克维舒抗菌病例 | 一例鸟粪石结石溶石排石的病例报告

一、引言

尿结石被认为是犬一种常见的泌尿道疾病，其中鸟粪石结石较为常见，通过手术治疗该症在小动物临床由来已久。由于术式简单、疗效立竿见影的特点，手术治疗膀胱结石在国内小动物临床广泛开展，尤为得到外科医生的推崇，但术后较高的复发率也一直困扰临床兽医和宠物主人。鸟粪石结石是一种可以通过内科治疗溶解的结石，术前通过放射线诊断、超声影像检查以及尿常规、尿沉渣显微镜检查、尿培养等手段，宠物医生能初步判断膀胱结石的性质，对于患有鸟粪石结石的病患，能有针对性地给予尿液酸化剂，结合抗生素来控制细菌感染，并通过增加饮水等来帮助宠物达到结石溶解和变小并排出体外的效果。笔者临床上遇到一例雌性柯基犬结石不愿手术治疗，想尝试保守，遂行溶石治疗并成功的案例，报告如下。 

关键词：犬；膀胱结石；鸟粪石；溶石

二、病例基本信息及病史

柯基犬，4岁，雌性，未绝育，体重14.7kg。驱虫免疫正常。尿血就诊。

三、检查及化验项目和结果

◉临床检查：

精神良好，饮食欲、大便正常，心率112 次/分，呼吸 22 次/分，体温 38.5℃，心肺听诊⽆异常，体况评分4/9；水合状态良好，轻度牙结石。

◉实验室检查

1. 血常规检查：

血常规检查结果见下图。

2. C 反应蛋白（CRP）检测：

测试患犬血清急性反应蛋白水平，检测结果显示 CRP 正常。

◉影像学检：

◉尿检：

显微镜高倍油镜下可以看到较多地球菌

◉药敏结果：

药敏试验结果如下图：

四、诊断结果

细菌性膀胱炎；鸟粪石结石。

五、治疗方案及预后

◉用药处方：

1.克维舒（阿莫西林克拉维酸钾片） 250mg PO，BID，用药28天；

2.泌尿道处方粮(预防鸟粪石)；

3.蔓越莓等营养补充剂；

六、讨论与小结

◉犬鸟粪石结石概述：

犬结石中最常见的是鸟粪石结石[1]，矿物成分为磷酸铵镁六水化合物，该矿质成分最早发现于鸟类和蝙蝠的粪便之中，所以命名为鸟粪石。据明尼苏达结石研究中心1981年-1997年统计报告[1]，鸟粪石结石占所有结石发病率的50%，结石定量分析表明63%的结石成分为鸟粪石。目前解释结石形成机理有：

每个理论强调的都是一个单一的因素。不同种种类的结石形成都有其特殊的的因素，六水磷酸铵镁必须在尿液过饱和状态下才能形成鸟粪石结石[3]。磷酸铵镁过饱和的前提条件尿液PH值升高呈碱性，对于一部分鸟粪石结石案例，尿液PH值升高通常是因为产脲酶细菌的感染，如中间型葡萄球菌和变形杆菌[4]。

鸟粪石结石患犬常伴有尿路感染，因此这种结石又被称为感染性结石[5]，但是细菌感染引起鸟粪石结石必须具备以下条件：

• 感染的细菌必须能够稳定有效的产生脲酶；

• 尿液中要含有足够多的尿素成分[1]。

葡萄球菌和变形杆菌是公认的稳定而有效的脲酶生产者，明尼苏达大学在动物临床上通过分离产脲酶菌发现，葡萄球菌更容易导致犬患有鸟粪石结石[6]。尿液中的尿素主要来源于食物中的蛋白质，高蛋白的饮食以及饮水量不足加重尿比重，高浓度的尿素为脲酶菌发挥致病作用提供了更有利的条件。脲酶菌除了直接感染泌尿道组织导致炎症外，脲酶分解尿素产生氨和其他一些物质也可以使得泌尿道的组织发生炎症导致上皮脱落等，脱落的上皮或粘蛋白物质以基质形式促进结石的形成[1]。同时食物中钙磷镁含量较高也会对鸟粪石结石的形成具有重要影响。体外实验在无菌性尿液中加入可溶性镁盐、铵盐、磷酸盐，不论酸性环境还是碱性环境均可以形成磷酸铵镁结晶[7]，但在动物的膀胱内，还缺乏相关研究，毕竟机体内涉及的因素更复杂。还有一些临床研究表明少部分犬鸟粪石结石形成与产脲酶菌无关，可能与食物成分和动物的代谢因素等有关[8]。

各项研究[1]还指出鸟粪石结石的发病有明显的遗传因素和品种倾向和性别因素，迷你雪纳瑞（13%）、小型贵宾（5%）、卷毛比熊犬（7%）都有较高的发病率，雌犬比雄犬易发，分别占84%和16%。

生活习惯也会对鸟粪石结石的形成产生影响，定时外出牵遛排便的犬只在家就会憋尿，相对于那些在室内排便或院内散放的犬只就更容易患有鸟粪石结石。其他内分泌等因素对鸟粪石结石的发生都会有影响。

