石或内科溶石

(2)膀胱炎:单纯的膀胱壁增厚

a.超声下可见膀胱壁有广泛性/局灶性不规则性增厚

b.治疗原则：建议结合尿液分析（沉渣染色镜检）是否有感染（细菌或真菌感染），解决原发病，止疼（加巴喷丁），抗菌（细菌或真菌），如是未绝育公犬或猫，通常是由于发情导致的细菌逆行性感染，如反复复发，可建议绝育

上图为单纯的壁增厚，最厚的厚度为0.82cm

（正常膀胱壁厚度2-4mm     猫：1.3mm-1.7mm）

(3)溃疡性膀胱炎：通常溃疡灶发生在膀胱顶，如果动物是正常站立位，膀胱顶为重力侧

a.溃疡形成原因：结石刺激或产气菌定植

b.在超声下，膀胱壁层内可见明显短棒状气体影像，呈现强回声反射面后方短棒状的强回声，是由于壁的性质破坏上皮细胞坏死后有气体产生，所以会出现气体固体的混合，呈现出短棒状的超声影像

c.治疗原则：同膀胱炎

上图为膀胱顶的溃疡面

(4)息肉性膀胱炎：通常息肉也发生在膀胱顶，如果动物是正常站立位，膀胱顶为重力侧

a.息肉形成原因：结石刺激或细菌定植

b.在超声下，膀胱壁上可见边界不规则回声均质偏低团块影像，团块根部可呈现与膀胱壁的大面积接触

c.治疗原则：同膀胱炎

 上图为膀胱顶的息肉

(5)外伤/膀胱破裂：超声不是最佳的诊断方式，但是有提示意义，最佳方案做造影（尿道的逆行性造影）

a.超声表现：膀胱周围积液/腹膜炎（脂肪皂化）、膀胱不充盈、局部壁增厚

b.治疗原则：一旦确诊，需要紧急开腹缝合膀胱。

上图为未破裂膀胱

右边为破裂膀胱

(6)肿瘤：需要鉴别血凝块、息肉增生，可结合团块发生位置、回声、与膀胱壁的粘连等做区分，也可结合尿液沉渣染色区分（不可穿刺采尿，需要无菌导尿管负压抽吸，如是肿瘤，会随着穿刺位点移形转移）

a.超声表现：不规则、广泛附着在膀胱壁上、呈现混杂回声、更多位于膀胱颈部（膀胱三角区）

b.治疗原则: 手术切除或化疗，预后通常较差

上图为膀胱肿瘤

05【前列腺造成出血疾病】

前列腺疾病中可造成出血的有前列腺炎（急性/慢性）和前列腺肿瘤，这需要结合超声、血液学检查、组织病理学区别动物存在前列腺炎还是前列腺肿瘤，也可采用尿道逆行性造影（下文有图），区别后腹部增大的团块是膀胱还是前列腺。

上图为逆行性尿道造影后确诊膀胱尾侧增大的团块为前列腺

a.在超声下，通常在前列腺炎中，可以观察到局部的无回声暗区，前列腺的分叶还尚在，肿瘤化的前列腺分叶会消失，然而，任何前列腺疾病都没有特征性的超声影像学变化，这就需要结合组织病理学确诊

b.治疗原则：前列腺炎通常有感染细菌定植，治疗主要是抗菌止疼止血，如反复发生建议绝育

如是前列腺肿瘤需要实施前列腺摘除术

(前列腺疾病拓展)简单总结可把前列腺病变分为囊性和非囊性病变

前列腺囊性病变：前列腺内/周围出现囊性暗区

(1)前列腺囊肿: 超声下前列腺内有囊性结构，囊有薄壁，范围没有超出前列腺的壁，属于退行性变化，绝育后可解决

(2)前列腺旁囊肿：超声下囊超出前列腺边界，通常没有明显的壁，绝育不能完全解决，要对旁囊肿处理，切除或引流，或是穿刺解决（取决囊内是否有细菌感染）

(3)前列腺脓肿：超声下囊内有产回声，后方回声增强，提示有明显感染存在，不仅要解决感染，还需要对前列腺脓肿处理，通常采用手术，切开腹部，穿刺囊肿内的脓，对脓肿的腔进行冲洗，使用大网膜包埋术缝合。

前列腺非囊性病变：

(1)前列腺炎：超声下前列腺体积增大，回声不均，形态对称。

(2)良性增生：超声下前列腺体积增大，回声不均，形态对称。

(3)恶行化生：超声下前列腺形态分叶消失，无团块，回声或增强或降低。

(4)肿瘤：超声下前列腺形态分叶消失，有团块。

(5)前列腺萎缩：超声下前列腺体积减小，形态分叶消失，回声降低。

06【膀胱出血不同时期超声影像】

(1)出血初期：超声影像：

膀胱腔内可见中量或大量明显产回声光点，这些光点特点是有明显的拖尾征，此拖尾征来自于红细胞内的氨气形成

(2)出血中期：出血1-3天后会血液内的红细胞纤维蛋白会在血小板的催化下形成血凝块

超声影像：可在膀胱腔内任意位置见均质高回声团块，团块根部与膀胱壁贴合不紧密，粘连较少，团块游离性较大

(3) 出血中后期：均质的血凝块在1-3天后会出现血细胞的崩解

超声影像：可在膀胱腔内任意位置见不均质团块，团块根部与膀胱壁贴合不紧密，粘连较少，团块游离性较大，需要与膀胱肿物做鉴别，可作尿液的染色检查（不可穿刺采尿，需要无菌导尿管负压抽吸，如是肿瘤，会随着穿刺位点移形转移）

(4)出血末期：不均质的血凝块在1-3天后会出现血细胞的完全崩解，只留下不能崩解的纤维蛋白网附着在膀胱壁上

超声影像：可在膀胱腔内见高回声条纹，单点或多点附着在膀胱壁上，形成一层伪膜，伪膜会对膀胱壁造成钝性的牵拉，引发动物尿频，如膀胱壁还有溃疡，则会引发膀胱壁的破裂

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