鸟粪石结石在手术移除或药物溶解后极易复发[9]。外科手术是治疗雄性犬鸟粪石结石很好的方法，对于阻塞尿道的鸟粪石结石必须采取手术移除，术后必须结合药物和调整饮食来预防复发。对于绝大多数雌性犬和未阻塞尿道的雄性犬在密切关注尿路阻塞的前提下可以采用溶石治疗，国内外大量⽂献报道证实溶石治疗能够取得较为满意的效果，而事实上就是如此。

鸟粪石结石溶石治疗的基本原则[1]：

对于溶石治疗效果不明显者或尿路结石阻塞或肾功能进行性损害以及尿路解剖异常和犬主不能遵循溶石治疗方案时宜手术治疗配合药物治疗，术后制定预防复发措施，根除和控制潜在病因，包括日粮调整以及定期到兽医院进行泌尿系统检查。

 ◉本病例讨论：

发病机制的讨论：

对于本案例笔者还得从持续存在的一个或多个有助于鸟粪石形成和生长的环境来进行分析。1）持续性的泌尿道感染。明尼苏达大学的临床和试验研究发现，在感染产脲酶葡萄球菌后2-8周便能形成鸟粪石结石[10]。患犬可能一直存在持续性的菌尿，毕竟雌性犬的泌尿道解剖特征更加容易引起尿路感染。2）患犬依旧是食物较杂，狗粮、狗零食、牛奶、“来一份”小吃（肉脯、鸭肫、鸭⾆）和其他人吃的食物等。3）其他如患犬内分泌等因素未检测。

溶石治疗讨论：

尿石症的诊断是比较容易的，患犬主人不愿意手术，遂考虑溶石治疗方案，在制定治疗方案之前，要对患犬进行⼀次全面的检查评估其身体状况，尤其是要搞清楚是否存在泌尿道感染，何种细菌感染和可供参考的药敏结果，结石的定性、尿液的PH，是否存在肝肾功能的异常，是否存在血清电解质尤其是血清钙磷镁的异常等。掌握了这些便可以制定较为完善的治疗方案，但是在治疗前务必要和宠物主人沟通好，因为可能存在依从性较差，有效的沟通和配合在溶石治疗上发挥比较大的作用。由于该犬发现有菌尿，所以治疗方案中根治或控制感染便成为重点。尿液采样均采用膀胱穿刺，这样就避免了尿样在收集过程中被污染的可能，检测的结果较为准确。尿液培养结果为金黄色葡萄球菌，药敏结果显示对阿莫西林克拉维酸钾敏感，容易获得，价格低廉。其具有抗菌谱广、吸收较迅速、不良反应较小等优点，临床常用于治疗呼吸道、泌尿道感染和伤寒、细胞性痢疾等[11]。其次患犬更换饮食，给予泌尿道处方食品，强制给予多饮水和口服蔓越莓营养制剂，使得尿液PH值下降，控制了剂量又不会使得尿液PH值下降的太多，尿液PH适当降低能够加快鸟粪石结石的溶解。

抗菌素停止使用的前提是1）结石完全消除。结石未完全消除的话，可能存在尿液是无菌的，可结石内核中可能残留有致病菌；2）尿液培养分离不到细菌。本案例抗菌素使用4周时间，结石完全消除后尿液未检出细菌，抗菌素不再使用。

本案例将尿液酸化剂、抗菌素和处方食品配合使用，治疗效果确切。但也有临床调查和试验研究[12-14]表明单独使用抗菌素或单独使用溶石处方食物或单独使用脲酶抑制剂亦可使鸟粪石结石溶解，但这些溶解时间是以多少月而非多少周来计算的，而且临床面临的因素和挑战全不是单⼀的，单独控制某⼀种因素在临床治疗鸟粪石结石方面是不科学的。对于较为顽固的泌尿道产脲酶菌感染给予脲酶抑制剂乙酰氧肟酸（25mg/kg/d，分两次投喂）对促进结石消融有⼀定帮助，本案例未使用。本例报道患犬为雌性犬，鸟粪石结石在完全溶解掉之前就已经被尿液冲出体外。在药物治疗和主人蓄意增加饮水量的前提下，膀胱内的细小结石就很可能因为大量排尿而排出体外（复诊时患犬主人描述证实这⼀点）。

事实上如果按照该治疗方案要想完全溶解掉膀胱内的鸟粪石结石应该需要更久的时间，因为很多结石在溶解到足够小（能够通过尿道）就已经随尿液排出了体外。如果是雄性犬采取药物溶石治疗的话应该需要延长治疗时间，而且治疗过程中要密切关注患犬的排尿情况，以防细小的结石阻塞细长的尿道而发生泌尿系统损害。同时溶石治疗也有可能在初期取得不错效果但进行⼀段时间后最终发生失败，因为结石的成分不完全是鸟粪石成分，有可能结石的核心是草酸钙或其他成分。最终患犬主人对治疗效果较为满意，最后⼀次复查正常后停止药物治疗，仅饲喂处方日粮，并特别叮嘱其在家鼓励患犬多饮水，限制零食和人用食物等摄取，控制其体重以及每1-3个月来院复查。

参考文献